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第24章 方药运用 (17)

第二章 方药运用 (17)

白芍配黄芩清热止痢,和中止痛。白芍能调肝止痛,和太阴营气而安脾,黄芩清阳明湿热而厚肠,二药相伍以治热痢腹痛后重或大肠湿热之泄泻。仲景《伤寒论》之黄芩汤,调治太阳、少阳合病,下利腹痛便是其例。王孟英认为,温病寒邪深伏,已经化热,用白芍配黄芩,苦寒直清里热,热伏于阴,用苦味坚阴,乃正治之理。二药炒用,寒性已缓,擅入血分,常用于胎火犯胃、恶阻呕吐或胎动不安等症。相伍并用,泻火而不伤胎,养正而不滞气,素体脾虚胃弱者也可酌情用之。

白芍配防风平泻肝木,疏风舒脾。白芍配防风,最典型方剂为痛泻要方,功能泻肝补脾,用治于肝木克土之痛泻。用白芍可泻木安土方克有济,防风散肝舒脾,故脾虚或肝脾不和而见泄泻腹痛者,每多用之。此时二药当用炒者为宜。《药品化义》谓白芍“其苦酸性寒,本非脾经药,炒用制去其性,脾气散收之,胃气热能敛之……以此泻肝之邪,而缓中焦脾气”。防风炒制后祛风解表之力已减,而有较好的升发脾阳作用。

白芍配荷叶敛阴柔肝,升发凉血。临床常取炒白芍以柔肝安脾,配荷叶升运脾气,与党参、白术、茯苓等补益脾胃药合用,治疗脾虚气陷、大便泄泻者。以二药伍用,佐入侧柏叶、生地黄、生艾叶等药,又专治血热妄行之吐血、衄血,妇女月经过多、崩漏等症。

白芍配天麻育阴平肝,息风定惊。《本草正义》谓天麻之质,厚重坚实,而明净光润,富于脂液,故能平静镇定,养液以息内风,古有“定风草”之名。白芍与天麻二药相伍,用于治疗血虚肝风内动所致的头痛、眩晕及小儿惊风等症较为适宜。临证常与蒺藜、菊花、钩藤、当归等药同用,其效甚捷。

白芍配钩藤清热平肝,敛阴息风。白芍生用,性较寒凉,养血柔肝,平肝滋阴之力较强;钩藤性甘而凉,清肝泄热而又平肝。二药相配用于治疗肝血、肝阴不足而肝阳偏亢所致的头痛、头胀、眩晕等症。临证运用时常与夏枯草、黄芩、石决明等合用。例如羚羊钩藤汤,用生白芍配钩藤,缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热,参入平肝止痉之羚羊角,对肝经热盛,热极生风之抽搐、昏迷有效。

白芍配白术益肝健脾,统藏兼顾。白芍益脾和肝,白术健运脾阳,两药相配,阴和阳运,双补肝脾,善治脾虚腹痛泄泻。又因肝藏血而脾统血,白术健脾运化,中焦受气取汁,使气血充盈而统之,白芍补肝敛阴而藏之,故对肝脾二脏失职所致的崩漏、月经过多、经行后延难净等症,常重用炒白芍、炒白术,酌加藕节、荷叶炭、血余炭、棕榈炭等,敛阴补血止血而不留瘀,使旧瘀自化,新血自生。

白芍配当归补血和营,兼能安胎。当归补血和血,为血病常用之药,其甘温能和营血,辛温能散内冷,苦温能驱心寒;白芍和血偏于敛阴。两药等量相配,养血补血,和血敛肝,使营血充盈。心能主血,肝能藏血,故临床用于血气不足、气血失调之症。又《金匮要略》的当归散方,治肝血不足,脾失健运的血虚湿热、胎动不安,即取当归、白芍药补肝养血以安胎。

白芍配附子回阳逐寒,和营敛阴。白芍养血和营,柔肝安脾,附子辛温大热,祛寒壮阳;白芍之酸可益血,附子之辛可以复气;白芍敛阴止汗,附子固肾回阳。两药同用,寒热并施,阴阳同治,主治阴伤阳虚之证。寒者温之,虽投以附子,也须防刚燥伤阴,白芍与附子相用,则是引附子入血分以散寒,白芍之酸敛益阴,兼能缓附子之辛热燥烈,刚柔相济,使附子温阳驱寒而不伤阴动血,其配伍最为得当。临床用附子6~8g,白芍10~15g。

白芍配火麻仁敛阴和脾,润下缓通。仲景用白芍配火麻仁治疗胃强脾弱、阳盛阴伤之脾约证,如麻子仁丸方。脾脏津液不足,不能为胃行其津液而致肠道失润,胃热气盛,胃阴为其所伤,膀胱为其所迫,见大便干结,小便短数而黄。取麻仁润肠通便,白芍养阴和里,敛液以辅润,使其润下缓通,阳明燥热得泄,太阴津液得滋,脾约可愈。后世丹溪制活血润燥生津汤,吴又可创养营承气汤,所用白芍,均从仲景之法中悟出。

此外,高氏还用白芍配牡丹皮,清泻肝热;配龟甲敛阴潜阳,柔肝息风;配熟地黄,乙癸同源,肝肾并补;配枸杞子,养阴清肝,滋水涵木;配首乌藤、合欢皮,养血柔肝,滋阴安神;配黄芪、桂枝、防风,益气温经,和营通痹,用于治疗正气不足,营卫不和,感受风邪,血气运行不畅而见之肌肤麻木、关节疼痛等。

至于白芍的炮制应用,高氏一般养阴、补血、柔肝,多为生用;疏肝宜醋炒;和中缓急则宜酒炒;安脾止泻又当土炒;敛血止血宜炒炭。鉴于白芍性微寒,味甘、苦、酸,凡表证无汗,麻疹未透者,应当慎用,否则发汗不彻,疹出不透;素有脾虚寒盛者,宜与他药配伍应用,以免致伤中之变。

潘澄濂:拯危救急话“三宝”

中医临床上常用紫雪丹、至宝丹、安宫牛黄丸三方用以治疗多种疾病,特别是急性热病过程所引起的痉厥、狂躁、昏迷等热入心包、肝风煽动的危症,为急救的重要方剂,被誉称为“三宝”。但潘氏认为,这三方的作用和适应证,虽有其共性,又有其特性,值得研究。

方剂概述(1)紫雪丹(散)(《和剂局方》):犀角15g,羚羊角15g,麝香9g,生石膏144g,寒水石144g,生滑石144g,磁石144g,沉香15g,丁香3g,青木香15g,升麻48g,玄参48g,玄明粉96g,芒硝96g,炙甘草24g,朱砂9g。剂型:粉剂,每管装1.5g重。用量:

每次服1~3g,开水送服,或以开水化鼻饲,日服2~4次。功效:清热解毒,镇痉开窍。适应证:暑温温热,时疫瘟症,烦热不解,狂越躁乱,神昏谵语,抽搐痉厥,便秘尿赤,以及斑疹不透等症。(附注:本文3方各药分量,系照浙江省卫生厅1960年所主编的《浙江中药制剂经验集成》的用量,可能与其他地区的分量有所不同,特此注明。) 本方中石膏、寒水石、滑石甘寒清热;犀角、玄参、升麻凉血解毒;羚羊角、磁石平肝息风;木香、沉香、丁香调气畅中;芒硝软坚通便;麝香开窍;朱砂安神。综观其作用,是以清气营之热,并导之而下行,以抑制炎上之火,为全方之要键。盖毒解而热清,火降而风熄,此为因高热而引起痉厥昏迷之基本治则。但热毒上炎,心包被扰,开窍安神,亦为当务之急。且本方之妙,尤有滑石的通调水道、芒硝的软坚导结,其与现代医学之脱水疗法似出一辙,值得重视。

(2)至宝丹(《和剂局方》):犀角30g,朱砂30g,雄黄30g,玳瑁30g,琥珀,麝香3g,冰片3g,牛黄15g,金银箔45g。(附注:上海中医学院编的《中医方剂手册》方中尚有人参30g,制天南星15g,天竺黄30g,在浙江省称为“人参牛黄至宝丹”,附之以供参考。) 剂型:各取净粉研匀,用金银箔化烊为丸,每重2g,蜡壳固封。服法:每服1颗,重则日服2颗,研末送下,或鼻饲。功效:开窍通闭,化痰镇痉。适应证:伤寒温病,热入心包,神昏痉厥,中风中恶,口噤不语,四肢厥冷。本方重在冰片、麝香开窍;玳瑁、琥珀、朱砂安神镇痉;少佐犀角、牛黄、雄黄凉血解毒。故通闭开窍之力较胜,而清热之功略逊,对急性热病,应配合其他清热药同用。如系卒中暴厥,喉中如有痰声漉漉者,可用人参至宝丹。

(3)安宫牛黄丸(《温病条辨》):牛黄30g,朱砂30g,生栀子30g,郁金,冰片7.5g,犀角30g,麝香7.5g,黄芩30g,黄连30g,珍珠粉15g,雄黄30g。剂型:各取净粉用炼蜜150g打丸,每颗潮重2.4g,蜡壳封固。用法:每日服1~2丸,水调送下,或鼻饲,小儿减半。功效:开窍镇痉,清热解毒。适应证:热陷心包,神昏谵妄,痰热壅盛,甚或痉厥。本方用黄芩、黄连、栀子清热消炎;牛黄、犀角凉血清营;麝香、冰片开窍;朱砂、珍珠安神镇痉;雄黄辟秽解毒。本方清热开窍之功并重,故适于多种急性热病所引起的昏迷、痉厥之症。(附注:醒脑静是注射剂,即由本方减味而成,肌内注射2~4ml,每日2~次。

)临床应用举隅(1)紫雪丹的临床应用:有4例病毒性脑膜脑炎,入院时体温均在39.5~40℃,伴头痛、呕吐。3例深度昏迷,1例半昏迷。有抽搐者2例。检查中均有瞳孔不同程度的散大和对光反应迟钝,克氏征和巴氏征阳性,其中1例伴有两侧腮腺肿大。舌质均红绛,苔薄而干,或白如粉末,脉象滑数。实验室检查:白细胞均增高,最多为26×109/L,中性均在%以上;脑脊液均透明,蛋白定量增高,潘氏试验阳性,糖与氯化物测定在正常范围;白细胞(0.54~0.6)×109/L,曾做血、脑脊液培养,血肥达试验和抗“O”试验均阴性。治疗方法:先服紫雪丹,每次1.5g,每日2次,以3天为1个疗程;大青叶30g,金银花,生石膏30g,菖蒲9g,郁金9g。煎服,每日1剂;配合应用鼻饲脱水药、激素和抗生素。

通过治疗,体温均于第2天开始下降,第5~7天恢复正常;昏迷于第3~4天清醒。4例均无后遗症。比较以往治疗方法,在临床症状和实验室检查等恢复时间上亦均有缩短。此外,还应用以治疗了3例急性白血病之高热患者,亦有较好的退热作用。

(2)至宝丹的临床应用:杨某,男,38岁。1971年7月6日入院。 身热达40℃,今中午突陷昏迷,头汗如淋,四肢瘛疭,呼吸喘促,两目对光反射迟钝,瞳孔散大,角膜呈混浊,舌苔黄燥、质淡红,脉象细数。证属暑热挟秽之邪蒙蔽心包,肺失清肃,肝风煽动。治以清暑宣肺,开窍息风。处方:鲜竹沥60g,石菖蒲9g,郁金6g,川贝母6g,白扁豆花12g,六一散9g(包),麦冬6g,远志4.5g,鲜芦根30g,金银花18g,人参至宝丹1颗。浓煎,分2次鼻饲。

本例患者虽作了腰穿、血象等检查,而原因未明,除应用抗生素、脱水药等西药外,并进如上所拟之中药。于治疗第3天后,至宝丹改为每日2颗,汤剂依方加减,至治疗第6天始神识略清,身热减轻。后因肺部感染真菌,身热又升,自动转上海治疗而无效死亡。(附注:在同一段时间中,遇有3例肺部真菌感染病例,均医治无效。本例亦为真菌继发感染,故家属要求转院。)临床上对至宝丹的应用,除用于热邪内闭心包之证外,对脑出血之闭证伴有发热、瘛疭或瘫痪者,亦常用之。

(3)安宫牛黄丸的临床应用:①李某,女,50岁,农民。1972年6月29日入院。面目遍身发黄,神识昏迷不清已两昼夜,腹胀满,肝触及,小便失禁,舌质红,苔厚腻,脉象弦。肝功能化验:黄疸指数65单位,谷丙转氨酶400单位。证属湿热内蕴,肝失条达,移热于心,致陷昏迷。治以清热化湿,辛凉开窍。处方:茵陈30g,黑栀子15g,郁金9g,石菖蒲1.5g,厚朴1.5g,制大黄9g,枳壳9g,黄柏12g,白茅根30g,荷包草30g,安宫牛黄丸2丸。1剂。服药后,大便得通(2次),神识略清。6月30日,方中去厚朴、大黄,加茜草12g,继进2剂,神清欲食,腹胀足肿亦消。继续调理30余天,黄疸消退,肝功能基本恢复正常而出院。

②患者潘某,女,22岁,农民。面目、遍身发黄,神昏狂乱,身热37.7℃,纳呆呕恶,大小便失禁,舌苔黄燥,脉象滑数。肝功:麝浊10单位,谷丙转氨酶500单位,黄疸指数50单位。血象:白细胞8.2×109/L,中性0.76,淋巴0.23,嗜酸0.01。证属湿热炽盛,热蒙心包,肝胆郁结,胃失和降。治以茵陈蒿汤加减。处方:生绵纹9g,黄柏12g,茵陈30g,黑栀子12g,枳壳9g,过路黄30g,荷包草30g,白茅根30g,安宫牛黄丸2丸。服2剂后,神识转清,即去大黄、安宫牛黄丸,改用万氏牛黄清心丸,黄疸逐渐消退,调治月余而出院。此外,对乙型脑炎神志昏迷,呼吸喘促,痰涎壅盛者,以安宫牛黄丸加入菖蒲、竹沥等,亦有较好的疗效。