第二章 方药运用 (16)
刺蒺藜与潼蒺藜①刺蒺藜：首载于《神农本草经》，别名白蒺藜、杜蒺藜、旁通、休羽、三角蒺藜、三角刺、八角刺、野菱角、硬蒺藜等，为蒺藜科植物蒺藜的果实，主产于东北、华北、西北、长江流域等地。《神农本草经》云：“主恶血，破症结积聚，喉痹，产难。久服长肌肉，明目。”《本草纲目》中讲，蒺，疾也，藜，利也，其刺伤人，其疾而利也。其性味苦、温、无毒，主恶血，破症结、积聚、喉痹乳难，治风秘及蛔虫心腹痛。
②潼蒺藜：首载于《本草衍义》，别名沙苑子、沙苑蒺藜、夏黄草、沙蒺藜、同州白蒺藜等，为豆科植物扁茎黄芪或华黄芪的成熟种子，主产于东北、河北、西北等地。《本草衍义》云：“补肾。”《本草纲目》曰：“潼蒺藜，结荚长寸许，内子大如脂麻，状如羊肾而带绿色，今人谓之沙苑蒺藜。其性味甘、温、无毒。功用补肾，治腰痛****、虚损劳乏。”
蒺藜的名称自古在本草命名上就与潼蒺藜（沙苑子）相混，继潼蒺藜之后，在本草及药材商品中又有硬蒺藜、软蒺藜、杜蒺藜、沙苑蒺藜、关蒺藜、大花蒺藜、草蒺藜、猪尿豆、紫云英等，造成品种极为混乱的现象。刺蒺藜和潼蒺藜是两种不同的药物，从科属、性味、归经、功用、主治等方面来看均不相同。实际上刺蒺藜、硬蒺藜、大花蒺藜为蒺藜科植物蒺藜，其他所有的沙苑子、杜蒺藜、关蒺藜、漳蒺藜、沙苑蒺藜、同州白蒺藜、夏黄草等为豆科植物扁茎黄芪或华黄芪的种子；而猪尿豆、紫云英等不能作以上2药的任何一种使用，应按药名入药。
刺蒺藜性味苦、辛、平，入肝、肺二经，清肝明目，滋阴清热，主治头痛、身痒、目赤肿痛、阴虚潮热等症；潼蒺藜性味甘、温，入肾、肝二经，补肾固精，养肝明目，主治肝肾不足之腰膝酸软、遗精早泄、小便频数、遗尿、白带过多等。两药在临床上不能互用。
竹叶与淡竹叶①竹叶：首载于《神农本草经》，别名淡竹叶，为禾本科多年生常绿乔木或灌木植物淡竹的叶片。《别录》云：“主胸中痰热，咳逆上气。”《本草正义》曰：“退虚热烦躁不眠，止烦渴，生津液，利小水，解喉痹，并小儿风热惊痫。”②淡竹叶，首载于《本草纲目》，别名竹叶麦冬，为禾本科多年生草本植物淡竹叶的茎叶，主产于长江流域及南部各省。《本草纲目》云：“去烦热，利小便，清心。”《本草便方》曰：“消痰，止渴。治烦热，咳喘，吐血，呕哕，小儿惊痫。”
竹叶之应用较淡竹叶早1300多年，历代医家组方较多，如《伤寒论》中的竹叶石膏汤，《小儿药证直诀》中的导赤散，《温病条辨》中的银翘散、清营汤等，综观其用，莫不取善清热泻火之能；淡竹叶应用较晚，组方较少。
竹叶与淡竹叶的来源、形态均不相同。竹叶为常绿乔木或灌木植物淡竹的叶片，鲜品入药，色深绿，质薄而脆；淡竹叶为草本植物淡竹叶的茎叶，晒干切段入药，茎中空扁圆形，色枯黄，叶青绿或黄绿色，质轻较软。两者功效似难区分，但比较而言，同中有异。二者均甘淡寒，入心、胃经，清热除烦利尿是共同点，可用治热病烦渴、口舌生疮、心热下移小肠及热淋等症。不同的是竹叶又入肺经，以清胸膈、心、肺、胃之热为长，兼生津止渴，故热病烦热口渴重者多用之；淡竹叶又入小肠经，以清利小便为优，兼除烦止渴，故心热下移小肠及热淋小便不利重者多用之。高师曰，竹叶以清热为主，应归属清热泻火药；淡竹叶以利尿为主，应归属为淡渗利湿药较妥。故在临床上当权衡主次分别选用之。
另外，古代还多将竹叶与苦竹叶混同一药应用，实为不妥。苦竹叶性味苦寒，泻火解毒力强，又明目杀虫；竹叶甘淡寒，清热除烦，生津止渴。两药功用明显有别，临床上亦应分开应用。
南沙参与北沙参①南沙参：首载于《神农本草经》，为桔梗科沙参属多年生草本植物轮叶沙参和杏叶沙参及阔叶沙参的根。主产于安徽、四川、江苏等地。《本经》云：“主血积惊气，除寒热，补中，益肺气。”《本草纲目》曰：“清肺火，治久咳肺痿。”②北沙参：首载于《本草汇言》，为伞形科多年生草本植物珊瑚菜克的根，主产于山东、河北、辽宁、江苏等地。《本草从新》云：“专补肺阴，清肺火。”
《本草逢源》曰：“有南北二种，北者坚实性寒，南者体虚力微。”明天启四年（1624年）前无南、北沙参之别，后世医家多依此而南北不辨，相互替代，所生问题不少。高氏认为南、北沙参不但科属不同，在性味、归经、功用上亦有差别，临床应用时不能相混。南沙参性凉，味甘淡、微苦、辛，归肺、胃、肝经。功效以清润肺热为主，使热清津复，肺气自生；北沙参性凉，味甘淡，归肺脾肝心经，善补养肺、胃、心、肝之阴以制火，使阴充火降，其气自复。但二者皆非补气之正品，故不宜用于肺气阳虚及寒湿痰饮之证。临床上应予鉴别，合理应用。
高辉远：运用荷叶经验
历代古方采用荷叶入剂治病殊不多见，是否因《本草从新》所提荷叶“升消耗散，虚者禁之”之故，颇值深入探讨。医家必须从临床实践中加以印证，借以阐明荷叶的实际功效，做到“药尽其能”、“物尽其用”。高师在临证中运用荷叶范围广泛，不论虚实寒热，只要药能对症，各科均可选用，且确有良好效能。
外感暑热，可清可透暑为六淫之一，是夏季的主气，凡夏季感受暑热邪气而发生的多种急性热病，统称为“暑热证”，广义指暑天的一般热证，狭义指小儿夏季热（疰夏）。《素问·五运行大论》云：“其在天为热，在地为火……其性为暑”。
临床认为，盛夏季节，荷叶有如“天之骄子”，能清暑透热，可使暑热之邪一散而解。
病例：陈某，女，5岁。素体较弱，“小暑”之后，持续发热已3周余，午后发热更甚，体温38℃以上，消瘦，肢体疲乏，精神萎靡，口渴喜饮，有汗，纳呆便溏，时欲小便，舌质红，苔干黄，脉虚数。证属疰夏。治以清暑透热。方用清暑益气汤加减。处方：竹叶6g，知母6g，黄连3g，法半夏3g，炙甘草3g，太子参10g，麦冬10g，荷叶10g，石斛8g。服药6剂，体温下降至37.5℃左右，但口渴乏力未减。再加天花粉10g，黄芪15g。又服6剂，热退身凉，诸症消失。
本例为疰夏，类于小儿夏季热。因暑热久伏，耗气伤阴，取清暑益气汤加减，将荷梗改为荷叶，一则可使暑清热透，二则可助参芪益气升津，具有两全其美之效。其运用荷叶之妙，粗心者岂能知其奥旨乎？
中气下陷，可升可举脾为后天之本，生化之源，位于中焦。脾气不升反而下降，水谷精微下趋，轻则便溏，即《黄帝内经》谓“清气在下，则生飧泄”，重则阳气下陷出现肌肉失养、收缩无力，使内脏下垂，如胃下垂、脱肛等。李东垣专着《脾胃论》一书提出了“阳气下陷，阴火上乘”的病理观点，并创补脾胃泻阴火之升阳益胃汤、补中益气汤等方剂治疗中气下陷。高氏尊古不泥，在东垣治疗中气下陷的基础上常增荷叶一药，其意在升举脾之清气，使下陷之阳气得振，从而恢复脾之功能。临床实践证明，在这方面荷叶确有良好作用。
病例：孙某，男，52岁。腹胀食后为甚七八年，X线检查提示重度胃下垂，时有胃痛，受凉加重，体质消瘦，常觉头晕，疲惫乏力，食少纳差，舌质淡，苔白少津，脉细弦。高氏判为中气下陷，治以益气健脾升陷之法，方用补中益气汤加荷叶。处方：太子参15g，黄芪15g，白术10g，枳壳10g，荷叶，当归10g，升麻6g，柴胡6g，陈皮8g，炙甘草3g。服药2个月体重增加5kg，食后腹胀等症状基本消失，X线复查胃下垂基本恢复正常。
中气下陷主要病机在于阳气不能升发，应用荷叶与补中益气汤同用，以助升提清阳之力，使阳气复而阴寒散，诸症改善，清阳升则脾胃功能旺盛，下垂之脏器得渐复原。方药合用，相得益彰，疗效增强。
脾虚泄泻，可运可敛《医宗必读》云：“脾土强者，自然胜湿，无湿则不泻。故曰湿多成五泄。若土虚不能制湿，则风寒与热皆得干之为病。”中医认为，泄泻的病理变化主要在脾胃。脾主运化，主升清；胃主受纳，主降浊。脾升胃降，方使小肠受盛化物，泌别清浊的功能和大肠的传导功能正常，使饮食能正常的消化、吸收和输布。若脾胃虚弱，运化失司，水谷不能化生精微，水反为湿，谷反为滞，水谷不分，并走于大肠而致泄泻。荷叶善于升清降浊，裨助脾胃运化之力，使水谷之气清者升、浊者降，故泄泻可敛。
病例：张某，男，6岁。反复腹泻近1个月，西医诊断为小儿消化不良。大便稀溏，日二三次，且见完谷不化，面黄体瘦，食纳不佳，腹胀，舌质淡，苔白稍腻，脉濡缓。高氏断为脾气不足，运化失职。治以健脾益气，和胃渗湿。方用参苓白术散加荷叶。处方：太子参、白术、茯苓、山药、莲子肉、薏苡仁、荷叶各，白扁豆、砂仁各6g，桔梗5g，炙甘草3g。仅服药6剂，腹泻好转，无完谷不化之象。继服剂，泄泻止，余症消失而愈。
本案患儿脾虚日久，气血生化之源不足，故面黄体瘦，脾失健运，升降失调，水湿内生，不能泌别清浊，故食纳不佳，腹胀，大便稀溏，完谷不化。高氏选用参苓白术散健脾益气，并增荷叶以升清降浊，使脾气得升，运化之力增强，自使困脾而致泄泻可敛。
血热崩漏，可凉可止《素问·阴阳别论》之“阴虚阳搏为之崩”，系指阳盛之体，邪热灼伤冲任，肝肾受损，迫血妄行；或阴虚肝旺，相火妄动，血走而崩；或肝气不疏，气郁化火，灼伤血络。崩与漏，临床表现不尽相同，而病因、病机同出一辙，但证候纷繁，治法不一。临证应在整体观念指导下灵活辨证施治。荷叶一药具有苦涩微寒之性味，可起凉血清热止血之功用，不但使血热崩漏可凉可止，还可防寒凉太过致血止留瘀之弊，且能健脾升阳益气兼顾气血生化之源。高氏体会，荷叶可治疗一切血症。
病例：葛某，女，35岁。近半年来月经超前，半月一行，且量较多。妇科诊为功能性子宫出血。虽经中西药物治疗，效果不理想。此次经来，已半月不止，量多色红，小腹坠痛，头晕目眩，性躁易怒，口干便秘，舌质红，苔微黄，脉弦数。高氏析为阴虚肝旺，热扰冲任，迫血妄行。治以清热凉血，滋阴固经。方用四生丸合保阴煎加减。处方：生荷叶10g，生艾叶10g，侧柏叶10g，白芍10g，阿胶10g，墨旱莲10g，女贞子10g，川续断10g，醋香附10g，生地黄15g，熟地黄15g，海螵蛸15g。服药6剂后腹痛消失，血量大减。又连服12剂后症除，经归血止。
观本案可知，高氏应用荷叶为主治疗血热崩漏，使热清血止，疗效显着。高氏之荷叶可治疗一切血证和防寒凉太过血止留瘀之弊及健脾益气升阳兼顾气血生化之源的经验体会，颇富启发意义，值得后学效法和研索。
高辉远：白芍运用十二法白芍为毛茛科多年生草本植物芍药的根，其性凉，味酸、甘、苦，高氏认为，其具有养血荣筋、缓急止痛、柔肝安脾等作用。
白芍配甘草酸甘化阴，缓急止痛。白芍酸寒，甘草甘平，酸甘相合，缓急止痛。仲景治足挛急，投以芍药甘草汤和血养筋，补中缓急，其足即伸。又因误下，药不中病，中气受损，外邪乘虚内陷太阴，出现中焦虚寒、腹部胀满时痛等症。重用芍药配甘草以安脾缓急止痛，加桂枝、生姜、大枣等以温中和胃，补脾则中和而邪不留，腹痛自止。
白芍配桂枝调和营卫，解肌祛风。白芍配桂枝，可协调营卫，如用桂枝汤方治疗外感风寒、营卫不和的表虚自汗症。白芍滋敛能和营阴，桂枝解肌能和卫阳，二药配伍，一阴一阳，一动一静，刚柔互济，相须为用，故其散中有收，开中有合，使营和卫谐，表固阴敛，汗止邪除。又重用白芍之酸甘，和里缓急，配桂枝之辛热，温中补虚，即取小建中汤意，能治虚寒之脘痛、腹痛等证，临床也多有用。
白芍配柴胡疏肝解郁，调和肝脾。白芍配柴胡之用，最得力于《和剂局方》之逍遥散。逍遥散为肝郁血虚证而设，肝为藏血之脏，性喜疏泄条达而恶抑郁，郁则气机不舒，气血失调。逍遥散以白芍酸敛养血以涵其肝体，配柴胡辛散以顺肝之性，一敛一散，有疏肝和血止痛之功效，常用于肝郁头晕、目眩、胸胁疼痛及妇女肝脾不和引起的月经不调、痛经等症。临证常佐当归、川芎和血或党参、白术补气，以增强调气血、止疼痛的效果。