第3章 名医应用大黄经验 (2)
邹老1970年曾在门诊治一姓周的病人，当时患慢性病毒性肝炎已10余年，并且在就诊前1个月出现过神志昏迷，他院诊断为肝硬化合并少量腹水，继发肝昏迷。病人症见纳少乏味，口干欲饮，全身无力，面色暗晦，视力减退，腹胀，大便干、色褐，时有齿衄，溲黄灼热，舌苔黄腻而厚，舌质暗红，脉细弦。邹老认为属肝脾两虚而湿热浊痰内阻，三焦气化失司，本虚标实，论治颇为棘手，且有再度昏迷之可能。当即采用急则治标的法则，给以茵陈蒿汤清热通下，再辅以平胃散运脾泻浊化湿，时而还参用牡丹皮、栀子或女贞子、墨旱莲等以凉血止血，几乎每次疏方均用大黄。调治近2年，先后共煎服大黄累计有3000多克。在治疗过程中病人甚至还反映，有时不用大黄，反会有不适之感。病人经治后情况一直良好，一度能参加工作。张锡纯在《医学衷中参西录》中曾指出：“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者。”确属经验之谈。
当然，大黄毕竟是“霸道”之品，凡表证未解、年老体弱、脾胃虚寒、胎前产后，还当审慎使用。诚如《本草汇言》所说：“病在气分，及胃寒血虚，并妊娠产后，及久病年高之人，并勿轻用大黄。”古人的这种告诫，在临证时也是应予重视的。（《邹良材肝病诊疗经验》）
马云翔经验
表证渐罢，即须主用大黄以荡涤肠胃
患者得汗以后，恶寒、头痛、体痛等表证改善，或已解除，而发热仍不解或不清，说明不是一般感冒病证，应当预计到病势很可能还要发展。这时应仿照凉膈散法，一面清解其无形之热邪，一面清导其胃肠有形之积滞，免得病邪入里，胶结不化。如能及时清理其腑，即使外邪感受较重，其势亦必孤矣。马老在临证实践中，往往不问伤寒、温病，都掌握这一原则处理，除起病就伴有大便水泻的病证外，都用凉膈散法（大黄必用），进行治疗，如便下色深而臭气重者，即使大便不实，亦照常应用，而且常连续通下2天才停止使用。对现代传染病学中的伤寒，不但照用，而且通导的次数还要多些（一般连续3天）。
如第1天通便后，体温不但不见下降，有的反会稍稍上升一些，不必疑虑动摇，应继续通导，一般2～3天后发热即可逐步下降，服药7～10天后往往降到正常（午后仍将上升一些）。大黄要生用，煎时要后下，剂量一般6～10g。同时根据表证多少，配用藿香、佩兰、青蒿、连翘、防风之属。有人认为现代传染病学中的伤寒，病灶在肠，病发以后，小肠内往往产生各种溃疡面，因而最怕并发肠出血、肠穿孔等症，用通便药刺激，会否欲益反损？马老的看法是：清导积滞，就是清洁腑道，就是防止出现肠出血、肠穿孔并发症的一项积极措施，这和外科医生为了促使伤口早日愈合，必先清洁创面的道理一样。不过对病程已长，发热持续已半个月以上的，用大黄时要适当注意，不能过于孟浪。（《医海拾贝—江苏当代老中医经验选》）
赵炳南经验
赵老根据多年临床体会，实证带状疱疹后遗神经痛，非重用大黄不能达到破瘀祛病之效，故常用量为15g，因大黄性迅速善走，最能破血中瘀血，其作用远非三棱、莪术辈所能相比，气滞血瘀所致的持续性疼痛，只有重用大黄，才能使气血相通，促病早愈，反之，畏药而忌用，只能使病情拖延，终会耗伤气血，到那时治之更难。正如张锡纯所说：“盖用药以胜病为准，不如此则不能胜病，不得不放胆多用也”。
赵老提到重用大黄治疗带状疱疹后遗神经痛者，吾未敢重用至15g，一般用至10g左右，效果较为满意，吾认为临证所用大黄虽为酒炙，但仍有一定的泻下作用，对于体弱多虚者剂量仍不宜过大，恐伤元气，加重病情，对于证属实者，可酌情加大剂量是可以的，可收大黄推陈出新之功效。[李维义.赵炳南先生治疗带状疱疹经验介绍.广西中医学院学报，2007，10（4）：35]
赵绍琴经验
1．大黄的炮制与制剂
酒制
处方用名“酒川军”，能增其活血功能，可引其药性上行，以泻上焦之热。
醋制
处方用名“醋大黄”，以其酸能入肝，对肝经郁热、肝火上扰致病者，用之最宜。
火炮
即用火炮黑成炭，处方用名为“川军炭”，功能缓和其猛峻之势。
蒸制
处方用名为“熟军”，凡处方中不注明生熟者，每指熟大黄而言。生大黄其性凶猛，非体壮病实不可轻投，作者经验用生大黄末一分（吞服），相当于熟军一钱（入煎）之功。
酥制
就是用酥油涂制者，处方用名为“酥大黄”，多用于劳损病人，改其猛峻攻泻之能，用其活血破结之力，使其推陈致新，正气不伤。
粉剂
研细成粉，处方用名为“大黄末”，取其散者散也，有缓散之性。久病体弱之人，若用之，其量不可超过数分，故用粉末装胶囊吞服。
丸剂
大黄蒸晒研末，炼蜜成丸，如清宁丸，具有缓泻通便之功。
磨汁
以生大黄一块，加水或醋，磨汁外用，可治皮肤疮疡、蕴热毒肿。
2．大黄常用配伍
大黄配荆芥
大黄大苦大寒，走而不守，荡涤肠胃，推陈致新，因其性猛，故号将军，又入血分，有化瘀生新之力，配以荆芥，能倍增其力，且将其引入气分，既能温以化瘀活血以通络，又能避免其攻之过猛，故有表里合用，气血双调之功。
大黄配厚朴
厚朴苦温行气，平胃宽中，为泻中焦实满之气分药。与大黄苦寒攻泻合用，中焦得舒，下焦得畅，为疏气机、泻里实之良剂。例如仲景厚朴三物汤。
大黄配芒硝
芒硝咸能软坚，苦能泻下，寒能除热，荡涤三焦肠胃实积。合大黄苦泻破瘀，可以攻坚荡积，泻热去瘀，例如伤寒论中阳明腑实之大承气汤及调胃承气汤等，均有此配合。但非实热闭结，不可滥投，恐诛伐无过，误伤正气。
大黄配火麻仁
火麻仁甘平滑润，能润肠通便，大黄荡涤宿积而能化瘀，二味同用，则能润燥滑肠，每用以为丸剂，如麻子仁丸之类，可用于胃强脾弱，津液不得四布，小便数而大便硬之脾约证。
大黄配黄连
黄连苦寒泻火，除烦泻心凉血而厚肠胃，与大黄合用，一守一走，降火泻热，可用于火热结滞，目赤口疮或湿热发黄，实热迫血妄行等证。例如仲景大黄黄连泻心汤等。
大黄配牡丹皮
牡丹皮辛甘微寒，泻血中伏火，和血、凉血而生新血，为吐衄常用之药，合以大黄之清热解毒，通瘀破积，可用治血分湿热郁结而成之疮疡，亦可用于早期肠痈尚未化脓者。例如《金匮》大黄牡丹汤。
大黄配茵陈
茵陈苦寒清热燥湿，能泻中焦湿热，配以大黄苦寒泻热，活血化瘀，能治湿热发黄，皮肤鲜明如橘子色者。例如茵陈蒿汤之类。
大黄配附子
附子辛甘纯阳大热，性浮善走，能温下焦以祛痼冷，有助阳退阴之功。与大黄合用，对沉寒积冷者具有卓效，例如大黄附子汤之类。但体质过虚之人，用后宜服益气和中之品，以防其病去正伤而致虚脱。
大黄配虫
虫咸寒破坚下血，与大黄配合应用，活血祛瘀功效增强，可治腹中有干血之虫五劳虚极、羸瘦不能食、肌肤甲错等症，例如大黄虫丸。
以上所举之配伍应用，由于所加药物之不同，如加气分药、血分药、咸寒药、温阳药等，均可改变或增强其应用范围。与柴胡、麻黄、羌活等合用，如大柴胡汤、防风通圣散、三化汤等，均不外表里双解方法，方剂甚多，兹不多述。（《赵绍琴临床经验辑要》）
就赵老所见，肾炎当以清热利湿凉血活血化瘀为主。活血化瘀系此病治之一大法，确有良效。近代研究亦证实可改善肾之功能，对肾功能之恢复颇有帮助。临证中，赵老每多用赤芍、丹参等药，其独到之处每用大黄1～3g与群药同煎，凉血祛瘀而生新。[吴庆森.赵绍琴教授临证经验一得.甘肃中医学院学报，1993，10（1）：2]
章叔赓经验
生大黄之泻下作用，煎服不如后下有效。将大黄以温开水先浸三四小时，用时将大黄汁按需要量冲入煎药内服，随用随冲，方便有效。又用大黄粉3～6g吞服，亦可在短时间内起效，但常伴腹痛。熟大黄性缓，服后无腹痛腹泻，但可宽腹通便。有的患者大便硬结，生大黄加芒硝（玄明粉）同用，能使软坚而下粪块；如再加枳实、厚朴即大承气汤，泻力尤峻。如患者体弱而不能以大黄、芒硝同用者，以瓜蒌仁和芒硝同打入煎药，泻力即缓，可少伤正气。
生地黄、玄参、麦冬、杏仁、麻仁、瓜蒌仁、桑椹子、油当归、肉苁蓉、蜂蜜等，凡是滋润含油质的药物，都有润肠通便的作用，腹泻的患者当慎用或不用，但适宜于便难便闭，尤宜于习惯性便闭。郁李仁服后常有较剧烈的腹痛，且可连泻多次，不要随便用，但对痢疾和腹水者用了，正好利用它有多次的泻下作用，以增药效。
脘腹胀痛者，无论有无便闭，在和胃理气药中加些熟大黄与炒莱菔子同用，能推动气机，作嗳放屁，大便舒畅，提高疗效。（《上海老中医经验选编》）
焦树德经验
1．大承气汤
大承气汤为峻攻泻下的代表方剂。主治伤寒邪入阳明，从阳化热，热邪积滞，互结肠胃，出现发热不退。潮热谵语，循衣摸床，手足濈然汗出，矢气频转，大便秘结不通，脘腹痞满硬痛，拒按，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉滑或沉迟有力，即阳明腑实证痞、满、燥、实、坚全见者。用此方急下泻热，以存津液，常取立竿见影般的良好效果，为临床常用之方，疗效可靠。
本方也可用于治疗高热谵语，口干烦躁，甚至发狂，下利稀水，极臭难闻，脐腹疼痛，按之坚硬有块，舌质红，舌苔黄，中部厚而少津，或焦黑起刺，脉沉实有力，此为热结旁流证，虽有大便，但仅拉些稀水，秽臭难闻。苔黄燥、脉沉实是辨证要点。
对于高热神昏、手足挥动、烦躁饮冷、大便秘结不通、舌苔黄燥、脉沉伏有力者，中医称热厥，亦可用此汤急下之。
还有痉病之属于刚痉证者，其证咬牙啮齿、手足痉挛、角弓反张、卧不着席、胸腹胀满、大便秘结、热而无汗，亦可用此汤急下之。
杂病中，出现热结肠胃之阳明腑实证者，用此汤治疗也可取得神速的疗效，不必一定拘泥于伤寒病。临床上见到阳明腑实证，具备前述证候特点者，即可用之。效果极佳，真有“用当通神”之妙。
临床上除用于治疗高热疾患出现阳明腑实证者外，也常用于急性肠梗阻、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎出现阳明腑实证者，均有佳效。
本方所主治者。为热邪内盛结于阳明之腑的里实热证。根据《内经》治则精神“热淫于内，治以咸寒，气坚者以咸软之，热盛者以寒消之”，故方中以大黄之苦寒，泻热通腑，涤荡肠胃积满结热为主药。又用芒硝之咸寒、润燥软坚为辅药，更以厚朴行气除满、降浊运脾，枳实苦降破气、消积除痞，共为佐使，协助硝、黄推荡肠胃积滞，通下阳明腑气。诸药合和，使大便畅而腑气通，泻热邪而保津液，使后天之本得以畅运，而水谷精华得以化生。所以后世医家称此方为“急下存阴”之特效方。
本方所记各药的用量是汉制用量，因为现代的度量衡与古代不同，故此我将在临床上使用本方时各药的用量，介绍如下，以供参考。酒大黄9～12g，厚朴10g，枳实10g，芒硝10～18g（分2次冲服）。对老年人或体弱者，可将芒硝改为玄明粉，用量也可稍减。
大黄有时也用生大黄。据近代研究，大黄经过酒洗或酒浸后，其有效成分容易被煎出，可增强泻下作用。古人用酒洗大黄，是为了取酒能上行，使大黄能同时将上焦的热邪一齐泻出，不用酒制则恐怕上焦留邪，变生喉痹、耳鸣目赤、颈肿、膈上热诸疾，酒洗后则无此弊。
我曾很多次使用本方治疗急重病证，均能起到立竿见影般的效果。今介绍一个验案，供参考。杨某，男，38岁，1961年12月14日初诊，主诉腹痛2天。前天晚上从外地回京，腹中饥饿，即急食米面蒸糕约半小盆，食后即睡，未盖被而受了凉。次晨即觉上腹部及脐左处疼痛，胃脘痞塞胀满，不思饮食，小便短赤，大便3日未行，今日疼痛难忍，急来就诊。观其舌苔白，脉象弦滑有力。上腹及脐左处疼痛拒按。白细胞计数11.7×109/L，分类：中性粒细胞0.86。据此脉症诊为食滞腹痛。治以消导攻下之法，以大承气汤随证加减，处方如下：酒大黄12g，枳实12g，厚朴9g，芒硝6g（后下），焦槟榔9g，焦三仙各9g。水煎服1剂。立即针合谷、内关、商阳、天枢4穴，不留针，以迅速止痛。
药后排出稀臭大便2次，胃脘及脐部之疼痛完全消失，病即痊愈。以后追访，腹痛未作，早已上班工作。
我用大承气汤随证加减治疗阳明腑实证及胃肠邪实证数10例均取得了立竿见影之效。多数病人是一泻即安，请读者放心使用。但必须确认为阳明腑实证—痞、满、燥、实、坚俱备，才可使用。要记住辨证准确才能速效。
2．小承气汤