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第20章 心功能不全 (3)

第一章 心功能不全 (3)

1.温阳泄肺方太子参15g,麦冬10g,制附子(先煎)10g,葶苈子20g,桑白皮10g,茯苓15g,车前子(包)15g,赤芍10g,泽兰30g,桃仁10g,枳壳10g,柴胡10g,桔梗10g,川芎10g,当归10g,牛膝10g。加减:心阳虚者,加桂枝、淫羊藿、鹿角胶;气阴两虚者,合生脉散;腹胀甚者,加白术、厚朴、枳实、大腹皮;小便不利者,加泽泻、猪苓;痰喘甚者,加瓜蒌、半夏;左侧心力衰竭者,应重用泻肺药;右侧心力衰竭者,重用活血利水药,合五苓散;全心衰者,重用益气温阳药,加黄芪、党参;舒张期心衰者,重用活血化瘀药;收缩期心衰者,以益气温阳为主,合四君子汤加黄芪。[宗武三中医杂志,2006,47(10):765]

2.肺心方人参(另煎)9g,葶苈子(布包煎)15g,紫苏子15g,白芥子15g,黄芩12g,丹参15g,川芎15g,桑白皮15g,茯苓15g,车前子(布包煎)15g,甘草9g。加减:寒饮盛加半夏、细辛;痰热重加胆南星、鱼腥草;心肾阳虚加附子、干姜;食欲不振加焦山楂、焦麦芽。 [孙书芬,等中国乡村医药,2003,10(1):11]

3.强心泻肺方万年青根30~50g,葶苈子15~30g,川椒目15~30g,桑白皮30g,丹参30g,车前草30g,灵芝30g,淫羊藿15g。主治:难治性心衰。加减:心阴虚者,加麦冬15g,五味子9g;心肾阳虚者,加熟附片6~9g,鹿角片9~12g;脾虚水湿型基本方加白术15g,茯苓20~30g;阴阳两虚者,加麦冬12g,五味子9g,熟附片9g;腹部水肿,加大腹皮15~30g,腹胀大便不畅,加枳实9~12g,厚朴9g;纳差加鸡内金12g,谷芽、麦芽各15~30g。[金长娟上海中医药杂志,2002,36(2):11]

4.温阳益气、活血利水方附片冲剂20~40g,茯苓20g,白术10g,生姜皮10g,太子参15g,黄芪15g,桂枝15g,丹参15g,益母草12g,车前草12g,葶苈子15g,泽泻15g,五加皮15g。主治:老年难治性心衰。加减:兼有阴虚者加麦冬15g,五味子6g;兼有痰浊者加半夏10g,陈皮10g,橘络10g;兼有气滞者加香附10g,川芎10g。用法:附片冲剂为免煎颗粒剂,余药头煎加水500ml,煎煮半小时,取汁150ml,二煎加300ml,取汁150ml,两煎混合,分2次加温后兑入附片冲剂口服。每日1剂,10~14日为1个疗程。[张李红中国中医急症,2001,10(6):361]

5.升陷汤生黄芪50g,知母10g,柴胡5g,桔梗5g,升麻5g,党参20g,山茱萸30g。主治:慢性心力衰竭。[李兰波光明中医,2008,23(5):634635]

6.变制心气饮西洋参6g,桂枝6g,槟榔12g,枳实10g,紫苏子10g,吴茱萸6g,茯苓15g,桑白皮12g,半夏10g,木通10g,鳖甲30g。加减:阳虚较甚加淡附片6g;心悸、早搏频发加炙甘草15g,苦参15g。主治:慢性心功能不全。[王利霞河南中医学院学报,2003,2(18):53]

7.益心汤生黄芪20g,人参、五味子、寄生各15g,麦冬、丹参、炒枣仁各30g,葛根25g,降香10g。加减:水肿明显加大腹皮10g,五加皮6g;痰多加葶苈子30g,半夏10g;畏寒加炮附子10g。[王长洲,等陕西中医,2003,24(8):681]

8.肺心复脉汤人参10g,黄芪30g,附片10g,丹参20g,红花10g,川芎10g,葶苈子10g,泽泻15g,猪苓10g,白术10g。功效:益气温阳,活血利水。主治:肺心病心衰。加减:有热象者,去附片;气阴两虚者,加麦冬10g,五味子10g;心肾阳虚者加肉桂5g,淫羊藿10g;痰黄黏稠者,加鱼腥草20g,黄芩10g;寒饮重者加桂枝10g,干姜5g,细辛3g。[唐日东,等湖南中医药导报,2002,8(8):472]

9.自拟黄芪汤黄芪、党参、麦冬、五味子、桂枝、当归、茯苓、泽泻、丹参、白芍、大枣、炙甘草。每日1剂,水煎取汁分2次服。主治:冠心病性心衰。加减:阳虚者加熟附子、干姜;阴虚内热者,加生地黄、玄参、黄精;胸痛、胸闷明显者加桃仁、红花、川芎;失眠心烦者加酸枣仁、柏子仁、牡蛎、远志;纳差食少者加山楂、神曲;痰浊中阻者加半夏、白术;喘甚者加半夏、瓜蒌皮、葶苈子。[龚艳湖北中医杂志,2003,25(12):30]

10.葶苈子合苓桂术甘汤葶苈子15~30g,茯苓15g,桂枝10g,白术30g,甘草6g。功效:温阳益气,健脾利水,泻肺平喘。加减:四肢厥冷、懒言短语,加用熟附子15g,黄芪50g;痰湿壅盛、喘急,加用半夏12g,浙贝母10g,胆南星10g;发绀明显,加用丹参15g,红花10g。用法:水煎服,每日1剂,10天为1个疗程,Ⅱ度心衰患者需服3~5个疗程,Ⅰ度心衰需服2~3个疗程。主治:肺心病心衰。心悸、气急、咳喘、发绀、浮肿、少尿、纳呆、舌质紫暗,脉涩或结代。[吴瑞华浙江中西医结合杂志,2000,10(3):151]

11.自拟温阳化瘀利水制附子10g,白术10g,茯苓15g,泽泻15g,车前子15g,杏仁10g,桃仁10g,赤芍15g,麻黄10g,川芎15g,甘草15g。主治:肺心病阳虚水泛挟瘀型。喘促不能平卧,咯痰清稀,胸满气憋,面色晦暗,口唇指甲青紫,面浮肢肿,甚则一身浮肿,尿少,脘痞,纳差,心悸,怕冷,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉细或结代。加减:痰黄者,制附子减量为5g,加黄芩15g,鱼腥草30g,浙贝母10g;痰多色白者,加白芥子15g,紫苏子10g,莱菔子10g;动则喘甚者,加紫河车粉3g,每日2次冲服。[邰长利,等吉林中医药,2007,27(2):19]

12.温阳泻肺汤太子参15g,麦冬10g,制附子(先煎)10g,葶苈子20g,桑白皮20g,茯苓15g,车前子(包煎)15g,赤芍10g,泽兰30g,桃仁10g,枳壳10g,柴胡10g,桔梗10g,当归10g,川芎10g,牛膝15g。主治:慢性充血性心力衰竭。功效:益气温阳,泻肺利水,兼以调畅气机。加减:心阳虚者,加桂枝、淫羊藿、鹿角胶;气阴两虚者,合生脉散;腹胀甚者,加白术、厚朴、枳实、大腹皮;小便不利者,加泽泻、猪苓;痰喘甚者,加瓜蒌、半夏;左侧心力衰竭者,应重用泻肺药;右侧心力衰竭者,重用活血利水药,合五苓散;全心衰者,重用益气温阳药,加黄芪、党参;舒张期心衰者,重用活血化瘀药;收缩期心衰者,以益气温阳为主,合四君子汤加黄芪。[宗武三中医杂志,2006,47(10): 765]

13.小半夏加茯苓汤半夏18g,茯苓12g,生姜24g。主治:右心功能不全。心悸气短、端坐呼吸、浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝大、腹水、心脏杂音及胃肠瘀血所致的恶心呕吐等,舌质紫暗或舌体淡胖有齿痕,脉沉细数或无力或结代。 [谢建华南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(5):320]

14.心衰饮黄芪30g,嫩桂枝15g,人参、制附子各10g,茯苓、泽泻、生龙骨、生牡蛎、红花、丹参、麦冬各15g,甘草6g。心慌胸闷明显者,加重龙骨、牡蛎用量,并加枳壳、薤白以宽胸理气;咳嗽、气喘、发热恶寒者,酌加麻黄、细辛以宣肺化饮;水肿严重加车前子、猪苓,去麦冬以利水消肿。若患者病情危重,四肢厥冷,面色苍白,大汗不止,可加重附子、人参、龙骨、牡蛎用量。附子最多可用至60g,人参20~30g,二药另炖兑入,以敛汗固脱回阳,并可加五味子以敛汗生津。[张春盈陕西中医,1996,17(9):369]

15.益肺宁心汤党参30g,金银花15g,丹参30g,葶苈子15g,白术15g,茯苓15g,泽泻12g,黄芩12g,赤芍12g,黄芪30g,麦冬12g,五味子12g,酸枣仁10g,麻黄15g,制附片12g,甘草6g。主治:肺心病心衰。加减:咳嗽而内热甚,加蒲公英、连翘、桑白皮;胸闷加瓜蒌;痰多加川贝母、法半夏;心悸加柏子仁;肿甚加益母草、泽兰、车前子;便秘加大黄。[杨国栋,等中国中医急症,2004,13(9):577]

(临证体会)

1.喘促的处理心衰的喘促可分为实喘和虚喘。实喘常表现为外邪壅实,如肺心病合并肺部感染,长期肺瘀血合并感染等可按痰热壅肺处理。虚喘主要为肺气虚及肾气虚两种,两者之共同点为喘促日久,动则喘息更甚。肺气虚喘多为气阴两伤所致,常伴语声低微,自汗恶风,易感冒,或口干面红,治以益肺定喘,代表方为生脉散合参蛤散。肾虚气喘为肾阳不足,气不归元,肾不纳气,以呼多吸少为特点,常伴腰膝酸软、面青肢冷等肾阳不足证,治宜补肾纳气。代表方为人参胡桃汤。如水不化气凌心射肺,则气喘兼心悸,尿少浮肿,腰酸肢冷畏寒,舌淡胖,苔白腻,治宜温阳化水,方用真武汤。

2.水肿的处理心脏病的水肿可包括风寒袭肺、风热犯肺、脾虚湿困水肿及肾阳虚水肿等。风寒袭肺宜用麻黄汤;风热犯肺则用麻黄连翘赤小豆汤;脾虚湿困水肿常用实脾饮;肾阳虚水肿常用济生肾气丸。心衰后期水肿,由于正气虚衰,脾胃虚弱,不能化生水谷精微,致精血生化乏源。此时宜适当使用健脾和胃、补血填精之品,如香砂六君子汤、当归补血汤等。

赵锡武治水三法颇值临床借鉴。赵老认为本病证属心肾阳虚,水气上逆,凌心犯肺。肺满、喘促、心悸诸证较为常见。其心悸之治非补益气血、养心复脉之所能,当取强心扶阳、宣痹利水之真武汤为主,辅助“开鬼门”“洁净府”、“去宛陈”“治水三法”方能奏效。开鬼门乃宣肺解表之法,作用部位在肺,常用真武汤为底,配用越婢汤;肺热者配麻杏石甘汤。洁净府意在行水利尿,作用部位在肾,以五苓散加车前子15g,沉香9g,肉桂9g,或予消水圣愈汤变通。去宛陈法作用于脉,旨在散瘀通络,活血化瘀,须在真武汤强心扶阳的基础上择用桃红四物汤去生地黄加藕节、苏木等。

3.重视活血法在心功能不全中的应用活血法在心功能不全患者,尤其是冠心病心功能不全患者中应用较广,邵念方教授有活血通冠九法:活血益气法、活血理气法、活血温经法、活血滋阴法、活血养血法、活血化痰法、活血振阳法、活血清热法、活血逐饮法,在临床中取得良好效果。这与现代医学中强调使用抗凝、抗血小板治疗是密切相关的。