第二章 方药运用 (12)
柴某，男，38岁。1970年9月2日初诊。全身泛发性湿疹，反复不愈已3年。患者年前冬季开始在两小腿起两小片集簇之丘疮疹，发痒，抓破后渗水，久治不愈，范围越见扩大。1969年冬渐播散至两前臂，一般入冬尤甚。今年秋季皮损已渐播散至胸、腹、背部。平时胃脘疼痛，不思饮食，食后腹胀，大便日解1～2次，完谷不化，溏薄。平时不敢食生冷水果。胸、腹及后背、四肢可见成片红斑、丘疹及集簇之丘疱疹，渗水糜烂，抓痕结痂，部分呈暗褐色，瘙痒无度。舌质淡，苔薄白腻，脉缓滑。证属脾阳不振，水湿内生，走窜肌肤，浸淫成疱。
治宜温阳健脾，芳香化湿。处方：苍术9g，陈皮9g，藿香9g，淫羊藿9g，猪苓9g，桂枝9g，茯苓9g，泽泻9g，六一散9g（包），蛇床子9g。10剂，水煎服。外用方：生地榆30g，水煎后，湿敷患处；皮湿膏，外敷。复诊：药后皮损减轻，渗水减少，瘙痒不甚，大便溏，胃纳仍差。加健脾醒胃之药再服10剂。三诊：皮损继续减轻，大便成形，胃纳见馨。处方：苍术9g，炒白术9g，陈皮9g，藿香9g，茯苓，泽泻9g，车前子9g（包），白扁豆衣9g，炒薏苡仁9g，前后共服药40余剂，皮疹消退而愈。1975年随访，自称几年来未再复发。
本病例系泛发性湿疹，缠绵3年。其突出证候为脾阳不振，运化失健，水湿停滞，外串浸淫肌肤而发浸淫疮，且每逢冬季症状加重，为阳气虚弱之故。治疗上抓住主要环节，采用温阳健脾、芳香化湿之剂。病程年，服药40余剂，不仅脾胃症状消失，泛发性皮损亦告痊愈。
湿疹是一种常见的易复发的变态反应性皮肤病，好发于头面、四肢屈侧及会阴等部位，常呈泛发或对称性分布。湿疹是多因性疾病，一般认为与变态反应密切相关；部分与内分泌功能紊乱，自主神经功能紊乱有关；遗传因素亦为本病因素之一。病因复杂给本病治疗带来了一定的困难。
古代中医文献无“湿疹”之病名，根据其临床特征，主要归属于“浸淫疮”、“湿毒”之范畴。又据其发病部位不同而名称各异，如生于小腿的叫“臁疮”，生于肘窝或腘窝部叫“四弯风”，生于阴囊叫“绣球风”等，名称不下十余种。对本病的最早记载，见于《黄帝内经》。《素问·至真要大论》中论及病机十九条中说：“诸痛痒疮，皆属于心。”
汉代张仲景在《金匮要略》中指出：“浸淫疮，黄连粉主之。”历代医家对本病的认识不断加深，隋代巢元方在《诸病源候论》中记载：“诸久疮者为风湿所乘，湿热相搏，故头面身体皆生疮。”指出风、湿、热三邪为主要致病因素，初步奠定了本病的病因病机基础。明代陈实功在《外科正宗》补充了饮食不当，内生湿热之病因，并提出用蛤粉散外治方法。《医宗金鉴》描述：“此症初生如疥，瘙痒无时，蔓延不止，抓津黄水，湿淫成片，由心火脾湿受风而成。”
胡建华：膏滋妙方愈顽疴中医
膏滋方，渊源悠长，在中医药学宝库中占有重要的地位。胡氏从青年时代起即从事膏滋方的理论与实践探索，对膏滋方的种类、适应证、处方用药步骤、服用和保存方法等传统特色，颇有研究，积累了丰富的经验。尤其是如何在膏滋方中体现既补其不足又攻其邪而达到预期的治疗目的，如何掌握以开路方治标转入膏滋方治本的诀窍，如何在膏滋药方中体现标本兼顾等学术观点，具有独特的见解。1990年其着《中医膏方经验选》出版，成为中医、中西医结合医务工作者学习、掌握、运用膏滋方药的重要参考书。
膏方（膏滋药）的适应对象膏滋药适应对象非常广泛，只要是体质虚弱的人，患的是慢性疾病，无论是老、少、男、女均可服用。或认为，患高血压病，已有头痛、眩晕、烦躁易怒等阳亢症状者，再服膏滋药，岂不是火上加油？其实，这是对膏滋药作用的误解。因为畏寒、肢冷、面白、神疲的阳虚患者，或者怕热、出汗、面红、烦躁的阴虚患者，都可以根据不同病情给予相应的处方。阳虚者可用温阳散寒的方法进行治疗，阴虚者可用滋阴清热的方法进行治疗。
虽然说膏滋药的适应对象比较广泛，但是急性病患者则不适宜服用膏滋药。根据长期临床经验认为，用膏滋药的主要作用是为了“保健强身，抗病延年”。合理服用膏滋药，对少年儿童来说，可以帮助正常发育，提高智力；对中青年人来说，可以增强体质，青春常驻；对老年人来说，可以推迟衰老，永葆健康；而对身体虚弱多病的人来说，可以达到增强抗病能力，提高免疫功能，从而有利于疾病的好转和痊愈。
膏方（膏滋药）处方用药的步骤膏滋药处方有一基本规律，一般先给予开路药其主要作用是为患者对膏滋药的消化吸收创造条件。例如患者有胸脘憋闷、食欲缺乏，舌苔厚腻等症状，说明是湿困中焦、脾胃运化功能减退，这些症状如果不加以改善，势将影响今后对膏滋药的运化。应先给予陈皮、半夏、川厚朴、枳壳、神曲、山楂等药，煎汤服用，以运脾健胃，理气化湿，改善其运化功能。也可以用开路药先进行试探性的调补，观察其服药后的反应，为开好膏滋药处方作准备。一般开路药处方，可以服1～3周为宜。如果患者并不存在服用膏滋药的障碍，那么不一定服用开路药，可以直接开膏滋药处方及时进补。开膏滋药处方应根据初诊病史，分析病情及服用开路药后的情况给予处方。这种膏滋药针对性强，切合患者的病情和不同体质，所以效果也比较好。在给予处方时，对膏滋药的服法、保藏方法以及饮食宜忌、生活调摄等，均应向患者作详细交待。
膏方（膏滋药）处方的组成膏滋药的处方，要做到既能“补虚”又能“疗疾”。例如一个哮喘患者，既有肺肾亏虚、脾失健运，又肺失宣肃、痰浊留恋。但处方的原则，应该把补肾纳气、益肺健脾的药物如党参、黄芪、五味子、淫羊藿、补骨脂等放在主位，而把宣肃肺气、化痰平喘的药物如麻黄、射干、紫菀、款冬花、杏仁、紫苏子等放在宾位，同时要注意补而不滞，切忌“蛮补”。因此，在运用滋腻药物时，要适当选用砂仁、陈皮、佛手之类相配，以助运化。如果一味蛮补，往往会使某些脾胃消化功能较差的患者，服用膏滋药后，出现胃脘胀满，食欲缺乏，以致中止服膏，半途而废。处方药物的味数，一般控制在20～30味，相当于汤剂的2～3倍，每味药剂量一般可掌握在100～300。如党参、黄芪、当归、白芍等，常用100～150g；如铁落、磁石、牡蛎、石决明等金属介壳类药物，用量要大一些，可用300g左右；而砂仁等用量较小，一般可用50g左右。以此估算，一剂膏滋药常用剂量大约在3000g，相当于汤剂的20～30剂。
旋覆花含有绒毛，蒲黄系粉末样药物，蚕砂稍煎即成糊状，这类药物，仍需要包煎。在汤剂中需要先煎或后下的药物，则在膏滋药中不一定都按一般常规做。因为膏滋药要求煎3汁，煎的时间很长，所以先煎或后下的意义都不大。如果用人参、鹿茸等贵重药物，则不宜与其他药物同煎，以免造成浪费，应该用文火另煎浓汁，于收膏时将汁冲入，或将人参、鹿茸研成细粉于收膏时调入膏中，这样可以充分提高药效。
服法及医嘱每天清晨空腹服1汤匙，或早晚空腹各服1汤匙，均用开水冲饮。如方中用熟地黄等滋腻药，而配料胶类剂量较大，则膏滋较稠黏难以烊化，应嘱其隔水蒸化后服用。并嘱如遇感冒发热、伤食腹泻等应暂停服用。
服膏滋药期间，应忌莱菔及饮浓茶。如属阳虚有寒，忌生冷饮食；如阴虚火旺，忌辛辣刺激性食物；如哮喘患者，忌虾蟹腥味等。
膏方（膏滋药）服用的最佳季节中医进补，四季皆宜，但服用膏滋药则以冬季为宜。一般以冬至日起50天左右，即头九到六九（冬至后9天为头九，18天为二九……）为最佳时间，也可以适当提前。选择严冬服用膏滋药，除了易于保藏等原因外，主要是按四季的春生、夏长、秋收、冬藏的规律。冬季是封藏的季节，天气寒冷，食欲旺盛，腠理致密，无论进食的数量和质量需求方面，也较热天为多。《素问·四气调神大论》说：“冬三月，此谓闭藏。”因此，冬令正是及时进补的大好时机。中国民间有句俗语“冬令进补，春天打虎”，说明冬令是进补的最佳时间。采用补法，除分辨五脏不同虚证外，并要区别患者是偏于虚寒还是偏于虚热。用温热药进补，即温补法，主要适用于虚寒患者。然而温补阳气的药物很多，还要区分刚燥剂和温柔剂两大类。刚燥剂如附子、肉桂、干姜等，辛热干燥，温阳散寒作用较强，适用于阳虚寒盛之证；温柔剂如鹿角、淫羊藿、仙茅、巴戟天、补骨脂、肉苁蓉等，温而柔润，既能温阳，又不伤阴，适用于阳虚而阴也偏亏之证。两者各有其不同的适应证，如果能够正确掌握使用，便可提高治疗效果。
病例1：患者下肢凹陷性水肿，面色苍白，唇紫，神疲乏力，畏寒肢冷，尿少，舌质胖，苔白，脉沉细，西医诊断为右心衰竭。中医认为脾肾阳虚，水湿停留所致。故用附子15g（先煎），肉桂4.5g，干姜6g，加黄芪、泽泻、茯苓、丹参、红花等，温阳利水，活血化瘀。这样可使阳气振奋，心衰缓解，尿量增多，水肿逐步消退。此时如果单纯用温柔剂来治疗这位患者，就难以奏效了。
病例2：一位糖尿病（中医称作“消渴”）患者，病已1年余，初起的多尿、多饮、多食“三多”症状已不明显，但见精神困倦，形体消瘦，腰酸，阳痿，头晕，口微干，舌质淡，尖红，苔薄腻，脉细弱略数。这位患者原先是属于阴虚内热，早期应该用滋阴清热的药物治疗。但现在是阴虚及阳，阴阳两虚，应该阴阳并补。故用生地黄、熟地黄各12g，天花粉30g，山茱萸、制黄精、枸杞子、制何首乌、补骨脂、肉苁蓉各12g，再加一些补气的药物治疗。这样综合滋阴、温阳、益气于一方，比较适合病情，可以取得好的效果。此时如果用刚燥剂来治疗这位患者，恐有伤阴之虞。
上面所举，说明了温补阳气的药物应该有刚柔之分，不能刚柔颠倒。当然在某些病例中，亦有需要两者组合使用的，又当别论。此外，在用温阳药时，还常根据中医“阴阳互根”的理论，将补阳药与补阴药相配伍，运用于临床的疑难杂症。正如明代张介宾着《景岳全书》指出：“此又阴阳相济之妙用也。故善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”冬令是人们进补的大好季节。此时用温补药物的机会较多，对体质虚寒的患者，尤为适宜。
刘渡舟：抓主证而用经方
在近六十年的临床实践中，刘氏总结出一条非常宝贵的治疗经验，即临床辨证一定要抓主证，尤其是运用经方时，抓住主证更是取得最佳疗效的关键。他指出，《伤寒论》是一部辨证论治的临床巨着，它总结了六经病证的基本规律，将理、法、方、药融为一体，对于每一经病证以及每一个方证都厘定出了主证、兼证、变证及夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了必要的条件。在这一辨证层次中，应该说抓主证是最重要的。主证是纲，纲举则目张，随之而兼证、变证、夹杂证等也就可以迎刃而解。
什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经病证而言，太阳病的主证是“脉浮，头项强痛而恶寒”，所以在外感疾病中，凡见上述病证时皆属太阳病范畴，治疗皆宜以发汗法为主；如以方证而言，桂枝汤证的主证是“汗出而恶风”。临床上凡见以汗出恶风为主者，无论外感或内伤，皆可用桂枝汤治疗。古人说：“射人先射马，擒贼先擒王。”所以，抓主证是辨证中最为紧要之举，切不可掉以轻心。在临床上，患者的主诉应该说与主证有关，但在某些时候，患者的主诉却不一定与辨证所需的主证有直接关系。如果盲目的信从患者的主诉而不进行分析，就有可能将我们的辨证思路引入歧途，而不能抓住主证。临床辨证，必须经过细致而认真的调查研究，才能抓住主证，才能进一步认清兼证和变证的层次。一旦抓住主证，一定要紧抓不放，才会显示出其实际应用的价值。