第3章 名医应用大黄经验 (5)
王少华老中医从事临床工作40载。他在古代医学家用大黄治血证的基础上，更加以创造性地运用。他曾指出：“世人但知大黄治血，乃凭其泄降之性，以冀血得寒则凝，或借其荡涤瘀血之力，以收祛瘀即所以生新之功。殊不知大黄治血，实不拘一格，温凉补泻咸宜。而上述情况，仅为凉与泻两方面。此外，治血虚证与参、芪并投，可资补血；而血寒证与姜、桂同用，又能温血。”近年来，王老还认为大黄用酒浸，借其上行之力以作用于上部，此举固有一定道理，但酒属大热之品，必然冲淡甚至抵消大黄的寒性，起不到应有的寒降效用，因而对于火热在上的重证病例，辄与升麻配伍，既能牵制大黄的苦降性能，又可发挥升麻的散火毒、解火郁之功，从而起到协同作用。
血崩证如仅满足于塞流而不断以澄源化瘀，则瘀血不去而成漏，漏久不复而再崩。王老有鉴于此，每告诫我辈：“治失血证者，若忽视瘀血而不疏浚，则医德何在？”并十分推崇缪仲淳的止血三诀，认为“宜行血不宜止血”的主张，适用于多数失血证患者。对“服寒凉药百不一生”的论述中指出：“缪氏之言，非绝不可用寒凉药，而是不能只顾凉血止血而摒弃祛瘀一法，否则缪氏亦曾用寒性童便治血，如非取其化瘀，将何以自圆其说？”为此，王老治失血证，在取寒降凉营、温补收涩各法之同时或其后，每伍以大黄化瘀，其原因即在于此。我们体会，同一适应证，在用大黄祛瘀后，治愈期既缩短，愈后复发者亦罕见；而不用大黄祛瘀之病例，往往缠绵难愈，且症状控制后亦常举发。这就更证明“瘀血不去则出血不止，瘀血不去则新血不生”等论点的正确性。[王卫中.王少华老中医用大黄治血证的经验.浙江中医杂志，1987（5）：5]
血证，尤其是大量的咯血、吐血、便血等，轻则耗气伤血，重则发生血脱而危及生命。如能及时制止出血，则危重急证，自可出险入夷。作者体会，这一止血重任，非大黄莫属。《血证论·吐血》条云：“止血之法虽多，而总莫先于降气……而大黄一味，既是气药，又是血药，止血而不留瘀，尤为妙药。”此说诚是。大黄性专沉降，对于齿、鼻、耳、目诸衄等表现于上部的疾患，辄以酒炒后用，借酒性之上升，驱瘀热以下。治面部诸衄，还可配升麻上行，与大黄共成高屋建瓴之势，且可发挥升麻的散火毒、解火郁之功。用量方面，考虑到大黄具悍利之性，有将军之称，利在速战速决，因而治火热内灼，阳络受损而血外溢的吐衄疾患，在发病之初，患者证实体实，用大黄之目的在于大泻血热，祛瘀生新，因而用量宜大（10～15g）；若妇人经漏既久，崩中，或吐衄反复发作，证虽实而体已虚者，大黄用量宜小（3～6g），藉以化瘀磨积，缓图奏功。[王少华.血证用大黄拾零.辽宁中医杂志，1990（6）：36]
张志秋经验
张老临诊治病，选方用药，颇为严谨。擅用大黄，有胆有识。认为大黄味苦性寒气香，能入血分，破一切瘀血，以其气香，故兼入气分，少用能调气，多用能破气，可治气郁作痛；其力沉而不浮，以攻逐为用，能下一切癥瘕积聚。在临诊中，紧扣大黄攻下之义，着眼于宣通气机，疏利肝胆，清热除湿，推陈致新诸功。
张老在临床上习用大黄通腑清热，他认为六腑以通为用，大便一通体内热毒就能外泄，退热贵在邪有出路，开门放贼，诚为上乘之法。通泄不仅可清热，也可解毒、祛瘀、利尿，还可补虚。张老既根据大黄的主要作用，注重配伍，适时用药，又因人因病而异，调节剂量，讲究用法，恰到好处。如用于健胃为主的剂量一般是0.3～6g；通便为主用6～12g；排除积滞（结石等），一般用15～30g；虚弱者，一般用1.8～2.4g；体质中等者用3g；体质强者可6g起用。用法宜生用后下或泡饮，以保存有效成分，提高药效。依此法度，无不得心应手，每获奇效。
喜用生大黄泡饮，将其他药煎汁后浸泡大黄0.5～1小时，取汁饮服，使大便次数保持在每日4～5次为宜，根据病情与便次增减大黄用量。少数人服大黄后发生短时间腹部隐痛，无须另行处理。[张继烈，杨福泰.张志秋老中医临床经验举隅.江西中医药，1987（4）：14][陈湘君，何红.著名老中医张志秋应用大黄验案四则.辽宁中医杂志，1985（4）：12-14]
张老通过长期的临床实践认为，大黄既能清热泻火利湿，又能利胆退黄，活血祛瘀，促进新陈代谢；既有促进胃液分泌而健胃消化，又有促进大肠蠕动，排除有形积滞而得到缓泻作用，可谓“荡涤肠胃，推陈致新”，所以，大黄常用于清湿热、下瘀血、破癥瘕、推宿食、调中焦、和五脏。张老还认为大黄不同于西药中的泻药，有抗细菌、抗真菌、抗病毒、抗肿瘤、下寄生虫、解痉、降压、降胆固醇、健胃、利尿、收敛、止血等多种功能。
因此，临床上张老常以大黄治疗多种疾病，如急腹症（阑尾炎、胆囊炎、胆结石、胰腺炎、肠梗阻）、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、口腔溃疡、消化道出血、肿瘤、皮肤湿疹、瘙痒症、妇人经闭等。他不仅善用大黄，也注意药物的配伍应用。而达到药尽其用，“祛邪”“安正”之目的。例如便闭，常与全瓜蒌同用；阳明腑实、实热积聚常与枳实、川厚朴等同用；热毒内盛常与黄连、黄芩、黄柏同用；肝胆结石常与金钱草、郁金、鸡内金同用；黄疸病证常与茵陈、栀子同用；血瘀经闭常与桃仁、红花、赤芍等活血祛瘀药同用；瘀血阻滞积聚常与虫、水蛭、虻虫等同用；寒积便闭常与附子、干姜、细辛同用……临证时，一旦辨证明确属于热、湿、火、积、瘀或大便秘结者，张老能果断处方用药，运用大黄等药往往能起到“将斧关开”“立竿见影”之效。
张老用大黄时。对其剂量和服用方法，颇为讲究。他认为：用大黄1～3g有健胃作用，现常用于慢性胃炎；用6～12g泻火通便；15～30g攻积导滞。通过临床观察，一般服用6g大黄即能起缓下作用，6～10小时后就会排便。因为大黄仅对大肠有刺激作用，而对小肠营养吸收并无影响，只要掌握好剂量，应用得当，并不会引起伤津脱液之弊。如一例胆色素代谢功能障碍患者。每日用大黄9g左右，现已连用3年余，使黄疸指数一直维持在正常水平，病情稳定且无副作用。张老喜用生大黄，主张后下、泡饮的用药方法或直接碾粉吞服（用于消化道出血）。这一见解与有关资料指出的大黄含有蒽醌类衍生物，久煎易破坏，其作用会明显减弱的说法是相一致的。可见。张老在继承发扬中医药中，颇为后辈之师。[顾祖敏，史正芳.张志秋老中医运用大黄的经验.安徽中医学院学报，1983（4）：12]
骆安邦经验
骆安邦先生，全国首批500名国家级中医药专家学术经验继承指导老师之一，以“经方家”而驰名海内外。骆老教诲：大黄本是一味常用的泻下药，但若能精于辨证，大胆用之，往往会取得出奇制胜的效果，其功用已突破一味泻下药所能解释之范围。清·唐容川言：“大黄一味既是气药，又是血药，止血不留瘀，尤为妙药……今人不敢用，惜哉！惜哉！”提醒我们应重视大黄的应用。
1．妇科疾病的应用
妇人慢性盆腔炎、附件炎、月经不调、痛经闭经、崩漏等疾病总以气血失调、经隧脉道不畅为主要病机。“气血以通为贵”，中医学认为污秽之血、离经之血、内结之血为瘀血，而妇科血证中大多有此瘀血之征，基于“瘀血”之观点，取大黄能活血逐瘀、通利血脉、推陈致新，而用于辨证属湿热瘀结、热瘀交阻、湿瘀互结之妇科诸血证中，每能奏效。
如见热瘀交阻而致之月经不调、盆腔炎、闭经、痛经等，常用大黄配合丹参为主应用。大黄逐瘀破结，丹参活血化瘀，一破一化，力专于行，精于通。古人曰：“一味丹参，功同四物。”可见其活血化瘀之力非浅，二者合用，相得益彰，其清瘀热、破瘀结之力倍增，可通调下焦之血行，荡涤血府之瘀血。
对于子宫功能性出血者，症见经血淋漓不尽，伴见血块、经血晦暗，舌暗红，脉细涩者，此时如单用寒凉凝血或炭类止血剂则易留瘀恋邪。而胞宫瘀血不去，新血不得归经，常用大黄配三七为主应用。大黄破瘀血力专通泄，通瘀而不伤血；三七涩血止血，止血而不留瘀。二者配伍，一通一涩，实有“逐瘀如扫，止血如神”之功。
若遇产后出血日久不已者，乃产后失血冲任亏损，气血虚惫，新血不敛，陈血不尽，相并而下。日久不愈则病体既虚，理当补虚涩血，若单用涩血之药，恐有留邪之虞，且常致污血凝聚而成癥结之证。故曰：“见血休止血，首当祛瘀。”此时用圣愈汤佐大黄治之，乃攻补兼施，能起到攻不伤正、补不恋邪之作用，亦能达到虽不止血而血自止之效。
2．中风病的应用
中风多从风、火、痰、气、血立论，稽其证候属性多为本虚标实。发病伊始标实证为急，尤其是出血性中风，常病势凶险，因离经之血瘀于脑窍致气血逆乱，升降失调，常出现一派大壅、大塞、大闭之象，此时非通腑逐瘀不可。正如《血证论》所云：“瘀血不去，则新血断无生理。”尤其是血瘀日久化热者，应少用清热化瘀，重用通腑下瘀，此时应用大黄尤为合拍。腑气一通，风火得降，虽非直接祛瘀，然大便通利，秽污得排，升降得调，气血调畅，则瘀血得除。
缺血性中风虽病势较缓，常有中气不足、肝肾阴虚之虚证，然而气虚可生痰，阴虚可生热化风，风痰流窜经络则血脉瘀阻；肝肾阴虚，津液亏虚，肠道失濡，腑气不通而致便秘，秽浊之气内扰，郁而化痰，如是形成恶性循环，从而加重病情。大黄可通腑导滞，通利血脉，祛除瘀血，活血通络，有推陈致新之能，有釜底抽薪之功。
因此凡是中风之证均可大胆应用大黄，对于出血性中风常用三化汤或血府逐瘀汤配大黄应用；缺血性中风常以大黄合补阳还五汤加减应用，疗效颇佳。
3．尿毒症的应用
尿毒症属于危重急症的范畴。本病的特点是脾肾阳虚，湿毒内潴，浊邪上泛，下关上格，气机逆乱，常出现虚实夹杂、错综复杂的证候群。正如《证治汇补·关格门》所说：“关格者……既关且格，必小便不通，旦夕之间陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降，所以关应下而小便闭，格应上而生呕吐，阴阳闭绝，一日既死。”此时当务之急在于迅速排泄浊邪，纠正酸中毒，通利小便及制止呕吐。主要治法为和胃降逆，通便逐秽，使湿浊之邪外泄有路，此乃治疗之关键。大黄入血分具有清热解毒、通腑泄浊之能，此时可重用大黄配伍应用，或服用或灌肠均能起到荡涤秽浊、祛邪外出的作用，从而使酸中毒得以纠正。此时常用泄浊解毒汤加减应用，疗效令人满意。泄浊解毒汤由温胆汤加大黄、牡蛎、附子等组成，方中除大黄为主药外，还用牡蛎滋阴以济阳，加附子温阳以化气行水，用温胆汤和中降逆，清热化湿，诸药合用，实有升清降浊、温阳利水、通腑泄浊之效。
现代医学认为：大黄的通腑泻热、活血化瘀作用可使肠道排氮增多，使尿素氮减少；能改善肾脏的微循环从而降低血清的尿素氮，使尿毒症酸中毒得以纠正。
4．虚证的作用
俗谓：“人参杀人无过，大黄救人无功。”大黄苦寒泻下，善治阳明腑实证世人皆知，而大黄安和五脏、补虚调气之能却鲜为人知。现代药理研究表明：大黄具有免疫调控、促使人体产生干扰素、增强抗病力的作用。在各种急慢性病的各类虚证中，常因气血亏虚、脾虚运弱、肠运不畅而见消瘦、倦怠、腹胀、便秘等症，此时可应用大黄治之，其道理在寓补于攻之中，主要技巧在于配伍、炮制及剂量的调整。少量的大黄可通腑气、消谷气、安五脏、除腹胀、调气血，常一投大黄，矢气一转，便行腑通，腹胀旋消，诸症悉轻，确有立竿见影之效。古代医家应用大黄补虚早有垂范，如《千金翼方》载：“吐血百治不瘥……神验不传方。”其方中仅生大黄、地黄二味，药简意赅，配伍得当，是治阴虚吐血证之良方。古代医家在应用大黄时亦有“气虚同以人参、血虚同以当归”之验。虚证运用大黄时，遇气虚常配黄芪，黄芪味甘功在补气，大黄味苦功在泻实，两相合用，一补一泻；大黄逐陈血祛瘀生新，黄芪生新血壮气旺血，为用药之诀窍。凡见体虚、气虚者辄以此二味配伍应用，每收良效，尤以气虚体弱之妇科血证者，其功更笃。
5．剂量、用法及注意事项