第二章 方药运用 (19)
①方证相违。辨证时对疾病的病因、病机、病证认识不清，或被假象所迷惑，治疗时采用了与病证相反的方法，如虚证误用泻法，实证误用补法，寒证投以凉剂，热证用了温药，患者服药后不但不见效果，反而出现恶心呕吐、昏瞀瞑眩、满闷腹泻、汗出肢冷等危急症象。同时也必须意识到，“实而误补，犹可解救；虚而误泻，莫可挽回”、“阳证热劫，阴可复；阴证投凉，阳即熄”的不同后果。另外，服药后见到这种反应，更不能抱有“若药不瞑眩，厥疾弗瘳”的希望，一错再错，延误病机。必须采用反其道而行之的解救措施，纠正逆乱，稳定病情，而后调治。的确，有的患者即使方药对证，服药后也可出现一时性瞑眩不适的症状，但反应消失后，病情明显好转。这和药证相反，病证急剧加重的表现是不同的。
②方药组合失宜。病重药轻，不及病所，如阴阳两虚、真元不足的病症，应该使用肾气丸、大补元煎之类的重剂补益阴阳、化生肾气，却用了调补脾胃、升阳益气的轻剂；病轻药重，过于伤正，如肺不布津、肠失滑润的大便秘结宜用肃肺化痰、润肠通便的五仁橘皮汤而用了滋阴润燥的增液汤，阴津不足的大便秘结应当使用滋阴润燥的增液汤却用了泻热通便的承气汤；病证虚实混淆，方药主次颠倒，如脾虚不运，湿邪中阻，治疗应当采用健脾为主、化湿为次的香砂六君子汤，却用了化湿为主、健脾为次的藿朴夏苓汤；法对方不对。如营卫失调、阴不恋阳的自汗症，使用的是调和营卫、益阴敛汗的方法，而采用的方剂却是玉屏风散；方对量不符，如左金丸证中黄连与吴茱萸的用量，当归补血汤中当归的用量多于黄芪。上述种种，服药后不可能见效，但也不会出现明显的不良反应。也可能有的症状见好，有的症状变坏，这也和药证相反、所有的症状都见加重有所不同。
不效不更方有的疾病，发展至真元亏乏，成为沉疴痼疾，治疗时即使药证相符，“而积日之虚，岂能暂补所能挽回”，近期也难以显效。再因医无定见，患者求愈心切，一不见效，便要易方更医，结果越改越错，最后归咎于病症疑难，复杂缠手，从而失去施治信心。因此医生对久虚正衰之沉疴痼疾，必须有明确的认识和长期施治的规划，否则，常因“不效更方”而失误。
①对久虚的病症，辨证时只要能够把握阴虚阳乘，阳衰阴犯的因果关系和气虚血滞、血少气衰的相互作用，服药之后主观上没有不适的感觉，客观上不见不良现象，说明治法适宜、调补得当，“王道无近功”，即使疗效不显，也不要更方易法。待胃气始苏，肾元渐复，远期疗效自然显现。例如治疗阳衰阴乘、右心衰竭的****证，初用真武汤合五苓散温阳利水，可获明显疗效，及至归复到四逆加人参汤、六味回阳饮、济生肾气丸等温阳固本扶正、调整整体时，则缓慢的效果一时难以得见、如果认为方不见效而改用其他方法，不但久治之功废于一旦，而且阳衰水犯的现象又可重现。所以对阳气虚衰的病症，纠正阳衰以后，进入燮理阴阳、调和气血之时，只要服药平妥，不效不要急于更方，必待阳生阴长、气行血活而后效。
②对积滞的辨证，关键在于分清气、血、痰、湿积滞的先后、新久，确立攻逐、消补的施治方法。服药后只要没有明显乏力、食减、患处疼痛加剧的表现，就证明攻伐无过、补无偏执，必待正气渐复，积滞渐消，始见后效。例如治疗气虚不能行血，右心衰竭所致的肝瘀血或心源性肝硬化，运用温阳利水法后，阳复肿消，而胁下胀痛、腹满、不思饮食的症状一时不易改善。如证属积滞未坚的肝瘀血，每当祛其湿、补其气、调其血，导达经脉，荣卫流畅，则瘀血自消。如证属症积坚实、正气衰败的肝硬化，必须坚守久虚缓补、久实缓攻、鼓扶正气、养血柔肝、攻补兼施的方法，始得后效。如果一不见效即改用活血祛瘀、行气止痛的膈下逐瘀汤，这样不但不会有效，反而因攻伐太过，气衰血滞而出现神疲乏力、食欲顿减、肝区胀痛的不良后果。周氏指出治疗一些慢性疾病，不能坚持有法守方、着眼于整体的恢复，常是治疗失败的主要原因。用药如用兵，医生临阵，务必有一清醒的头脑，免得在更方问题上心无定见、束手无策。
米伯让：清瘟败毒，力挽急危
米氏运用余师愚清瘟败毒饮治疗各种不同病因所致急危重症，经实践证明，用之得当，效如桴鼓，确有提高存活率、降低死亡率的奇效。
一方治多病与辨证论治方是理、法、方、药中的一个环节，必须在辨证立法的基础上才能正确使用，一般来说，有法则有方，有方则有法，方从法立，以法统方。在临床辨证论治过程中，方是从属于治法的。审证立法是运用古方或创造新方的依据，一方何以能治多病，关键在于掌握好异病同治的法则。所谓异病同治，就是指不同的疾病，若促使发病的病机相同，可用同一种方法治疗。如对脾虚泄泻、脱肛、子宫下垂等不同的疾病，通过辨证，认为俱属中气下陷的就都可用补中益气的方法治疗。米氏诊治的九种不同的疾病，主症表现相同，发病机制相同，皆为热毒侵入营血化燥，三焦相火亢极所致，同用清热解毒、凉血救阴之清瘟败毒饮方治疗而愈。说明了一方治多病，关键在辨证。如余氏创制之清瘟败毒饮，为专治瘟疫火斥三焦而设，经后世医家临床验证疗效确切。
但由于受当时历史条件的限制，古人无法对温疫的含义、清瘟败毒饮方的药理作用进行微观的分析，仅是一些宏观的认识。如《诸病源候论·疫疠病候》中云：“其病与时气、温热等病相类，皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨，雾露不散，****多疾疫，病无长少，率皆相似。”吴又可在《温疫论》中又指出：“杂者，方土之气也。盖其气从地而起，有是气必有是病。”又云：“气者物之变也，物者气之化也。”说明了气是物质反映的现象，认为本病是由杂气流行所致。我国第一部临证专着《伤寒杂病论》云：“是以一岁之中长幼之病，多相似者，此则时行之气也……更遇温气，变为温疫。”说明温气或称疫气、杂气。但此病源学说，对每一具体的热性病来说，则失之过于笼统。清瘟败毒饮方的创制者余师愚氏辨证遣药的特色，是“非石膏不足以治热疫”。
今从米氏的病案中，就明显地揭示了中医所讲之瘟疫，属于现代医学热病范畴，包括各种急性传染病和其他疾病。如文中所载西医之病名流行性出血热、流行性乙型脑炎、急性重型肝炎并发胆囊炎、斑疹伤寒、流行性出血热并发脑水肿、蛛网膜下腔出血、烧伤继发败血症等病，其致病因素各不同，但米氏用清瘟败毒饮皆获效。究其原因，一是米氏临证紧握患者共同出现高热、神昏谵语、斑疹、唇燥、舌绛苔黄或干黑如煤，脉沉细而实或大而数的主要症状；二是米氏深究这些病症的共同病因和机制是疫毒侵入营血化燥，三焦相火亢极，气血两燔；三是米氏审证求因，确立上述各病应设清热解毒、凉血散血之同一治疗方法；四是充分认识急危重症发展的共同规律，发挥中医“异病同治”的特长和“急则治其标，缓则治其本”的法则。因此，米氏用清瘟败毒饮治疗西医不同病因而致病名不同的疾病，多获良效。
方药剂量与随症应变方剂是治疗的主要手段，一般是按君、臣、佐、使的配伍组成的。其临床运用是指方剂的功效、主治、随症加减、煎服方法以及古方新用、使用注意事项等内容。临证应灵活化裁，随症应变，加减运用，这是常规的处理方法。
（1）强调用量：
余氏之方，组成合理，量味严谨，毋须添足。若要加减，定要有度。因本方皆用于抢救急危重病患者，一旦加减不当，其后果不堪设想。一方之功效，用量是关键。根据米氏多年临证之经验，方剂用量皆取余氏原方的中剂量。米氏认为，中剂即可药到病除。因余氏方中之药，多为清热泻火、清热凉血、清热燥湿、清热解毒之类，性味皆苦寒，若用大剂量，一旦病机掌握不当，即可造成过寒而损伤人体之阳气，导致病情极度恶化，甚至无法救治。
（2）加减有度：
尊古而不泥，多年运用古方，一般不轻易加味，若需加味亦不过二味。常道前人之方是从无数患者生命中总结而组成的，若要予以肯定或否定，务必通过自己的再实践。临证加味或减味，均应慎重考虑，切勿因加味不当而影响治疗效果。
（3）注重煎服法：
方药的煎服方法正确与否，是直接影响临床疗效的主要因素之一。依据实践经验，本方每剂加水不得少于800ml，并必先煎犀角、生石膏20分钟，再入诸药慢火煎煮40分钟，过滤出药汁，连煎3次，除去沉淀药渣，共量为800ml，每6小时取200ml，1昼夜分4次服完，以维持药物有效成分在人体血液内的浓度而达抗病之作用。只有这样，才能取得显着疗效。
否则，不说明煎服方法，别人重复实践则难以取效。
先生临证对每一患者均详嘱其煎服方法，不仅体现先生对患者认真负责，而且反映了先生对煎服法不掉以轻心，以求最佳疗效。只有深刻理解方药、功效，才能讲究其煎服法。
（4）活用递减法：
灵活使用递减法，是多年运用清瘟败毒饮方总结的经验之一。常道古方只有通过会用、活用，才能在临证遣方用药时有所创新，提高疗效。米氏使用递减法，就是对凡服用清瘟败毒饮之后，症见热退神清者，即可减去犀角一味（一是中病即止，二是由于犀角短缺，三是减少患者的经济负担），继服2剂后，再减去黄连等苦寒败胃之药，以达祛邪而不伤胃之目的。此即中病即止，无太过或不及之失。
（5）注意补后天：
注意补后天是先生治疗急危重症后期恢复而采用的有力措施，亦是扶正祛邪的一种辅助疗法。因脾为后天之本，胃为水谷之海，脾胃乃气血生化之源，脾胃虚弱则化源不足，机体无力抗邪外出。又急危重症患者后期皆出现严重的津液亏损，元气大衰，若调理不当，易致死灰复燃，其后果不堪设想。
观米氏所治病例，善后治疗气阴两虚、余热未尽，用益气养阴之竹叶石膏汤、生脉散、麦味地黄汤；脾胃虚弱，用健脾养胃之六君子汤及大、小米粥之类调理，均获痊愈。反映了米氏临证始终贯穿“存津液，保胃气”和“扶正祛邪”这一治疗中心思想。
（6）试图替代犀角：
使用清瘟败毒饮治疗危急重症，方中之犀角是主要药物，但由于此药价格昂贵和极为短缺，往往给医生抢救病人时带来许多困难。过去犀角未被列为禁用药品，米氏以余氏原方犀角用之。考虑犀角来源已绝，建议临床开阔思路，探索以水牛角或其他药物替代犀角，以求不减此方之功效。近年来，医疗上常用价廉的水牛角以代犀角，其用量必须是犀角的倍，因此促进了对于2药成分的研究。2种药都含胆固醇、丙氨酸、精氨酸等多种氨基酸、蛋白质成分，药理实验证明，水牛角对心血管系统、血液循环的作用及解热凉血、抑菌等作用与犀角的作用基本相似。这就说明了米氏用水牛角代替犀角用于急危重症的可行性，同时开阔了广大医务人员临证用药的思路，古方治今病用古方治疗今病，就是用古人创制之方法治今西医所命名之病。
根据治疗病例表明，古方不仅能治今病，而且疗效显着。如米氏清瘟败毒饮治疗的流行性出血热、流行性乙型脑炎、急性重型肝炎并发胆囊炎、斑疹伤寒、败血症、蛛网膜下腔出血等病所表现的热毒侵入营血化燥，三焦相火亢极之症，皆是在西药治疗无效的情况下诊治的。这些不同的疾病，不同的致病因素，米氏皆以余氏清瘟败毒饮一方治愈。近年来对体外抑菌实验和药理研究结果表明，清瘟败毒饮方中的14味药物，对常见的痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、大肠杆菌、霍乱杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、百日咳杆菌、结核杆菌、链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、脑膜炎双球菌、皮肤真菌、流感病毒抑制作用较强，提示了抗菌及抗病毒作用是此方的主要特点。方中犀角、石膏退热，生地黄、玄参、知母消除症状，进一步证明了清瘟败毒饮可以广泛治疗不同疾病在热毒侵入营血化燥，三焦相火亢极诸证。
异病同治的研究思路余师愚的清瘟败毒饮方的运用，可归为“异”与“同”二字。所谓异，即是经现代医学检查诊断的各种不同病名的疾病，如列举的流行性出血热、流行性乙型脑炎、败血症、斑疹伤寒等；所谓同，即是不同疾病在发展传变过程中出现共同的症状，如高热、神昏、谵语、斑疹、唇燥、舌绛、苔黄甚或干黑如煤等。在这些相同或相类似的症状里反映的共同病理机制，即热毒侵入营血化燥，三焦相火亢极，气血两燔。再用同一方剂——清瘟败毒饮，针对以上病证病机进行治疗，而达清热解毒、凉血救阴之功效。多年来，米氏在临床上还用中医药对钩端螺旋体病、流行性出血热、流行性乙型脑炎、克山病、大骨节病、传染性肝炎等病进行治疗，不仅为探索中医“异病同治”，深入研究其规律性而努力，还为这些疑难病的综合研究做出了杰出的贡献。