书城养生名中医经验撷菁
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第27章 辨证思路 (1)

第三章 辨证思路(1) (1)

徐仲才:小儿哮喘,辨治内因

小儿哮喘的发生和发展有外因和内因两方面,而以内因(体质因素)尤为重要。在内因方面,肾阳的盛衰与哮喘的关系至为密切,这是由于阳气在生理情况下是生命的动力,在病理情况下又是机体抗病的主力。肾主一身之阳,命门也是肾,是生命的根本。哮喘患者常常表现出肾命火衰症候群,肾气失于摄纳,因而病情日趋严重。

小儿哮喘与成人不同,且较难治,其原因在于小儿稚阴稚阳之体,脏腑娇嫩,五脏未充,易虚易实,伏痰深处,不易拔除。先天禀赋不足者,多肾气不足,故临床以分期论治。发作期的,寒喘 ,系风寒之邪外束和体内伏痰互阻肺络。发病时喘促气急,喉有水鸣声,痰色白而清稀,胸膈胀闷,面色晦滞,口不渴;舌苔薄白或白腻,舌面滑润,水分多;脉弦滑或浮紧。常用温肺化痰,止咳平喘法治疗。方用小青龙汤合三子养亲汤加减:麻黄4.5~9g,细辛1.5~3g,干姜~6g,半夏6~12g,五味子1.5~3g,甘草3~6g,紫苏子6~9g,白芥子6~9g。用此方治疗寒性哮喘,往往收到平喘化痰的效果。

应用时还须掌握以下几个要领:

①麻黄为宣肺平喘主药。麻黄有生、炙两种,生麻黄一般用4.5~9g,炙麻黄一般用6~。临床体会,小儿哮喘病变较为迅速,兼之体质多见虚弱,“无粮之师,利在速战”,根据病情需要,不失时机地重用、多用麻黄,以宣肺平喘。对个别顽固病例,可在取得疗效的基础上逐步增加剂量。

②本方取小青龙汤中六味药物,即麻黄、干姜、细辛、五味子、半夏、甘草,具有温肺镇咳、化饮止呕、纳气和中的功效。伴发热者可用桂枝、白芍,对汗多患者可去桂留芍。

③三子养亲汤是治痰良方,紫苏子、白芥子、莱菔子三药功能降气豁痰,可增强小青龙汤平喘化痰的作用。其中莱菔子稍有异味,能消导破气,对气虚明显者不用。

④常用哮喘丸治疗寒性哮喘。哮喘丸又名寒喘丸,由白信石、豆豉、枯矾、面粉组成,每粒含砷量0.0016~0.002g,服用时一般每日1~2次,每次 2~3粒,根据病情和年龄酌情增减。急性发作时,哮喘丸与上述方药同用效果较好。有些患孩在白天不发,至半夜则出现哮鸣音,此类患者往往在临睡时服1次即可。亦有在气候变化或患孩有胸闷呼吸不畅等发病先兆时,立即吞服哮喘丸,有时亦能阻止或减轻哮喘发作。

寒喘兼阳虚类病症,大抵是素禀阳气偏虚,再或病情演变,由肺及肾,肾阳虚亏,影响肾气摄纳。常见于反复发作的顽固病例。临床多见畏寒肢冷,精神疲软;张口抬肩,端坐呼吸;小便清长;面色苍白或青灰,口唇发紫,头汗涔涔;舌质淡胖;脉濡细无力。往往在上述寒喘方中加入局方黑锡丹9g(包煎),以摄纳肾气,并用熟附子9g(先煎),以壮火益元,加强其温肾纳气之功。局方黑锡丹的成分,除黑铅、硫黄外,尚有附子、肉桂、胡芦巴等温肾药共12味。方书载称可医治“真阳暴脱,阴火上冲,痰喘昏迷,四肢厥冷”等危症。但据分析,其中附子含量极低,如每日吞服9g,附子仅占0.6g。方中附子也是治疗哮喘的温阳要药,和温肺化痰,止咳平喘法配伍应用,以中有补,往往取效。附子气味辛甘,性温大热,温肾阳而去沉寒。处方中用熟附子,先煎15~20分钟,一般剂量在9g左右,个别病例尚可增加。临床上为了使附子专于温肾,常加龙骨、磁石等潜阳药配合应用。通过病例总结体会到,对于寒喘兼阳虚者,附子与局方黑锡丹同用,则温阳纳气之力较强,常收到明显的平喘效果。

寒喘兼阳虚者一般都有程度不等的汗出,而麻黄是发汗解表的药物,用后是否会引起阳随汗泄而更加虚亏?在多汗的情况下用大量麻黄,这是因为麻黄平喘作用较其他中药明显之故。实践证明,这样用药,并未遇到汗出亡阳的例子,多数患者在哮喘缓解后汗出逐渐减少。因汗出不已是喘甚之故,喘平汗自止,这里用麻黄是作为治喘的手段。麻黄不与桂枝同用,其发汗作用本来不大,况与黑锡丹、附子同时并用,加强固真元、纳肾气、防虚脱的功用,这是本着历来中医主张“治病务求其本”的精神而设想的。

热喘多系痰热蕴肺为患,但不少病例由寒喘演变而来,寒邪郁久化热或部分化热,因而表现寒热夹杂。热喘可伴有阴虚内热,也可兼有阳虚证候。热喘临床见症有胸闷息粗,咳呛阵作,痰黄稠厚难以排出;口干口苦,喜饮水或欲饮冷水;身热多汗;舌质较红,苔黄腻,一般有苔,也有到舌光的;脉象滑数。常用麻杏石甘汤,可再加清化痰热药物,如胆南星、瓜蒌、黄芩、鱼腥草等。其中生石膏剂量应不少于30g,布包先煎,否则汤药腻口难吃。如热象较轻者,也可用定喘汤,方药组成有麻黄、杏仁、款冬花、姜半夏、紫苏子、桑白皮、黄芩、甘草、银杏(白果)等,本方配伍实际上是温凉并用,也适用于哮喘偏热证或寒热夹杂之症,临床应用较为广泛。

热喘见症兼有心烦、手足心热、舌质绛红少津、苔少而花剥、脉来细数,当考虑到痰热蕴肺,阴分亦伤。可用麻杏石甘汤加黄芩、瓜蒌仁、贝母以清肺化痰平喘,再加沙参、麦冬、玉竹以益阴生津。对于热喘兼有阴虚内热者,有人认为麻黄性味辛温,虑其伤阴而不用。其实麻黄乃是中医平喘要药,只要配伍得宜,用之无妨。再如热喘见症兼有面色苍白、神疲肢软、手足欠温、脉濡细者,辨证为上见痰热蕴肺,下见肾阳亏损,肾气不纳。在这种情况下,不必拘泥于成法套方,以采用清上(肺)温下(肾)法为宜。如用麻杏石甘汤以宣肺清热,再加附子、局方黑锡丹以温肾纳气,上下兼顾,温凉并用而取效。

因哮喘有发作于清晨白天、夜间或全天发作不休者故服药时间亦应根据发作的具体情况而定。全日发作不休者,可将2剂药同煎后,于一昼夜内分4~5次服;发于午夜者,一半白天服,另一半于临睡前服;发于白天者,可用1剂药煎2次,分2次服;发于清晨者,隔夜煎好,次晨3~4点时服头煎,二煎于白天服。

何世英:智力低下(智障),法取平肝风,填精髓

高某,女,6岁。1974年3月7日初诊。患儿出生后4天发高热,伴有黄疸,热退、黄疸消失后,遗下点头、摇头等症状;至半岁后,常出现抽搐;1岁后,抽搐虽消失,但常出现点头、摇头、流口水、两手内翻而摆动、走路不平衡等症状;3岁后又出现语迟,其症状呈进行性发展。现已6岁,智力迟钝,对事物无反应,经某医院脑系科诊断为大脑发育不全。

舌质红,脉象弦细。证属肝风未息,脑髓不充。治宜平肝息风,滋补肝肾。处方:生紫贝齿,生紫石英60g,生石决明30g,珍珠母30g,墨旱莲30g,合欢花15g,蒺藜25g,女贞子25g,益智25g,蜗牛壳12g,天竺黄12g,胆南星12g,天麻18g,麝香1g。共研细末,制为蜜丸,每丸重6g,每日早晚各服1丸,长期服用。半年后,患儿智力明显进步,已能说简单的话,对事物有反应,并可提出问题或回答问题;点头、摇头、双手摆动等症状已基本控制,其他症状均有好转。

中医认为,肾为先天之本,主骨生髓,脑为髓海;心为君之官而主神明;肝为将军之官而主谋虑。小儿先天不足或后天失养,均可导致心、肝、肾三脏的损伤,使髓海不充,神气不明,谋虑失常,而产生智力低下。何老以“益智丸”为主方,治疗小儿智力低下症。方中女贞子、墨旱莲、杜仲、何首乌等药滋补肝肾精血,精血充足则脑髓旺盛,促进生长发育;用合欢花、石菖蒲、远志、益智等益智安神;更佐以麝香开窍醒脑;其他药则以治疗兼证为主。诸药配伍,共奏促进智力发育之效。

智力低下,主要指儿童因各种因素引起的智力发育障碍,包括各种脑炎、外伤的后遗症及先天性脑发育不全等。其患病率,我国城市为1%,农村为2%~3%。根据残疾人调查公报推算,我国现有智力低下的儿童约万人。西医对此病的治疗迄今仍缺乏良策。病属中医的“痴呆”、“五迟”、“五软”、“惊胎”、“解颅”等症。《黄帝内经》有脑髓主神明,而脑髓又由肾所生,所谓“肾生骨髓”、“脑为髓海”。隋代巢元方《诸病源候论·憎塞候》中把病因责之先天禀赋不足,后天患病所致,病机为阴阳不和或不足,致使心神悟塞,神识不明。

其后,历代医家如钱乙、朱丹溪、王肯堂、徐春甫等多有论述。徐春甫在《古今医统》中清楚地提到父母精血不足、孕期多病、早产、产妇高龄或堕胎不成等与本病密切相关。《小儿卫生总微论方》说:“心气怯者,则性痴而迟语。”都从不同角度阐述了本病的病机。对于有关临床症状,古人也有比较细致的观察。如《婴童百问》中所载:“五软者……又有口软,则虚舌出口”,颇似伸舌样痴呆。在治疗方面,则多从心、肝、脾、肾四脏着手,但对本病疗效较差,预后不良,古人也颇有同感。如王肯堂在论解颅时指出:“凡得此疾,不及千日之内,间有数岁者,偶因他疾攻逐,而成废人。”《小儿卫生总微论方》等着作中也强调治疗的困难。

现代中医有关智力低下的治疗,最早的报道见于20世纪50年代末,近几十年来,治疗大多为针灸或针药结合,特别是头针、水针运用较多。中药治疗,主要从补肾、养心、调肝三方面入手,也有用醒脑开窍法,辅以活血、化痰、补肾、消积等法治疗的,疗效尚佳。

朱南荪:乳病责肝乃常法,临证毋忘求其肾

经行乳胀,非独肝郁。足厥阴肝经循上膈,布胸胁,绕****而行;足阳明胃经起于鼻翼两侧,从盆腔部直行之脉经乳中直至足背上。故前人有“****属厥阴,乳房属阳明”之说。恚怒、忧思、抑郁伤阴,疏泄失常,乳络阻滞不畅,日久成结成核,经前阴血聚下,冲脉气盛,发为经前乳胀。故前人治疗经前乳胀(也含其他乳症)惯以从肝论治,养肝、清肝、疏肝也。

乳病责肝乃常法,临证毋忘求其肾。女子以血为用,经孕产乳,数耗阴血。女子乳房在经络归属、生理活动、病理变化上固与肝、肾二经有密切关系,但与肾的关系更为紧要。肾藏精,主生殖,肾之经脉起于涌泉,由内廉而上,在太阴经之后行入乳内,旁近膻中,肾经与乳房直接或间接相连。女性乳房是女性第二性征,其发育早于子宫(月经),肾虚先天禀赋不充则两乳平塌,发育欠佳。肾司生殖,“经本于肾”,乳房的生理活动、病理变化皆随妇女经、孕、产、乳而变化,故肾对乳房的发育、生理病理都起着关键作用,可谓“女性乳房亦属肾”。肾水亏乏,水不涵木,肾虚肝旺,每见经前乳胀,甚则接近排卵期已胀痛难忍,有的经净后乳胀不休,心烦易怒。若此时延用疏肝,则阴血更虚,乳胀乳痛愈甚,有的虽能获效一时,终难免复发。习用滋肾清肝法,滋水涵木,虚热得平,乳胀亦消。常用药物有生地黄、熟地黄、女贞子、墨旱莲、桑葚、玄参、淡黄芩、青蒿、川楝子、蒲公英。有乳核结块者,选广郁金、夏枯草、猫爪草、黄药子、三棱、莪术等;更年期天癸将绝,肾水亏于下,肝火旺于上,加紫草、白花蛇舌草、生牡蛎等,效果尤佳。

病例:张某,女,45岁,干部。1991年4月22日初诊。近1年多乳房胀痛,经前尤甚,不敢触衣,经行自缓,经期延长,经量偏多,烦热口燥,神疲膝软,B超(-)。末次月经4月2日,9天方净,乳胀未休。今日经汛又至,诸症蜂起,触之乳房胀硬,舌暗红,苔薄腻少津,脉细滑带数。证属时届更年,肾虚肝旺,冲任气滞,乳络失和。治以滋肾清肝,疏冲和络。

处方:生地黄12g,桑葚12g,玄参12g,夏枯草12g,紫草30g,生牡蛎30g,白花蛇舌草30g,川楝子9g。服药10余剂。5月19日经讯延期而至,乳胀大减,烦热悉消,经量适中,6天即净。

再继滋肾平肝调治2月,经前乳胀未发。

罗元恺:不孕症证治分五型女子不孕,病因复杂,治疗亦难。罗氏对不孕症的治疗,提出了自己独特的见解,平中见奇,常中寓巧,疗效显着。治疗妇女不孕症,首重调经。如有带下病,则要首先治疗;若经带均正常,则宜根据身体情况加以调摄,并辅以心理治疗,才易收效。

肾虚不孕肾藏生殖之精,肾虚则生殖功能低下,天癸亦不能按期而至,导致冲任不盛,月经失调,不能摄养成孕。或由先天肾气不足,后天损耗太过所致。可分为肾阳虚、肾阴虚。