第六章 结核性胸膜炎 (1)
结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌引起的胸膜炎症性疾病，是常见的一型结核病，依照临床经过和病理表现可分为：结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎和结核性脓胸三类；干性胸膜炎和渗出性胸膜炎是一个疾病的两个阶段，前者病程短暂，临床症状不鲜明，而后者的临床表现和病理过程较鲜明，因而前者常为后者所掩盖，故统称为结核性胸膜炎。临床上主要表现为咳嗽、气促、低热、盗汗、消瘦等全身症状。本病可依据临床表现、胸部X线检查、痰结核菌检查、结核菌素试验、胸腔积液检查等方法确诊。
近年来因结核病疫情比较严重，且城市流动人口的增加，本病的发病有明显的上升趋势。国内内科住院患者中结核性胸膜炎占3.5％；在新发肺结核中伴有结核性胸膜炎占4.7％~17.6％；全国第三次流行病学调查表明，结核性胸膜炎占结核病总数的2.5％。本病若不治疗1/4可继发肺结核；若治疗不彻底，部分5个月~5年内可发生肺结核；若病人能被及时发现，1个月内治疗，90.3％可临床治愈。若发现4个月后治疗，56.3％可治愈。本病可累及所有年龄的人，但以青壮年居多，老年人发病有增长，男性多于女性。
结核性胸膜炎属于中医“悬饮”、“咳嗽”、“胁痛”等范畴。
（病因病机）其病因病机归纳起来，有如下几个方面。
1.外感时邪因气候湿冷，或冒雨涉水，坐卧湿地，寒湿之邪侵袭肌表，困遏卫阳，致使肺虚卫弱，复以外感时邪，肺不能宣布水津，脾无以运化水湿，水津停滞，积而成饮。
2.饮食不当凡暴饮过量，恣饮冷水，进食生冷；或炎夏受热以及饮酒后，因热伤冷，冷热交结，中阳被遏，脾失健运，湿从内生，水液停积而为悬饮。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇说：“夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”
3.劳欲所伤劳倦、纵欲太过，或久病体虚，伤及脾肾之阳，水液失于输化，亦可停而成饮。若体虚气弱，或劳倦太过之人，一旦伤于水湿，更易停蓄为病。如《儒门事亲·饮当去水温补转剧论》认为“人因劳役远来，乘困饮水，脾胃力衰”，亦为饮停之因素。
本病多因先天禀赋不足，后天失调，病后失养，营养不良，情志内伤，过度劳累，使中气内虚的基础上，感染痨虫，侵及胸膜形成的病变。痨虫灼伤阴液致气血瘀滞，络脉不和为病，初期急发者多责之于肝肺、痰饮，病性属实；而病久必邪恋正损，可见瘀滞胸胁，阴虚火旺等虚实夹杂或正虚之证。邪毒入里，灼津成痰，痰热胶结，内阻气道，肺络受灼，可见咳引胸胁疼痛，咯黄痰；外感邪毒，病在少阳，半表半里，正邪抗争，寒热起伏，身热不扬，咳引胸胁疼痛。肝为刚脏，主升主动，肝气上升太过，则可出现气火上逆犯肺，则可出现咳逆上气之象，且可因情绪而病情波动；病后失治，病久入络，内有瘀血，痰瘀交结，痹阻胸胁脉络，可见胸胁刺痛有定处，入夜尤甚，舌暗有斑点者，则为瘀滞胸胁；病至后期，阴液大损，见干咳少痰，口渴欲饮，潮热，盗汗等，为阴虚火旺之证。本病病位在少阳胸膜，脏腑可涉及肺、脾、肾。
（诊断要点）
1.症状①起病较急，或先有数周午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退、月经失调、全身不适等结核毒性症状。②胸痛：起病时有胸痛，胸液增多后胸痛消失。③咳嗽：多为刺激性干咳。④呼吸困难：根据胸腔积液量多少而表现为胸闷或呼吸困难。
2.体征患者胸廓饱满，呼吸活动减弱，叩诊浊音，语颤及呼吸音减弱或消失。中量积液时，在浊音界的上缘有时可闻及支气管呼吸音。气管和心脏向健侧移位。
3.辅助检查①X线检查：患侧可见均匀阴影，其上缘呈下凹弧形，患侧肺野透光度减低，纵隔移向健侧。②血常规检查：白细胞计数正常或早期略增高，但很少超过12×109/L，血沉增快。③同时有肺结核者，痰结核菌检查可阳性。④胸腔积液为渗出液、透明，草黄色或初期微带血性，比重大于1.018。李凡他试验阳性，蛋白定量大于30g/L，镜检白细胞数每升含几百至几千，大多为淋巴细胞或初期为中性粒细胞，以后淋巴细胞逐渐增多，胸腔积液结核菌检查阳性。⑤结核菌素试验呈阳性反应，如1∶2 000为阴性，结核可能性小。
（辨证施治）
1.邪郁少阳证
主症：寒热往来，身热起伏，汗少或热出不解，干咳，气急胸胁刺痛，咳嗽，或呼吸转侧加重，口苦咽干，舌苔薄白或薄黄，脉弦数。
治法：和解疏利。
方药：柴枳半夏汤加减。柴胡10g，黄芩10g，法半夏15g，瓜蒌皮15g，郁金8g，百部10g，桔梗5g，赤芍15g，炙甘草5g，青蒿15g，青天葵10g。
加减：气急甚者加桑白皮15g，葶苈子15g；热出不解可加佩兰15，蔻仁10g；胁痛明显者加用玄胡索。
2.饮留胸胁证
主症：胸胁胀满疼痛，以胁下为主，呼吸、咳唾、转侧时明显，恶寒、发热、咳嗽、胸闷、气紧，不能平卧，舌苔白腻，脉沉弦。
治法：宣肺蠲饮。
方药：蠲饮汤加减。葶苈子15g，茯苓皮15，桑白皮10g，黄芩10g，泽泻15g，陈皮5g，法半夏10g，郁金10g，炙麻黄5g，石韦15g，苇茎10g。
加减：胁痛明显者加郁金15g，玄胡索15g；胸闷甚者加瓜蒌皮15g，款冬花10g。
3.痰热内蕴证
主症：发热，头痛，有汗，气促，咳嗽，痰色黄稠难排，胸闷胸痛，口干口苦，舌苔黄腻，脉滑数。
治法：清热化痰。
方药：清金化痰汤加减。瓜蒌皮15g，黄芩10g， 浙贝母15g，知母10g，橘红5g，桔梗5g，桑白皮15g，栀子10g，麦冬15g，葶苈子10g。
加减：头痛明显，加蔓荆子15g，藁本10g；痰黏难咯者，加海浮石10克，蒲公英20g，天竺黄10g。
4.肝火犯肺证
主症：胸肋胀痛，与情绪有关。喜叹气，咳嗽，痰黄或干咳无痰，口干口苦，舌苔黄。脉弦。
治法：清肝泻肺。
方药：黛蛤散合泻白散加减。青黛15g，海蛤壳10g，地骨皮30g，桑白皮30g，炙甘草3g，知母15g，黄芩10g，川楝子6g。
加减：胸痛甚者，加郁金15g，丝瓜络15g，牡丹皮10g；痰黏难咯者，加海浮石10g， 川贝母10g；咳嗽阵作者，加桔梗10g，杏仁10g，枇杷叶10g；火邪伤津，咽燥口干者，加沙参10g，麦冬10g，天花粉20g。
5.痰瘀互结证
主症： 胸胁疼痛，胸闷不舒，呼吸欠顺畅，胁部刺痛，固定不移，咳嗽，咯痰，甚至胸廓畸形、下陷；舌暗，苔腻，边有瘀斑，脉弦涩。
治法：化瘀宽胸，通络止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁12g，红花9g，当归15g，生地黄9g，川芎6g，赤芍12g，川牛膝9g，桔梗6g，柴胡8g，枳壳6g，甘草3g，瓜蒌15g，贝母15g。
加减：胁痛甚者，加广郁金10g，降香10g；胸闷、苔腻者，加半夏10g，陈皮12g。
6.阴虚内热证
主症：干咳，无痰，痰少不爽，口干咽燥，午后潮热、盗汗，五心烦热、胸胁闷痛，形体消瘦，舌尖红，苔少，或舌红少津，脉细数。
治法：滋阴降火。
方药：沙参麦冬汤加减。沙参15g，麦冬10g，桑叶15g，玉竹10g，扁豆15g，甘草5g，天花粉15g，地骨皮15g，玄参15g。
加减：咳痰者，加川贝母10g，甜杏仁10g；盗汗甚者，加乌梅6g，瘪桃干10g；痰中带血者，加牡丹皮10g，藕节15g；心烦失眠者，加酸枣仁12g，远志10g。
（单方验方治疗）
1.橘络6g，白芍10g，水煎代茶饮。适用于各型。
2.生地黄30g，沙参、麦冬、桑白皮、鳖甲各20g，石斛、葶苈子、地骨皮、青蒿、秦艽各15g，水煎服，每日1剂。适用于阴虚内热证。
3.郁金30g，当归、柴胡、黄芩、滑石各15g，瓜蒌25g，桔梗、穿山甲、金银花、牛膝各20g，桃仁、杏仁、葶苈子各15g，甘草5g。适用于瘀滞阻肺之证。
4.夏枯草500g，加水2 000ml，煎煮浓缩至1 000～1 200ml，每次口服30～50ml，日服3次。适用于肝火犯肺型。
5.炮山甲45g，蜈蚣2条，僵蚕15g，火硝1g，守宫2g，全蝎2g，白附子45g，共研细末，装胶囊，每次3~4粒，每日3次。儿童及体弱者酌减，孕妇忌服。
6.将壁虎放在瓦上焙干研粉，装胶囊，每次3～4粒（小儿1~2粒），每日3次，3个月为1个疗程。
7.丹参、夏枯草、牡蛎各30g，三棱、莪术各15g。适用于痰瘀互结型。
8.当归、赤芍各15g，川芎、红花、五灵脂、玄胡、牡丹皮各10g，桃仁10~15g，香附12g，枳壳6～10g，甘草6g。
9.制香附、旋覆花、当归、赤芍、玄胡、丝瓜络各10g，丹参、郁金、天仙藤、泽泻各15g，甘草5g。适用于瘀滞胸胁。
10.苍耳草25g水煎服，或制成10%浸膏溶液，每次10ml，每日3次。
（中成药治疗）
1.百合固金丸每次1丸，每日3次。
2.河车大造丸每次1丸，每日2次。
3.肺结核丸每次9g，每日3次。以上适用于胁痛见阴虚火旺证者。
4.抗痨丸每次1丸，每日3次。
5.元胡止痛片每次4～6片，每日3次。
6.复方延胡止痛片每次2～4片，每日3次。
7.和络舒肝胶囊每次5粒，每日3次，饭后温开水送服或遵医嘱，适用于胁痛之血瘀气滞作痛者。
8.复方蛇胆川贝末每次1～2瓶，每日3次。适用于痰热郁肺型。
（外用药治疗）
1.当归、川芎、白芷、陈皮、苍术、厚朴、半夏、麻黄、枳壳各3g，吴茱萸1.5g，羌活、独活、牛膝各2g，甘草1g，混合共碾细末，贮瓶密封备用，用时将药末入膏中，搅匀，分摊于纸上或布上，每帖重20～30g，贴于脐上，每2～3日更换1次。
2.穿山甲100g，乳香、没药醇浸液70ml，鸡血藤挥发油0.5ml，冰片2.5g。将穿山甲研为细末，喷入乳香、没药醇浸液70ml，烘干研为细末，再加入鸡血藤挥发油、冰片调和均匀，贮瓶密封备用。用时取药粉0.2g，以陈醋调和成膏状，敷于脐内，盖以软纸片、棉球，外用胶布贴，每3日换药1次，4次为1个疗程。以上适用于胁痛之瘀滞胸胁者。
3.连翘、龙胆草、栀子各等量，共碾成细末，以水调成膏状，涂于脐孔内，外用清阳膏封固，每2日换药1次。适用于肝火犯肺证。
（针刺治疗）
1.痰多不易咯出者，针刺足三里、丰隆、天突。喘咳甚者针刺肺俞、定喘、天突、膻中。
2.平时宜常艾灸大椎、肺俞、肾俞、命门、足三里、三阴交等穴。
3.耳针。选平喘、肺、下屏尖、神门、脑、下脚端等穴位，每次取2～3穴，强刺激，留针20~30分钟，每日或隔日1次。适用于各类型肺胀。
4.穴位割治。取手掌割治部位，膻中、定喘。常规皮肤消毒，用消毒手术刀刀尖做两条任一方向的长3～4cm的切口，以划破皮肤出血为度，不要伤及软骨，出血4～5滴。切口上涂上碘酒，以防感染，并用消毒纱布覆盖。适用于肺胀咳喘痰多者。
5.电热针。主穴取定喘、肺俞、风门。喘促，配天突、孔最；痰多，配足三里、丰隆；气短，配关元、膻中、气海；咳嗽，配尺泽、太渊。主穴交替选用，采用1.5～2寸热针，接热针仪，温度指示40～70℃。配穴采用一般毫针，用提插捻转平补平泻法，留针20分钟。隔日1次，6次为1个疗程。适用于肺肾气虚之肺胀。
6.穴位注射治疗。选穴：支沟、肺俞、膏肓、脾俞，均为双侧取穴；用链霉素0.125g注入选定穴位，深0.5～0.7cm，每穴0.3ml左右，双侧交替注射。
（按摩）