第六章 结核性胸膜炎 (2)
1.患者坐位，以指推、拿、点、按法施于定喘、肺俞、中府、大椎、太渊、尺泽等穴，各1～2分钟。
2.从背部大椎以下至至阳，及其两旁足太阳经循行部位施推法10分钟。
3.在前胸锁骨下至第10肋施以横擦法，在上肢手太阴经施以擦法。
适用于各类型胸膜炎引起的胁痛。
（名医临证经验）
1.施今墨五子悬饮汤治疗胸膜炎胸腔积液。
方药组成：冬瓜子（打碎）30g，甜瓜子（打碎）30g，冬葵子30g，车前子（包煎）30g，桔梗9g，枳壳9g，杏仁9g，桃仁15g，薤白10g，旋覆花（包煎）10g，柴胡3g。
功效：行气利水。
主治：咳嗽，气促，胸闷，纳呆，舌淡，苔腻，脉细弱。
方解：冬瓜子、甜瓜子、冬葵子清肺化痰利湿；葶苈子、车前子泻肺化痰利水；桔梗宣肺升提利水；枳壳理气宽胸；杏仁宣肺行气；薤白通阳活血，止痛行气；旋覆花温宣降气，利胸胁水饮。
2.焦树德源堤归壑汤治疗结核性胸膜炎胸腔积液。
方药组成：全瓜蒌30g，川椒目6～9g，杏仁9g，枳壳9g，广橘红9g，茯苓15～25g，冬瓜皮30g，淡猪苓15g，车前子（布包）9～15g，泽泻12g，桂枝5g。
功效：逐饮泻浊，宣通理气。
主治：胸闷气促，动则加重，咳嗽，纳呆，舌淡苔白，脉沉弦。
方解：《金匮要略》痰饮篇中有“水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”的记载；《诸病源候论》中也有“痰饮者，由气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胸府，结而成痰”的说法。一般来说，痰饮源于肾，动于脾，贮于肺，治疗痰饮要从肺、脾、肾入手。治肺是“导水必自高源”，治脾是“筑以防堤”，治肾是“使水归其壑”。所以要顺气、化湿、利水。对于水饮结积久者，还要兼用消饮破痰之剂攻之。前人有“治饮之法，顺气为先，分导次之。气顺则津液流通，痰饮运下，自小便而出”的经验。又有“及其结而成坚癖，则兼以消痰破饮之剂以攻之”的主张。《金匮要略》中虽有治悬饮的“十枣汤”，但因其药有毒性，攻力猛峻，不适于常服及体弱者。为此焦老结合其多年临床经验，参考《医醇义》椒目瓜蒌汤方，加重其用量增减其药味，组成源堤归壑汤。方中用川椒目、瓜蒌、葶苈子、桑白皮，逐水消饮；以杏仁、枳壳、橘红，顺气、降逆、化痰；茯苓、冬瓜皮，利湿健脾；又以泽泻、猪苓、车前子，导水下行自小便而出。《金匮要略》中指出，治疗痰饮“当以温药和之”，故又加桂枝助阳化气以导利水饮从膀胱气化而出。
3.李学铭抗渗胸汤治疗结核性渗出性胸膜炎。
方药组成：藤梨根60g，盐肤木30g，天葵子15g，浙贝母12g，桃仁10g，旋覆花12g，丝瓜络12g，生姜3片，大枣10枚。
功效：清热散结，活血通络，行气化痰。
主治：胸胁疼痛，胸闷不舒，咳嗽气促，咯黄痰或黄白痰，胸胁部胀满，舌暗，苔腻，边有瘀斑，脉弦涩。
方解：藤梨根清热解毒，祛风化痰，利尿；盐肤木清热凉血，化痰止咳；天葵子清热解毒，消肿散结，三药合用具有消炎症、减少胸膜渗出之功能；浙贝母清热化痰，开郁散结；桃仁活血祛瘀；旋覆花降气化痰利水；丝瓜络通络活血，四药合用，共奏化痰、祛瘀、舒络之功。
4.张景青消饮汤治疗难治性结核性胸膜炎。
方药组成：黄芪30g，半夏曲15g，冬瓜子30g，茯苓20g，白术15g，甘草6g，葶苈子20g，大枣10枚，青橘叶15g，赤芍20g，桂枝10g，白芥子15g，干姜5g。
功效：温脾益肺，利水消饮。
主治：咳嗽，咯白痰，气紧，动则加重，乏力，纳呆，舌淡，苔白微腻，脉沉。
方解：黄芪、白术补益脾肺；冬瓜子、茯苓、半夏曲渗湿利水；葶苈子泻肺利水；赤芍、青橘叶理气血，活血化瘀；干姜、桂枝温阳利湿；大枣、甘草缓和药性，调和诸药。
（临床精选）
1.芥葶二丑汤白芥子10g，葶苈子10g，牵牛子6g，丝瓜络10g，白术10g，茯苓10g，橘红10g，半夏10g，冬瓜仁15g，冬瓜皮10g，甘草6g，三棱10g，莪术10g 。主治：结核性胸膜炎。［高翔中国中医基础医学杂志，2008，14（2）：159］
2.理气活血汤太子参20~30g，陈皮、枳壳、香附、川楝子、川芎、红花、桔梗各10g，当归、赤芍、桃仁各15g，甘草6g。主治：结核性胸膜粘连增厚。［郭建国，等临床军医杂志，2005，12（33）：6］
3.渗饮汤白术20g， 白芍20g， 桑白皮15g， 地骨皮15g，黄芩15g，柴胡10g，杏仁15g，瓜蒌15g，桔梗15g，薏苡仁20g，延胡索15g，泽兰15g，半夏15g，枳壳15g，茯苓15g。主治：结核性渗出性胸膜炎。［郑青松等中国自然医学杂志，2005，7（1）：77］
4.悬饮汤葶苈子15g，全瓜蒌15g，薤白12g，白芥子9g，杏仁10g，猪苓10g，茯苓10g，白术12g，泽泻12g，赤小豆20g，车前子20g，百部10g，红花10g，桃仁10g。如气虚多汗加炙黄芪30g，纳差加鸡内金10g。主治：结核性胸膜炎胸腔积液。［刘和平，等中西医结合实用临床急救，1998，5（1）：24］
5.自拟方葶苈子、桑白皮、陈皮、柴胡各15g、茯苓30g、大枣10枚，并随证加减。主治：结核性渗出性胸膜炎。如症见午后发热、颧红、盗汗、手足心热、咳嗽气促、胸闷、心烦少寐，舌红、少苔、脉细数，需养阴清热，加用生地黄30g，沙参、麦冬各20g，地骨皮、青蒿、秦艽各15g。如症见恶寒发热，干咳、痰少黏稠、胸胁疼痛，口干而苦、尿赤黄、大便干燥，舌红，苔薄黄或白，脉弦滑，需清热化痰，和解少阳，加用瓜蒌、贝母各20g，桔梗、黄芩各15g。如症见胸肋作痛、咳吐尤甚，肋间饱满、气短息促，甚则被动侧卧位、舌苔薄白，脉沉弦，需泻肺逐水，加用甘遂1g，大戟25g，牵牛子15g。［胡登科，等长江大学学报医学报，2007，4（2）：163］
6.防厚汤丹参15g，川芎12g，红花10g，水蛭粉（冲服）0.5g，麻黄10g，桂枝9g，细辛5g，生姜3片，葶苈子12g，桔梗9g，青皮10g，甘草3g。主治：结核性胸膜炎胸膜增厚。每日1剂。［胡昌乐，等辽宁中医杂志，1998，25（11）：522］
7.消饮汤瓜蒌19g，椒目5g，法半夏10g，陈皮5g，赤茯苓10g，旋覆花10g，猪苓10g，葶苈子10g，柴胡10g，黄芩9g，桑白皮10g，白蒺藜10g，紫苏子10g，鱼腥草15g。主治：结核性渗出性胸膜炎。邪郁少阳证为主者去赤茯苓、葶苈子、紫苏子。热甚咳剧痰多加知母10g，浙贝母10g，重用鱼腥草至25g；肺络不畅去鱼腥草、旋覆花、桑白皮，加桔梗8g，银柴胡10g，地骨皮10g；胸胁痛明显者加枳壳10g，郁金10g；呼吸急促加杏仁10g；小便不利加车前仁10g；便秘加麻子仁10g；痰多加川贝母10g。［曾松吟，等湖南中医杂志，1998，14（3）：52］
8.遂戟椒葶粉制甘遂、京大戟、川椒目、炙葶苈子各等份，研细末，每日1次，每次1g，于清晨空腹用大枣60g煎汤调服，下利后用米汤调养。主治：结核性渗出性胸膜炎。［王福仁，等中国中医药科技，1997，4（4）：248］
9.自拟方葶苈子30g，大枣10枚，百部、鱼腥草、半边莲、瓜蒌皮各20g，杏仁、桑白皮、枇杷叶各10g，牛膝6g，甘遂5g。主治：结核性渗出性胸膜炎。加减：寒饮停肺型加麻黄10g，前胡20g；饮停胸胁型加大戟3g。［汪建国湖北中医杂志，2005，27（11）：35］
10.葶苈大枣泻肺汤加味葶苈子20g，大枣5枚，百部10g，柴胡10g，莪术25g，赤芍20g，丹参20g，白芍10g，白术20g，猪苓20g，茯苓20g，生甘草5g。阴虚火旺者加黄芩15g；痰热盛者加全瓜蒌15g，川贝母15g；气虚者加黄芪30g，阳气虚甚者加桂枝10g。［陈炳忠，等四川中医，2004，22（10）：34］
11.贝母瓜蒌散加减瓜蒌仁12g，杏仁10g，川贝母10g，百部10g，白芍10g，云苓15g，功劳叶15g，法半夏10g，紫菀10g，冬花10g，桔梗10g，桑白皮10g，泽泻10g，猪苓10g。主治：结核性渗出性胸膜炎。兼有咯血者，加白及10g，仙鹤草15g；兼有胸痛者，加郁叠10g、延胡索10g；兼有潮热颧红者，加银柴胡10g，青蒿10g；兼有烦躁失眠者，加栀子10g，夜交藤10g。［李建江西中医药，2001，32（6）：66］
12.自拟方葶苈子、桑白皮、白芥子、柴胡、云苓、枳壳、瓜蒌各15g，半夏12g，冬瓜皮、陈皮各10g。主治：结核性胸膜炎。加减：纳差、乏力，加桂枝、白术；痰多、胸闷，加薤白、杏仁；汗多，面色白，气短，加太子参、黄芪、五味子。［李忠琳新疆中医药，2004，12（1）：26］
13.加味桃参汤桃仁15g，苦参20g，黄芪30g，薏苡仁30g，海浮石15g，百部10g，九香虫6g，大腹皮15g，泽兰叶20g，葶苈子20g。主治：包裹性结核性胸膜炎。加减：气虚者，加白术30g，重用黄芪至60g；脾阳虚者，加桂枝、干姜脾肾阳虚者加附子、桂枝、淫羊藿、补骨脂；阴虚者加百合、地骨皮；胸闷、胸痛加枳壳、瓜蒌。［陈仲桂陕西中医，1997，14（6）：22］
（临证体会）
1.辨证准确，施治有度结核性胸膜炎是在中气内虚的基础上，感染痨虫后形成的虚实夹杂证，正虚、中阳气虚是发病的关键。发病后其病位在胸膜，脏腑可涉及肺、脾、肾。初期正虚邪盛，中期饮盛脏虚，后期正虚邪恋。辨证时主要抓住正邪虚实，病程分期。以杀虫贯彻始终，抽水宜早，扶正宜晚，治标为先，治本在后。不急于求成而伤后天之本，亦不宜缓而延误时机。早期给药，联合有度，合理用药，完成全程。
2.杀虫为第一要务，但更要加强扶正固本本病主要以痨虫侵袭肺脏或胸膜引起，故本病治疗以杀虫为第一要务，临床上可结合现代药理，在辨证基础上选用对结核杆菌有杀菌或抑菌作用的中药。但病情最后的恢复仍有赖于机体的抗病力，一些扶正固本的中药不一定有强大的杀虫作用，但能增加机体的体质，同样可达到扶正祛邪的治疗目的。对结核杆菌有杀菌或抑菌的中药有百部、白果、大蒜、雄黄、黄连、黄芩、丹参、侧柏叶、鱼腥草、平地木、穿心莲等。要在辨证的基础上选择某些药物。火热偏盛用黄芩、黄连；阴虚有瘀用百部、丹参；痰热偏盛选鱼腥草、大蒜、穿心莲等。人参、党参、黄芪、当归、熟地黄、玄参、阿胶、蛤蚧、枸杞子、山茱萸、紫河车、鹿角胶、龟甲有补血理气滋补之功，可起到扶正固本，增强机体抵抗力的作用，应十分重视，在辨证的基础上选择使用。
3.全程勿忘护阴本病是由胸膜感染结核杆菌或对结核毒素产生过敏所致，即中医所说痨虫感染，可归入痨瘵范畴。早期多为邪热内侵，易伤阴分，复因该病缠绵难愈，病程较长，久病易伤及阴津，加之临床上使用抗结核等易伤及阴液的药物，故临床上常表现为午后潮热，咳嗽咳痰黄稠，或干咳，盗汗，口干，烦躁，舌质红，脉细数等一派阴虚症状。临床上，要始终注重阴液的保护，用药上可根据病情适当选用北沙参、麦冬、生地黄、玄参、百合、牡丹皮、黄芩等具有养阴或清热作用的药物。
循环系统疾病