第3章 名医应用大黄经验 (1)
吴有性经验
吴氏论下，首推承气，而承气之用，则又推重大黄。有论为证：“三承气汤，功用仿佛。热邪传里，但上焦痞满者，宜小承气汤；中有坚结者，加芒硝软坚而润燥，病久失下，虽无结粪，然多黏腻臭恶，得芒硝助大黄，有荡涤之能；设无痞满，惟存宿结，而有瘀热者，调胃承气宜之。三承气功效，俱在大黄，余皆治标之品也。”故吴氏在三承气汤的组方立意及配伍剂量上，均与《伤寒论》有别。例如：《伤寒论》之三承气，皆为阳明腑实而设，大黄之量均为四两（约折四钱），而《温疫论》之三承气，则为逐邪热而用，大黄之量都用五钱。《伤寒论》之大承气汤，芒硝之量（三合）轻于调胃承气之量（半升），而枳实（五枚）、厚朴（半斤）的用量则又重于小承气汤（枳实三枚，厚朴二两）。盖大承气汤证痞、满、燥、实俱全，虽得硝黄泻热荡实，但行气破滞、消痞除满之力欠足，故须重用枳实、厚朴以善其功；调胃承气汤证则以燥实为主，痞满不显，故重用芒硝资助大黄径去其实；小承气汤证则因痞满为主，是证较轻，故去芒硝而减枳朴之量。而《温疫论》之大承气汤，芒硝之量（三钱）却重于调胃承气汤中用量（一钱五分）；枳实、厚朴之量（各一钱）则又与小承气汤均等。
盖吴氏立意于逐除客邪为主，而大承气汤证邪害最烈，为证最急，因而犹恐大黄力所未及，故相对重用芒硝之量以助大黄，全其荡涤之能；调胃承气汤证惟存宿结而有瘀热，故稍加芒硝软坚润燥以资大黄，泻其实热。之所以大、小承气之枳实、厚朴用量均等，则因二证皆有痞满见症，但大承气汤已有芒硝相辅以通腑逐邪，邪去腑通则痞满自消，故不再加重枳实、厚朴之量。
从中可见，吴氏之用承气，主次分明，重点突出，不仅在原则上以大黄为主，余药为辅，而且在剂量上，大黄更重于《伤寒论》之量，其余药物则又小于《伤寒论》之量，从而在药物配伍比例上，增加了大黄的比重，突出了大黄在承气汤中的首要地位。吴氏之所以如此推重大黄，是有其独特见解的。他认为：“疫邪首尾，以通行为治”，而“大黄走而不守”“润而能降”“至是邪结去，胀满除，皆藉大黄之力”“是以大黄为专功”。而仍需枳实、厚朴相配者，则因“大黄非破气药……故逐邪拔毒、破结导滞加以枳朴者，不无佐使云尔”。由此所及，联系妊娠患时疫而具下证者，本着“有故无殒亦无殒”之义，大黄亦就“反为安胎之圣药”，盖“虽投承气，但可愈疾而全母也”。可见吴氏对大黄的认识，实为其深究承气之奥的经验之谈。（《古今名医临证精华》）
江育仁经验
1．痢症湿浊内阻—通阳开结导滞
夏秋季节，因饮食不洁或啖食生冷，致湿热邪毒积滞，内阻肠胃，脾胃失调，运化失职，下利秽浊甚或脓血，腹满时痛，舌苔浊腻等症，江老用通阳泻浊导滞之法，药用大黄、肉桂（3∶2），研成细末，每次1～2g，开水调服，方便简便，效果颇佳。一些急性细菌性痢疾及迁延性细菌性痢疾用抗生素欠效的，用本方往往奏效。此方经临床30余年应用，至今仍为我院治疗痢疾的常用方。
江老采用大黄通导积滞，清利湿热，为“通因通用”，本是治痢之常法，其精妙之处在于配伍肉桂。盖湿为阴邪，其性黏腻，缠绵难化，如单用苦寒通利，难以彻除，肉桂辛热助阳，理气化湿，善于祛散阴邪湿浊，又可疏通肠胃气机，有助于大黄荡涤积垢，使留结于大肠屈曲之间的余邪清除贻净。另外，大黄苦寒，易伤胃气，肉桂可监制其副作用。脾喜温恶湿，得阳始运，肉桂还可鼓舞脾阳，促进脾胃运化，有利于肠胃功能恢复。本方寒温并用，相辅相成，扬长避短，体现江老用药配伍之精当。
2．真实真虚—泻实补虚并行
江老曾治一例重症急性出血性坏死性肠炎。由南京某儿童医院收治，经西医治疗，给予大量输血、止血，患儿仍便血不止。延请江老会诊。此时患儿精神萎靡，面色灰白，泻下赤豆汤样血水便，且有恶臭，伴发热、呕吐、腹痛、腹胀，舌苔黄腻，脉数无力，血压低下。既有大羸，又有大实，一派重危急证。江老细察病情，思虑再三，毅然处方，投药二味，人参加熟大黄煎汤灌服。药后患儿腹痛减轻，便血减少，精神好转，病情向愈。
出血性坏死性肠炎中医病机为感受秽毒湿热之邪，壅结中焦，热胜血败，损伤血络，瘀血内生，与邪毒互相胶结，愈加重肠络损伤，恶性循环，故出血便血不止。治疗法则当化湿解毒、祛瘀止血，如仅见血止血，反致闭门留寇，有害无益。江老采用大黄，其作用取《血证论》唐容川所说：“大黄一味，逆折而下，兼能破瘀逐陈，使不为患。”本例大黄加以熟制，是减其苦寒猛烈之性，用其推荡积滞，祛瘀止血之功。今患儿反复便血难止，气随血脱，元气衰微，虚象毕现，故用人参大补元气，救逆固脱。如此复杂重证，仅选简单二药，一泻一补，邪去正复，配伍精妙，举重若轻，实为不同凡响大手笔。
大黄气味大苦大寒，性禀直遂，治疗急重病证有独特效果，但易伤害脾胃之气。江老精于选方用药，善于扬长避短，在复杂的病证中应用大黄，如快刀斩乱麻，多种病痛迎刃而解。江老用药的原则是短期足量，中病即止，不留后遗症。[陆力生.江育仁教授儿科急重症运用大黄的经验.中国中医急症，1997，6（1）：37]
李翰卿经验
李老认为，大黄不但对具有便秘的各种实热证（如阳明腑实的高热，神昏谵语，大便秘结，或大便数日不行，腹满胀痛，或下利清水，热结旁流，或便秘不通，舌苔黄燥，狂怒乱跑，或痈肿疔疖）、火热上冲证（如吐血衄血，头晕头痛，耳痛眼痛，牙痛鼻病，口疮，斑疹）有效，而且对瘀血证（如跌打损伤、癥瘕积聚、痛经经闭、崩漏）、湿热蕴结证（如湿疮、黄疸、淋痛、痢疾）及各种积滞证等均有卓效。
其一，在攻下通便方面：①大黄的3个作用—寒、燥、泻，即是说大黄对实热、湿热的便秘比较适宜。②大黄的产地和炮制方法，即西大黄的泻下通便泻火作用较川大黄强，而燥湿作用较川大黄弱；酒大黄、熟大黄的泻下作用较生大黄弱，而善清头部之火热。③煎煮时间，即水煎在半小时以下者泻下作用强，40分钟以上者泻下作用减弱。④用量大小，即用量大时泻下作用强，小剂量时泻下作用较弱。⑤配伍，即配合行气药、润燥软坚药时泻下作用强，不配伍时泻下作用弱。⑥正气的盛衰，津液不足或血虚的便秘，常在应用大黄的第1剂后，大便即通，其后不久大便又趋秘结，此时若再反复应用大黄，其泻下作用则日渐下降，甚或使便秘更加严重，这是由于大黄虽能攻下，但却伤津伤血所致，此时必须配合或改用增液润肠通便或养血润肠通便方可使大便得通。气虚或阳虚的大便秘结，因大黄苦寒攻伐，大伤元气，不但不能使大便通泰，而且常常使秘结更甚。⑦寒实便秘，虽用大黄3g，亦可使大便泻下1～3次，并在泻下之前往往兼见腹痛，而实热结滞的便秘，最少用9g，甚或用15～30g才有效。⑧逐瘀破血。由于大黄逐瘀破血，所以妊娠期间一定要慎重应用，否则容易发生堕胎。
其二，在消导积滞方面：胃肠积滞，大便溏泻或便秘者，大黄有很好的治疗效果。一般来讲，在消导积滞时用量宜小，一般以1.5～3g为佳，若量大则消积的作用小而攻下的作用增强。若胃脘胀痛、拒按、尿赤、苔黄、便秘者，应配合枳实、厚朴各6～9g；胃脘胀痛、拒按、苔白、尿清、大便稀溏或时秘时溏者，应配入枳实6g，干姜1.5～3g，脾虚者再加焦白术6g；久痢、久泻，大便溏而不爽或里急后重、或便兼黏液、胃脘痞满、遇冷加重者，加党参、白术、枳实、木香各3～6g，干姜1.5～3g，山药15～30g。服药后可能不久即出现腹痛泄泻1～2次。1剂药后，即停药2～7天，使正气稍事恢复再用。
其三，清热泻火方面：肝胃实火所致的头晕头痛、眼病、耳痛、牙痛、口疮、吐血衄血，非用大黄不易取效，其效的大小常与用量、用法有关。便秘较轻时，大黄用量若大则虽腹痛泄泻而证不减，用量过小时大便不通亦难取卓效。一般来讲，仅有轻微便秘者，宜用酒大黄、熟大黄或清宁丸，且其量以3g为宜；便秘严重者，宜用生大黄3～6g，甚者可用9～12g，若仍大便不通可再加芒硝3～6g。总之，以便通微溏为佳，不可令大泻下。高热发斑，大黄的用量最为要紧，攻下太甚往往使斑邪内陷。攻下不足则邪毒不易祛除，因此用量以恰到好处为佳。一般来讲，根据便秘的轻重，以3～9g为宜。
其四，在祛瘀活血方面：本药祛瘀生新，逐瘀活血，为治疗瘀血兼便秘的良药，特别是对兼便秘的瘀肿、癥瘕积聚、出血证效果最佳。在应用时以便通微溏为度，不可使大泻下，否则仅泻肠胃之实，伤正气，而瘀血不除。因为瘀血为沉痼之害，只可缓图，不可猛攻。若兼寒者，可根据瘀血所在部位的不同，加不同的温经活血药，否则仅用大黄之苦寒，往往引起腹部剧痛泄泻，而瘀血不除。
其五，在燥湿清热方面：本药清热燥湿，内服或外用，对各种湿疮、黄疸、淋证等都有很好的作用。但因本品苦寒而泻下，过用伤脾败胃而湿邪难除，因此仅可应用于热重于湿兼便秘的湿热证，用量也只能在3～6g，用药以出现大便每日1～2次为度。
其六，在泻火定惊方面：若高热便秘，谵语惊搐，或便秘，面目红赤，狂躁不安的精神病，非大剂大黄不能泻其实，一般以10～15g以上为宜，并应根据他证的特点，分别采用犀连承气汤、白虎承气汤、大承气汤、牛黄承气汤、大陷胸汤等。
另外，应用大黄时，常常遇见以下几种情况。
其一，是应用大黄的泻下方剂，以第1剂第1煎的泻下作用最强，第2剂的泻下作用则较差，若反复应用时泻下的作用更弱。这是由于大黄具有泻下作用的同时，还有收涩作用的缘故，再加之便秘之证除实热外，往往还兼有气滞，药后气行而大便通，再用则气伤而运化之权降低，因此反复应用经常出现泻下作用降低的现象，此时若停药2天则往往使泻下的作用增强。
其二，应用具有大黄的泻下方剂时，为什么有的出现腹痛，有的没出现腹痛，有的用很小量的大黄则大便通，有的用量很大而大便仍不通。这是由于人的体质因素造成的。一般来讲，单纯实热证的便秘不出现腹痛，而且用量很大才能泻下，而虚寒者则经常出现腹痛，且用小量即可引起泄泻。
其三，有的孕妇虽用小量大黄即出现堕胎，有的虽用10～15g也不堕胎，这是由于前者为虚寒之质，后者为实热壅滞之故。
其四，是反复应用具有大黄的方剂仍然便秘不通时一般应改用其他没有大黄的方剂为妥。若属津液不足者应滋阴养液，血虚者应养血润燥，阳虚者应温阳通便。（《中国百年百名中医临床家丛书—李翰卿》）
邹良材经验
邹老治肝脏病，用大黄之处甚多，他认为在这类疾病的发生发展过程中，多有与湿热瘀毒相关者，大黄既可清热除湿，又可解毒行瘀，因而颇为相宜。如在治疗急性黄疸型病毒性肝炎中，中医常用的茵陈蒿汤、栀子大黄汤等，均有大黄。大黄配茵陈，则清热除湿退黄之力益胜，伍入芒硝、枳实，则功专通腑消胀。对大便稀溏者，邹老亦有使用大黄的，但多为制大黄，同时配以黄柏、黄连等苦寒燥湿之品。邹老还发现，不少连续服用大黄的病人，约1个星期后，泻下作用便会明显减弱，以至消失，大便可转为正常。由于大黄不但具有清热、解毒、泻下、退黄等作用，而且有止血、消瘀、化癥的功效，故既可用于急性黄疸型病毒性肝炎，对无黄疸的急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎以及肝硬化患者因湿热瘀结而出现吐血、衄血、癥积等情况的，亦常可酌情选用。（《浙江名中医临床经验选辑·第一辑》）