第六章 痛风 (1)
痛风是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病，临床以高尿酸血症为主要特征，表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致关节活动障碍和畸形，累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病。多以单个趾跖关节，猝然红肿热剧痛，逐渐加剧，昼轻夜重，反复发作。伴发热、头痛。多见于中年男性（40岁左右），可有痛风家族史，因进高嘌呤食物、饮酒、劳累及外感风寒等诱发。初起以第一趾跖单关节发病为多见，继以足、踝、跟等其他关节出现红肿热痛，甚则关节腔积液。反复发作后，伴有关节周围及耳郭耳轮及趾、指骨间出现“块瘰”（痛风石）。现代诊断技术如高尿酸血症、关节液抽刺检查、X线、CT等在临床广泛应用，使痛风的诊断治疗步入新台阶。根据不同临床表现，可将痛风分为无症状期、急性关节炎期、间歇期和慢性关节炎期四个阶段。
痛风属于中医“痹症”、“白虎历节风”、“痛风”、“脚气”、“水肿”“石淋”等范畴。
（病因病机）
1.饮食不节恣食肥甘（高蛋白饮食或高嘌呤食物）或嗜酒伤脾，脾失健运，内生痰湿，湿性重浊，性善下行，流注于关节、肌肤、下焦则发为痛风。
2.情志不遂忧思气结，气滞血瘀，或郁怒伤肝，肝气横逆犯脾，脾失健运，痰湿瘀内聚，也发为痛风。临床上常见因精神紧张、脑力劳动过度诱发痛风发作。
3.外邪侵袭正气不足，寒湿之邪乘虚入侵经络关节，与内伏之痰湿瘀相合，诱发痛风。寒、湿皆为阴邪，其性凝滞，凝滞之邪善于闭阻，致气血运行更为不畅，故疼痛较剧，遇寒诱发，且多发于夜间。
4.先天禀赋不足先天禀赋不足与脾肾关系密切。脾的运化功能失常，则分清别浊与传输功能失职，痰湿生成过多（血中尿酸生成过多），可发为痛风；肾的气化作用失常，开合不利，则水湿内停，痰湿积聚过多（血中尿酸排泄障碍），也可发为痛风。
痛风既有脾肾亏虚之本虚，又有湿热痰瘀内结之标实，久之脾虚失运，不能化水，水湿不得下行而泛于肌肤，形成水肿；也可因肾的气化失常，关门开合不利，引起水液代谢的障碍而发生水肿，小便不利等症。水肿日久，浊毒不得外泄，进一步损伤脾肾。脾肾气化无权，小便量少，甚至无尿，导致尿毒内攻而出现呕吐清水，不思饮食，烦躁不安，甚则神志不清，此属“关格”。
综上所述，本病多因饮食不节、情志不遂、先天禀赋不足等导致脾、肾、肝等脏腑功能失调，复因劳累、外感寒湿、嗜食肥甘、饮酒等而诱发。病理因素有湿、痰、瘀、虚。
（诊断要点）参照美国风湿协会（ACR）1997年制定的标准：关节液中有特异性尿酸盐结晶，或用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶可明确诊断。
具备以下12项（临床、实验室、X线表现）中的6项亦可确诊：
1.急性关节炎发作＞1次。
2.炎症反应在1天内达到高峰。
3.单关节炎发作。
4.可见关节红肿。
5.第一跖趾关节疼痛或肿胀。
6.单侧第一跖趾关节受累。
7.单侧跗骨关节受累。
8.可疑痛风石。
9.高尿酸血症。
10.不对称关节内肿胀（X线证实）。
11.无骨侵蚀的骨皮下囊肿（X线证实）。
12.关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
（辨证施治）本病临床多本虚标实，急性期以标实为主，急则治其标，以祛邪为主，祛风、散寒、清热、利湿、化痰、活血化瘀等；无症状期、间歇期及慢性关节炎期以本虚为主，缓则治其本，以扶正为主，健脾补肾。
1.湿热蕴结证
主症：发热口渴，头重如裹，心悸心烦，关节红肿，疼痛剧烈，局部灼热，得凉则减，便秘溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，活络散结。
方药：三妙散合宣痹汤加减。金银花30g，连翘、薏苡仁各15g，白术25g，泽泻10g，牡丹皮15g，黄柏10g，生地黄、防风各15g，威灵仙、延胡索、忍冬藤各 30g，木通 10g，萆薢15g，土茯苓35g，车前子10g。
加减：病及上肢加桂枝15g；病及下肢加牛膝15g；恶寒发热加麻黄10g，桂枝6g；便秘加桃仁15g，大黄10g。本方清热解毒，健脾燥湿，通经活络，化浊止痛。具有促进尿酸盐排泄功效。
2.瘀热阻滞证
主症：关节痛如针刺刀割，固定不移，局部肿胀变形，屈伸不利，皮色紫暗，病变处可触及“块瘰”（痛风石）。舌质紫黯或有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩或沉涩。
治法：化瘀散热，泄浊通络。
方药：桃红四物汤加减。当归30g，川芎、红花各15g，桃仁、牡丹皮各10g，金银花、败酱草各30g，栀子、木通、车前子各10g，土茯苓35g，鸡血藤15g，穿山甲25g，透骨草15g，乌梢蛇20g，乳香10g，没药15g。
加减：气虚加黄芪30g，白术20g；年老肾亏加山茱萸30g，枸杞子25g，杜仲15g。本方活血软坚，化瘀散结，清热泄浊，通络止痛。具有溶解痛风石、改善嘌呤代谢作用。
3.痰浊阻滞证
主症：关节肿胀，畸形，僵硬，活动受限，病变周围组织可触及较大“块瘰”。甚者局部溃烂，有脂膏状物流出。面色虚浮，头晕目眩，食少纳呆。舌胖淡，苔白滑，脉沉缓而滑。
治法：温补脾肾，通络泄浊。
方药：二陈汤加减。白参15g，白术25g，陈皮15g，黄芪25g，青皮、半夏各10g，白芥子6g，萆薢15g，土茯苓35g，车前子15g，木通10g。
加减：局部溃破加败酱草30g，白芷15g，白及25g；腹鸣泄泻加五味子10g，吴茱萸 15g，扁豆10g。本方温补脾肾，燥温化痰，升清降浊，消肿止痛。具有健脾补肾，截断病势，扭转病机之功效。
4.肝肾阴虚证
主症：关节肿胀，缠绵而痛，昼轻夜重，病久屡发，病变关节畸形，筋脉拘急，屈伸不利，步履不便，肌肤麻木不仁，面色晦暗，颧红口干，头晕耳鸣，盗汗遗精，舌边尖红少苔，脉细数。
治法：滋补肝肾，填髓养骨。
方药：杞菊地黄丸加减。熟地黄30g，山茱萸25g，山药、牡丹皮各15g，白芍20g，泽泻10g，枸杞子、金樱子各30g，杜仲、续断各15g，海风藤、威灵仙、秦艽各25g，萆薢20g，虎杖、土茯苓各35g，车前子、防己各15g。
加减：关节红肿甚加黄柏、地龙各10g；腹鸣泄泻加扁豆、五味子、补骨脂各10g。本方滋补肝肾，填精生髓，养血柔肝，舒筋活络，消肿止痛，具有调理肝肾升降功能，改善嘌呤代谢，促进尿酸浊毒排泄之功效。
（单方验方治疗）
1.土茯苓60～120g，萆薢20～30g，威灵仙30g，水煎服，每日1剂，有显著的排尿酸作用。
2.制南星30g，威灵仙30g，水煎服，每日1剂，对改善骨痛、关节肿痛有殊功。
3.车前子30g。水煎服，每日1剂，可排除血尿酸。
4.生葛根50～100g水煎代茶饮，对于预防痛风关节炎的复发效果良好。
5.威灵仙研成细末，每日2次，每次15g。
6.虎杖250g，洗净后切碎，浸入低度白酒内泡半个月左右，每日饮15ml。
7.伸筋草、老鹳草各25g，水煎服，每日1剂。
8.五加皮、徐长卿各25g，水煎服，每日1剂。
（中成药治疗）
1.痛风定胶囊清热除湿，活络定痛。每次4粒，每日2次。适用于湿热者。
2.大活络丸祛风除湿，舒筋活络。每次1粒，每日2次。适用于痰湿瘀阻者。
3.追风透骨丸通经络，祛风湿。每次6g，每日2次。适用于寒湿或瘀阻者。
4.三七活血片活血化瘀，通络止痛。每次20mg，每日2次。适用于关节畸形，疼痛剧烈者。
5.枸杞地黄丸每次9g，每日2次。适用于肝肾阴虚者。
6.六味地黄丸每次9g，每日2次。用于治疗辨证属于肝肾阴虚型的患者。
7.新癀片每次2～4片，每日3次。适用于热毒瘀血所致之痛风性关节炎。
8.痹宁胶囊规格为0.5g／粒，每粒含生药0.3mg，每日3次，每次4粒。主治湿热瘀阻型痛风。
（外用药治疗）
1.金黄散黄柏、姜黄、白芷、制大黄各250g，天花粉500g，制南星、炒苍术、姜厚朴、陈皮、甘草各100g，共研细末混匀，每次20g用热水调糊局部外敷，间歇期及慢性关节炎期以二乌膏外敷。 每日1次，5～7天为1个疗程。
2.六神丸6～10粒，碾成粉末，倒入少量食醋调和，外涂于红、肿、热、痛关节处，适度按摩，以使药液渗透入皮肤，或根据红肿疼痛范围用一层纱布浸于药液中，浸透后湿敷关节处，每日早、晚各1次，3～5天为1个疗程。
3.四色散黄柏、白芷、红花、青黛加入蜂蜜调敷。
4.痛风膏黄柏90g，生大黄、姜黄、白芷、天花粉、厚朴、陈皮各60g，甘草、生半夏、生南星各30g，冰片20g。将上述药物研成细末熬成膏状，视患处部位大小，将膏药平摊于布上，温贴痛处，并用绷带固定，每2天换药1次，5～14天见效。
5.清痹止痛散生石膏与黄柏按1∶1组成，制成粉剂，每次5g，每日2次凉开水调糊外敷于患处，1周为1个疗程。适用于湿热阻滞型。
6.水晶膏生大黄粉、生黄柏粉各等份，研细，芒硝占大黄、黄柏粉之2／3，乳香、没药粉适量，薄荷冰、冰片、凡士林调匀即可。
7.金黄如意膏消肿止痛。适量药粉，凡士林油少许，水调药成糊状，外敷患处，绷带固定，每日换药1次。
8.蠲痹洗剂泽兰叶20g，片姜黄20g，当归15g，防风15g，五倍子15g，黄柏15g，苦参15g，土茯苓15g，白鲜皮15g，急性子15g，透骨草15g，蒲公英15g，侧柏叶15g。水煎提取40分钟，滤出药液800ml，于35℃左右时浴洗疼痛关节，每次1小时，每日3次，12天为1个疗程。
9.痛痹汤外洗液当归尾10g，赤芍15g，红花10g，桃仁10g，制川乌10g，细辛6g，独活10g，土茯苓15g，姜黄10g，大黄20g，栀子10g，制草乌10g。上药加水1 500ml，先用武火煮沸，然后用文火煎30分钟，取汁1 000ml，煎煮两次，将两次药汁2 000ml混匀，外洗，每日1次，每次30分钟，温度以35～38℃为宜。
10.清凉膏由黄连、大黄、当归、紫草、薄荷、麻油等中药制成。具有清热、解毒、凉血、消炎止痛等功效。清凉膏外敷覆盖红肿组织，并超过红肿部位1cm，均匀涂抹，纱布包扎固定，防止膏剂水分蒸发而降低疗效。24小时更换1次，连续使用5天。
11.四黄水蜜由大黄、黄芩、黄柏、黄连组成。取药末加热水拌匀成糊状，置透明塑料纸上摊成饼状，厚度约2cm，表面涂以蜜糖，外敷患处，胶布固定，隔日换药1次。
（针灸治疗）