书城养生名中医经验撷菁
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第3章 证治经验 (3)

第一章 证治经验 (3)

(2)肾阳虚:若以肾阳虚为主者,其面色苍白或灰黯,怯冷殊甚,腹部胀大,周身水肿(尤以下肢为甚),腰膝酸软,大便溏硬不调,小便淡黄而短少不利,舌体胖大,舌质淡,苔紫,脉沉细。由于肾阳失于温煦,三焦气化无权,故肿胀之势日增。治疗以温肾化气为主,肾气来复,则中气有所恃,脾气散精,肺气通调,三焦壅塞自解。择其对症方药,以济生肾气丸最佳,此方妙在牛膝、车前子二味。

牛膝除益肝肾、补精气以外,还有活血利尿之功,实为瘀血内结、小便不利者首选之佳品;肝硬化腹水的瘀阻表现不仅局限于肝,其他脏器亦有瘀滞,方中牛膝配牡丹皮,能化下焦瘀滞以利水邪;车前子甘寒滑利,滑可去着而无耗气伤阴之弊。临床实践证明,此方治肾阳虚之臌胀其疗效较金匮肾气丸为优。腹水消退以后,常用“复肝丸”(红参须、紫河车、炮穿山甲片、土鳖虫各60g,生鸡内金、广郁金、片姜黄、三七各45g。共研细末,水泛为丸。每服3g,1日2次)以善其事。复肝丸方针对肝硬化虚中挟积的病机而设,红参须补气通络;紫河车峻补精血;炮山甲、土鳖虫破宿血积瘀;姜黄、郁金疏肝解郁、理气活血;生鸡内金磨积化瘀、健脾助运。全方寓消于补,养正祛邪,对改善肝功能、纠正球蛋白倒置有一定疗效。

肝硬化腹水在标实明显时,亦有治标之权宜,如有肝胆湿热壅聚、瘀热互阻之际,当泄湿热、化瘀滞并进,可用龙胆泻肝汤为主,随证参以半边莲、漏芦、龙葵、生鸡内金、海金砂等,使邪热不致胶结,利于控制病情发展。

补下启中法臌胀发展至肾气大伤、真阴涸竭的阶段,气化无权,腹水特别严重,症见腹大如瓮、脐突尿少、腰痛如折、气短不得卧、下肢水肿。此时肾气大伤,不得再破其气,肾水将竭,不可复行其水,攻之则危亡立见,消之亦无济于事,唯有峻补其下以疏启其中,俾能开肾关、泄水邪,减缓胀势,适续生机。补下启中法的用药,有壮阳和填阴的侧重。

补肾阳行肾气可借鉴《张氏医通》启竣汤,临床常用附子、肉桂、黄芪、党参、淫羊藿、肉苁蓉、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓等,务使气得峻补,则上行而启其中,中焦运行,壅滞疏通,中满自消,下虚自实。若真阴涸竭,呈现舌色不泽而无苔,二便艰涩不通,生命垂危,多难挽回,用大剂熟地黄(120g)配合枸杞子、山茱萸、肉苁蓉、何首乌、山药、龟甲等厚味滋填、育阴化气,也时有意外之效。总之,温补肾阳,有补火生土之意,而峻补真阴亦有濡养脾阴之功。因火衰不能生土,温肾即所以补脾。因阴伤而脾土运迟者,滋肾亦可以赞化。全在审时度势,灵活运用耳。

通补奇经法臌胀一证,其来也渐,其退也迟,而久病则肝肾精血交损,未有不累及奇经者。病及奇经,往往可见形寒乍热、腰脊酸痛、腿膝无力,妇女则经闭不行或崩漏带下。

通补奇经必须掌握标本虚实,其本质是精血互损,故通补的要义在于栽培精血、燮理阴阳,而水阻、血瘀、气滞、寒凝等均属标病,可适当参用治标之药。

对于奇经实证用药,以疏通经气为主,再辨其水阻、血瘀之异随证佐药。例如湿热壅阻中焦,胀连及带脉,腰围紧束,乃带脉经气不疏,宜在补脾化湿方中随证加以当归须、天仙藤、香附、乌药、泽兰、白蔹、马鞭草等,颇有助益。

治络法初病在经,久病入络,乃慢性病病情发展的一般规律,肝硬化腹水亦不例外。由于腹水久羁,常可导致湿邪入络、肝脾络痹。这一证型最多见于肝脾损伤阶段。治络法用药轻灵,不伤正气,使用得当,有“轻可去实”之妙。薛瘦吟《医赘》云:“臌胀症湿邪入络居多,消滞利水,徒伤气分,焉能奏效?”立“开郁通络饮”,药用香橼皮、广郁金、炒延胡索、远志、真新绛、陈木瓜、九香虫、通草、佛手、丝瓜络、路路通、生薏苡仁转引自《重订广温热论》),选药恰当,用意良深。陈老在临床上对肝脾络痹、胁痛腹胀、腹壁青筋显露、二便不爽之症,多效其法,选用炙九香虫各3g(研磨),加入养肝和脾、化湿通络方中往往收效甚佳。

肝硬化腹水从肝、脾、肾三脏论治为多,但若水出高源,腹水兼见胸水,三焦不利,则当温运大气,疏通三焦,可参用《金匮要略》中桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤以破阴气之凝结。

于尔辛:治肝癌,辨证为先,宜补兼攻辨证为先

肝癌为常见的肿瘤疾患,与中医学中 “肥气”、“息贲”、“胁痛”、“痞满”、“臌胀”、“黄疸”等相近,不过多数现代医家还是辨其为“症瘕积聚”范畴。肝癌的病因复杂,临床表现多端,临证须辨明其虚实寒热、标本缓急,因为其决定着选方遣药。治疗时应遵循“虚者补之”、“实者泻之”、“寒者热之”“热者寒之”、“急者治其标”“缓者治其本”、“治病必求其本”的原则。辨证还要辨清局部与整体关系,辨证与辨病合参,融合八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的中医基础理论,谨慎处之,灵活应用。辨证的正确与否,不仅关系到患者症状的减轻、生存质量的提高,也影响到其预后。于氏在对肝癌辨证时多辨“脾胃”,缘于肝癌的常见症状以消化系统的症状为多,如腹胀、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、便秘等,并不类似于中医的“肝”的症状,而多属于“脾胃”的证候,故改善“脾胃”症状往往会改善肝癌的具体症状。

宜补兼攻肝癌须综合治疗,即“扶正”与“祛邪”相结合。中西医结合治疗是综合治疗的一部分,也是治疗肝癌的最大特色。中医注重整体观,多为扶正手段;西医着重局部,多为祛邪手段,故在治疗时两者应取长补短,发挥各自的优势,做到祛邪不伤正,扶正以达邪。朱丹溪曾谓:“正气与邪气,势不两立,若低昂然,一胜则一负,邪气日昌,正气日削,不攻去之,丧亡从及矣。然攻之太急,正气转伤,初、中、末之法不可不讲也。初者,病邪初起,正气尚强,邪气尚浅,则任受攻;中者,受病渐久,邪之所深,正气较弱,任受且攻且补;末者,病魔经久,邪气侵凌,正气消伐,则任受补,盖积之为义,日积月累,非伊朝夕,所以去之亦当有渐,太亟则伤正气,正气伤则不能运化而邪反固矣。”临床常有疏肝健脾、益气养阴、清热解毒、化痰软坚、理气活血等治则,然中医还以扶正为主。中医书中说:“夫众病积聚,皆起于虚,虚生百病”。我国的肝癌患者,每每由于长期肝炎,肝硬化发展而来,体质薄弱,肝脏功能差,不能耐受攻伐,况西医已用祛邪手段,所以“扶正”才是治本的关键。

3肝癌的分型与治疗

于氏根据经验将临床最常见的肝癌分为肝郁脾虚型、肝肾阴虚型、肝热血瘀型。

(1)肝郁脾虚型:常见胸腹胀满食后益甚,胃纳差,恶心,乏力,舌苔黄腻,脉弦细。

可用枳实消痞汤或柴胡疏肝散加减疏肝解郁、健脾理气。若偏重于脾虚,则用香砂六君子汤;若偏重于肝郁气滞,则用逍遥散,甚至四磨饮子加减。各类药宜酌情加用消导法,如三仙汤、保和丸等。

(2)肝肾阴虚型:常有低热不退,精神倦怠,四肢乏力,动则汗出,胃纳差,口干津少,舌苔少,脉细无力。手术、放疗、化疗后均有此类类型。可用一贯煎、六味地黄汤或青蒿鳖甲汤加减益气生津、滋补肝肾。若气伤、阴伤甚者,可用三才汤,生脉散加减;对于阴虚不甚,而有血虚者,采用当归六黄汤。

(3)肝热血瘀型:常见发热烦渴,胁下刺痛,黄疸加深,转氨酶增高,有出血倾向,舌苔黄腻,脉弦数。可用龙胆泻肝汤、黄连解毒汤等清热解毒、活血化瘀。若单见湿阻者,可用平胃散、二陈汤;若湿热汗出、阳明有热,可用苍术白虎汤;仅黄疸湿阻者,用茵陈蒿汤;血热甚者,用犀角地黄汤;有血瘀者,用人参鳖甲煎丸。临证抗癌治疗中,可适量加用清热解毒药如白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、平地木,软坚散结药如石燕、瓦楞子、海浮石等。至于兼证,则可随证加减。如肝区疼痛加川楝子、枳壳、延胡索、广郁金等,恶心、呕吐加陈皮、竹茹、半夏、生姜、旋覆花等,黄疸加茵陈、栀子、郁金等,腹水加茯苓皮、大腹子、大腹皮、车前子、地枯萝、虫笋、薏苡仁等,有出血倾向加仙鹤草、茜草、花蕊石等,有骨转移者加骨碎补、补骨脂、威灵仙等,肝性脑病者可用安宫牛黄丸、紫雪丹等。

钱伯文:解毒利湿治肝癌

原发性肝癌的发病原因和临床表现比较复杂,其症状、体征在中医文献记载中概属“症瘕积聚”、“肝积”、“鼓胀”、“黄疸”等范畴。肝癌大多属正虚邪实。邪实表现为胁痛、纳呆、腹胀、便秘,甚至出现发热、黄疸、腹水等;正虚多为耗气伤阴,表现为乏力、消瘦、贫血、低热、舌红少津等气虚阴亏之象。钱氏,将肝癌分为肝气抑郁、气血瘀滞、热毒内蕴、气阴两虚四型分别治之。

①疏肝解郁:用柴胡、当归、白术、茯苓、郁金、香附、预知子、青皮、沙苑子、甘草等,以柴胡、郁金、香附、青皮疏肝理气、解郁止痛,当归、杭白芍、沙苑子柔肝养血,预知子理气活血,白术、茯苓、甘草健脾和中;②活血化瘀,理气散结:用当归、赤芍、白芍、延胡索、莪术、三棱、土鳖虫、炮穿山甲、郁金、预知子、绛香、牡蛎等,以莪术、三棱、赤芍、土鳖虫活血破瘀,绛香、延胡索、郁金、预知子理气行气止痛,炮穿山甲、生牡蛎软坚消积;③清热解毒利湿:用蒲公英、田基黄、白花蛇舌草、白英、龙葵、蛇莓、牡丹皮、栀子、金钱草、茵陈、虎杖等,以牡丹皮、栀子清热解毒凉血,金钱草、茵陈、苦参片、田基黄清利湿热退黄,厚朴、大腹皮、莱菔子行气导滞而消胀;④益气养阴:用生地黄、女贞子、墨旱莲、山茱萸、鳖甲、北沙参、半边莲、牡丹皮、赤芍、青蒿等。

治疗肝癌方药并非一成不变,而是根据癌症早、中、晚期的不同以及患者的全身情况进行辨证治疗。如患者无特殊体征,仅上腹部饱胀,食欲减退,此时在辨证的基础上用疏肝解郁、健运宽中等法治之;若病情发展,出现热毒壅盛,大便秘结,小便短赤,则治以清热解毒利湿为主;如属晚期,黄疸加深,出现腹水和恶液质等情况,则以扶正为主,治以益气健运利水,而不用苦寒或温燥等克伐正气的药物。疏肝理气时应力避温燥劫阴,宜选用药性柔润、理气不伤阴的预知子、合欢皮、郁金、香附、枸橘李、梅花;选用清热利湿药时主张避用伤阴败胃、克伐正气的苦寒之药,而用性味甘淡平或微苦微寒、清热利湿不易伤阴之药,如土茯苓、白花蛇舌草、金钱草、半边莲、田基黄、垂盆草、石上柏等;至于扶正,则根据“知肝之病当先实脾”的经旨,以益气健脾、养阴生津的药物为主,如黄芪、白术、白扁豆、天花粉、女贞子、墨旱莲、炙鳖甲等。尽管肝癌恶性程度高,但只要辨证得当,仍能使甲胎蛋白与癌胚抗原等指标下降,症状改善而延长生命。