第二章 心律失常
心律失常是指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任何一项异常。心律失常有多种类型，可分为快速心律失常和缓慢心律失常两大类，包括心动过缓、过速、心律不齐及异位心律等。心律失常性质的确诊大多要靠心电图，但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时的心率、节律（规则与否、漏搏感等），发作起止与持续时间，发作时有无低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐、心绞痛或心力衰竭等表现，以及既往发作的诱因、频率和治疗经过，有助于判断心律失常的性质。
发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否，结合颈静脉搏动所反映的心房活动情况，有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。发作间歇期体检应着重于有无高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图、超声心动图、心电图运动负荷试验、放射性核素显影、心血管造影等无创和有创性检查有助于确诊或排除器质性心脏病。
心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动，大多预后良好；但QT延长综合征患者发生室性过早搏动，易演变为多形性室性心动过速或心室颤动，预后不佳；预激综合征患者发生心房扑动或心房颤动且心室率很快时，除易引起严重血流动力改变外，还有演变为心室颤动的可能，但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作，因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等，可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命。房室结内阻滞与双束支（三分支）阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别，前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常，如本身不引起明显血流动力障碍，又不易演变为严重心律失常的，预后一般尚好，但如基础心脏病严重，尤其是伴心功能不全或急性心肌缺血者，预后一般较差。
心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”、“眩晕”、“昏厥”、“虚劳”等范畴。
（病因病机）本病的病因很多，其病位在心，但与其他脏腑密切相关。其常见病因病机概述如下。
1.感受外邪风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，邪阻心脉，阻塞经隧，心血营行受阻；或风寒、湿、热等外邪，由血脉内侵于心，耗伤心气或心阴，亦可引起本病。温病、疫证日久，邪毒灼伤营阴，心肾失养，或邪毒传心扰神，亦可引起“心中憺憺大动”等悸、忡之症。如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病，往往伴见心律失常。
2.七情刺激平素心虚胆怯之人，如骤遇惊恐，或情怀不适，悲哀过极，忧思不解等致七情扰动，忤犯心神，不能自主而心悸。或长期忧思惊恐，精神情绪过度紧张，心气虚怯，阴血暗耗，不能养心；或心气郁结，生痰动火，痰火扰心，心神失宁而发为本病。或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，亦可动撼心神而发惊悸。若郁热内蕴，复加恚怒，变生肝火，肝火扰心；或痰火扰动心神，心神失宁，也易导致本病。
3.饮食劳逸不当劳倦太过伤脾，或久坐久卧伤气，引起生化之源不足，而致心血虚少，心失所养，神不潜藏，引起心悸；或饮食不节、嗜食膏粱厚味，均可生痰蕴热化火；或伤脾而滋生痰浊、痰火扰心而致本病。
4.体质虚弱素体不强，久病或劳欲过度，或各种失血，造成气血阴阳的亏虚，以致心失所养，发为本病。
5.久病体虚热病伤阴，或房事过度，均可导致肾阴亏损，心火妄动，扰乱心神，形成本病。
6.药物过量药物过量，可以损害心气，甚则损伤心体，引起心悸。如近代使用锑剂、洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等药过量或失当，均能引起“脉结代、心动悸”一类证候。
上述病因均可直接或间接损伤于心，全身之气血、阴阳亏虚，或全身之血脉痹阻，心失濡养而发生心悸、怔忡、脉律失常。
（诊断要点）
一、快速性心律失常
1.窦性心动过速
（1）症状：可无症状或有心悸、乏力、易激动等。
（2）体征：心率在100～150/分范围内，可有心尖部搏动和颈部血管搏动增强，心音响亮，或可在心尖部听到收缩期杂音。
（3）辅助检查：心电图P波为窦性，P-R间期大于0.12秒，P-P间距短于0.6秒，心率一般在100～150/分，P波可能与前面的T波重叠。
2.过早搏动
（1）症状：偶发者可无症状或自觉心跳不规则，心跳停歇感或增强感。频发者有心悸、胸闷、乏力、甚则有心绞痛发作。
（2）体征：可听到提前发生的期前收缩和其后较长时间的间歇。早搏的第一心音常增强，第二心音减弱或消失。
（3）辅助检查
①房性期前收缩：有提早出现的P波，形态与窦性心律不同。常重叠于T波上，P-R间期＞0.12秒，提早出现的QRS波群形态大多与窦性心律者相同。期前收缩后代偿间歇不完全。
②结性期前收缩：QRS波群形态与窦性者相同，逆行P波可出现于QRS之前，P-R间期＜0.12秒，或出现于QRS之后，RP间期＜0.12秒，或埋藏于QRS之中，期前收缩后多有完全性代偿间歇。
③室性期前收缩：有过早出现的QRS波群，形态异常，时限大于0.12秒，T波与QRS波主波方向相反，ST段随T波方向移位，其前无相关的P波。期前收缩之后多有完全性代偿性间歇。
3.阵发性室上性心动过速
（1）症状：发作时，有心悸、头晕、心前区不适、乏力，发作时间长而严重的病例可出现心绞痛、呼吸困难、血压下降。
（2）体征：室上性心动过速发作的心率为每分钟150~220次，心律绝对规则，不因呼吸和运动而变化，第一心音强度不变。心脏原有杂音减弱或消失。
（3）辅助检查：有连续3次以上房性或结区性期前收缩，频率多在150～250/分，节律规则。P波形态与窦律不同，QRS波形态一般正常。P波也可与T波重叠，或在QRS波后见逆行P波。
4.阵发性室性心动过速
（1）症状：发作时，患者突然头晕、血压下降、心绞痛发作，甚至昏厥、休克、猝死。
（2）体征：阵发性室性心动过速心率为每分钟150~200次，心律略不规则，心尖部第一心音强弱不等，并可有心音分裂。
（3）辅助检查：有3次以上连续室性期前收缩，QRS波群增宽超过0.12秒，心室率150～250/分，节律可略不规则，P波与QRS波群无固定关系。
5.房扑与房颤
（1）症状：发作时，患者可心悸、胸闷，严重者可出现昏厥、心绞痛或心衰。持久房颤者，心房内常有血栓形成，血栓脱落，即可造成栓塞。
（2）体征：心房扑动时心率快而规则，如压迫一侧颈动脉窦或眼球，能使心率暂时减慢，压迫解除后，恢复原来心率。伴有不规则房室传导时，心跳不规则。心房颤动心律绝对不规则，心率为每分钟100～160次，心音强弱不一，脉搏短绌。
（3）辅助检查：①心房扑动时P波消失，代之以规则形状一致的房扑波（F）波，频率为250～350/分。QRS波群形状大致与窦性相同，房室传导比例多为2∶1~4∶1，也可为1∶1。②心房颤动时P波消失，代之以大小、形态、节律完全不等的房颤波（f）波，频率为350～600/分，心室律绝对不规则，QRS波群大致与窦性相同。
6.室扑与室颤
（1）症状：一旦发生，随即出现意识丧失、抽搐，继之呼吸停止。
（2）体征：心室扑动时，心室有快而微弱，无效的收缩；心室颤动时，心室内部分心肌纤维发生快而不规则的乱颤，听不到心音，测不到血压，摸不到脉搏，诊断全靠心电图检查。
（3）辅助检查：①心室扑动时，为规则而连续的正弦波，频率为150～250/分，QRST波相互融合而无法区分。②心室颤动时，QRST波群完全消失，代之以频率为每分钟350～500次的大小不等、形状不同、极不均匀的颤动波形。室颤开始时，其波幅常较大，以后逐渐变小，频率变慢，终于变为等电位线。
二、缓慢性心律失常
1.窦性心动过缓
（1）症状：心率不低于50/分，一般不引起症状，如心率低于45/分，常引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍等症状。
（2）体征：心率缓慢，低于每分钟60次，但通常不低于每分钟50次。
（3）辅助检查：窦性P波，P-R间期0.12～0.20秒，P-P间距＞1.0秒，TP段常显著延长。
2.病态窦房结综合征
（1）症状：轻者可出现头昏、乏力、失眠、记忆力减退、反应迟钝等，重者可反复晕厥或心脏停搏。
（2）体征：不同病人可有不同的表现，如有严重心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞，心率常在50／分以下，并可听到心律不整或长间歇。
（3）辅助检查：可见有窦房传导阻滞和（或）窦性静止，显著窦性心动过缓，期前收缩，短暂或持续期前收缩心律，期前收缩二联律，伴随的房性快速心律失常、传导阻滞等。
3.房室传导阻滞
（1）症状：一度房室传导阻滞一般无症状，二度房室传导阻滞或可有心悸或心脏停顿感，心跳缓慢时可有头昏、乏力、活动后气促，甚至晕厥。三度房室传导阻滞除上述症状外，还可出现心、脑、肾等脏器供血不足的临床表现，如心、脑、肾功能不全等。
（2）体征：一度房室传导阻滞一般无体征，脉象亦多无异常。二度房室传导阻滞可分为二型：莫氏Ⅰ型又称文氏现象，听诊时第一心音可强弱不等，在一系列规则的心脏搏动后出现一个长的间歇，在间歇前无过早搏动；莫氏Ⅱ型听诊可发现每隔一次或数次规则性心脏搏动后有一长间歇，或心率慢而规则。三度房室传导阻滞或称完全性房室传导阻滞，心率为每分钟30次左右，心尖区第一心音强弱不等，有时第一心音特别响亮称“大炮声”，收缩压偏高，舒张压偏低而脉压增大。严重时因心室率突然减慢或暂时停搏，心音、脉搏暂时消失。