第3章 名医应用大黄经验 (4)
如曾经治疗一肝硬化病人，王某，44岁。肝炎后肝硬化失代偿期，一般状态较差，身体羸瘦不支，面色黧黑，巩膜黄染，口唇干燥，高度腹水，腹部膨隆，B超显示肝脏已明显缩小，脾大位于肋下3横指，脘腹胀满不能饮食，腹胀难于行动，大便不爽，3日一行，小便量少，颜色黄赤，舌质红，舌苔白厚而干，脉沉弦滑。化验显示，血常规白细胞3.2×109/L，中性粒细胞0.65，淋巴细胞0.23，红细胞2.61×1012/L，血红蛋白82g/L，血小板79×109/L，白蛋白18.8g/L，谷丙转氨酶104.2U/L，谷草转氨酶69.7U/L，总胆红素125.2(mol/L，直接胆红素58.3(mol/L，间接胆红素67.9(mol/L，血清肌酐203.6mmol/L，尿素氮10.24mmol/L。辨证为肝胆血瘀，无力运化，湿邪困脾，郁而化热，水湿与邪热交互为患。药用：生大黄15g，茵陈50g，生栀子、枳实、厚朴各15g，半夏25g，泽泻、陈皮、黄连、黄芩各15g，砂仁10g，知母、姜黄、猪苓、茯苓各15g，白术20g，甘草10g。水煎，每日1剂。服药7剂，尿量有所增加，腹部略觉宽松。
前方加槟榔、牵牛子各20g，甘遂末（冲服）5g。水煎，每日1剂。服药7剂，尿量显著增加，24小时2500ml左右，大便基本1日一行，去甘遂，改大黄为10g，茵陈为30g，病人先后服药30余剂，腹水全消，又以鳖甲煎丸之类加减，服药半年余，肝功能基本正常，可以上班正常工作。
（5）治疗吐血衄血血尿：张教授经过大量临床发现，阳明为多气多血之经，经气运行以下行为顺，若阳明热盛，导致其气上逆，气为血之帅，则可以引起血随气而上行，溢出脉外，发为吐血、衄血，甚则如泉涌，用一般止血药往往效果一般，而且经常复发。生大黄苦寒泻热降逆，能使邪热除，逆气降，而血归其经。《金匮要略》中泻心汤，大黄与黄连、黄芩合用，即以大黄为主药，直入阳明之府，降逆清热。曾以大黄与赭石、黄芩、黄连合用治疗多例急性吐血衄血，实践证明，不仅起效迅速，而且远期疗效巩固，基本没有复发。其辨证要点为舌质红或红绛，舌苔干少津或色黄，脉滑实而有力。
尿血的病因甚多，凡辨证为邪热蕴积，迫血妄行，血溢脉外者，张教授必用大黄与桃仁泻热化瘀止血。惟大黄泻热止血良药，凡急慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、泌尿系感染，症见舌质红或红紫，脉滑数或数而有力，小便短赤，无论肉眼血尿或者是镜下血尿，屡用屡验，但是大黄用量宜小，以5～10g为宜，防止用量过多，出现腹泻，大黄不仅止血，而且有清热利水之功效，八正散中加入大黄5g，治疗热淋往往事半功倍。
2．清热化瘀，通利软坚
张教授临床善用大黄治疗慢性前列腺增生，强调扶正与祛瘀并重，补益肾气助膀胱气化以扶正；清热利湿，活血软坚以祛瘀。在祛瘀的问题上，主张清热泻火与消痰软坚并用，在药物应用上，往往以大黄、桃仁为药对，认为生大黄泻下攻积、清热泻火解毒、活血祛瘀，除治阳明实热具有泻下作用外，又能通利小便、清热泻热、化痰止血。桃仁活血化瘀、润肠通便，擅治血结、血燥、血秘，通润大便，善破蓄血。大黄与桃仁配伍即取法《伤寒论》中桃仁承气汤之意，治疗下焦蓄血。慢性前列腺炎及增生的主要病机为肾虚导致膀胱气化失司，日久湿热瘀血阻滞，故而小便淋漓不通，于方中加入大黄、桃仁活血化瘀、通利泻热之品，以消其瘀滞，破瘀血以利水道，大黄又善治尿道痛，为治疗前列腺炎及增生的良药，但是应该注意用量，一般用量为7～15g，多用则易导致泄泻。桃仁一般用量为15～20g，实践证明，前列腺方中加入大黄、桃仁不仅起效迅速，而且远期、近期效果均相当理想。
3．蠲除浊毒，维护肾功
慢性肾衰竭，张教授临床大多辨证为湿浊邪毒潴留。潴留日久，郁而化热，湿热上泛，脾胃升降失司，转枢不利，出现胃脘胀满，恶心呕吐，口气秽浊，周身以及口中有氨味，舌体肥大，舌苔垢腻，脉弦滑或沉滑。此时一般喜用大黄苦寒清泻热结，蠲除浊毒，同时配以砂仁、草果、苍术、藿香芳香醒脾、化湿辟秽，二者相互调济，既不苦寒伤胃，又无辛燥伤阴之弊，用后肌酐、尿素氮得以迅速有效下降，其临床症状也常常随手而愈。大黄一般以醋制后入药，一般用量为10～15g，具体用量应根据病人每日大便次数加以调节，病人服用大黄后出现不同程度的腹泻，但每日大便应以2～3次为宜，且泻下物应为基本成形的软便，而不应为稀水，防止过分泻下后，损伤胃气。中医治疗慢性肾衰竭大多从泻下立论，以不同的药物，不同的途径促使肌酐、尿素氮，从大便乃至皮肤等其他途径排出体外，其中大黄的应用频率无疑是最多的。现代药理也证实，大黄的有效成分，大黄鞣质具有改善氮质代谢的作用，大黄蒽醌和大黄蒽醌葡萄苷通过抑制肾小球系膜DNA和蛋白质的合成，来引发系膜细胞生长抑制等。
张教授认为，大黄为苦寒泻热药，临床用于慢性肾衰竭，表现为舌质红、舌苔黄、大便干燥闭结不通，辨证为湿热浊毒内阻的较为适宜，而对于那些舌质淡、舌苔白、大便溏泻，1日3～4行的辨证为脾胃虚寒或脾肾阳虚的患者，则应该慎用或干脆不用，用之则会加重脾胃虚寒或脾肾阳虚的程度，促使病情恶化，对于这两类病人应以人参、黄芪、白术、葛根、山茱萸、何首乌之类健脾益肾，经过大量临床实践证明，效果满意。
刘某，女，47岁，2002年6月17日初诊。既往慢性肾小球肾炎病史19年，慢性肾功能不全5年，中西医多方治疗无明显效果，病人面色萎黄无华、头晕腰酸、倦怠乏力、舌质淡紫、苔薄白、脉沉细无力、大便溏泻，一日2～3次，血清肌酐512.3mmol/L，尿素氮14.24mmol/L，血常规，红细胞2.45×1012/L，血红蛋白67g/L，尿常规，蛋白（＋＋），白细胞2～3/HP，辨证为脾肾两虚，湿浊内阻。治以补脾益肾，辅以化浊活血。药用：白芍、川芎各15g，生地黄、当归各20g，红参15g，白术、何首乌、菟丝子各20g，茯苓、半夏、桃仁、丹参、陈皮、山茱萸各15g，大黄7g，甘草10g。水煎服。病人服药21剂，体力明显增加，大便一日1～2次，成形。效不更方，再服28剂，血清肌酐345.6mmol/L，尿素氮9.18mmol/L，血常规，红细胞3.21×1012/L，血红蛋白85g/L，尿常规，蛋白（－），白细胞消失，病人先后服药114剂，血清肌酐159.4mmol/L，尿素氮8.25mmol/L，血常规，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白109g/L，病人除仍稍觉乏力之外，无明显不适。
4．泻热清心，豁痰醒神
张教授观察狂躁型精神病大多由痰火扰心所致，以大黄与礞石、甘遂、石菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等合用治疗，屡用屡验。其临床表现大多为颜面红赤、双目怒视、头痛不寐、大便闭结不通、舌质红、舌苔黄或黄厚腻、脉弦滑而有力、呼号怒骂、混不知人、不避亲疏、力大异常、打人毁物、甚则登高而歌、弃衣而走等一系列阳热亢奋的症状，治疗以泻热化痰为主，其中大黄的用量宜大，一般10～15g，最多可以用到30g，同时配伍礞石、石菖蒲、郁金、芒硝、厚朴等，病情特别严重者可以加用甘遂。
曾治疗一个精神分裂症病人，刘某，女，24岁，因婚姻问题而发病，终日躁扰不宁、打人毁物、夜不能寐、脉沉实而有力、舌质绛、苔黄厚腻，先投一礞石滚痰丸，大黄用20g，加桃仁、郁金、石菖蒲，服药7剂，病情无明显变化，加入甘遂10g，芒硝15g，从服第2剂药起，每日泻下7～8次，精神症状明显好转，家属唯恐泻下次数过多，病人难以承受，张教授嘱家属，此病为痰热郁结，化火扰心所致，一时难以尽除，除恶务尽，防止复发，坚持服药。病人继续服药，大便次数逐渐减少至每日2～3次，神志进一步好转，连续服药月余，病情基本痊愈，可正常工作，除偶尔多疑外，其余无异于常人，随访至今，状态稳定。
张教授认为病人始终大黄与甘遂、礞石同用，一度泻下较重，但不泻则痰热不能尽除，继续服药泻下次数反而减少，为邪气渐退之兆，同时神志逐渐清醒，说明治疗得当。因此张教授强调临床用药不必拘泥于固定模式，而应该根据具体情况，冷静分析。另外，芒硝、甘遂毕竟属于峻药，作用猛烈，在临证是应注意权衡病情轻重，轻证只需大黄与礞石、石菖蒲、郁金、厚朴等合用即可，重证则合用甘遂、芒硝。同时注意防止病重药轻或峻剂轻投。
5．清泻肺胃，除热解毒
经过大量的临床实践，张教授发现，保持慢性阻塞性肺系疾病（COPD），比如慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺心病乃至急危重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病人的大便通畅，对于其症状缓解和预后都具有重要意义。
肺与大肠相表里，如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降，对于上述疾病的恢复，都具有重要的促进作用，尽管上述疾病的原发病不在肠胃，而在肺，但是大便长期排出不畅，则可导致消化功能紊乱，肠蠕动能力减低及肠黏膜破坏，促进肠内发酵，导致腐败过程加剧，出现更重的腹胀、便秘，从而影响膈肌的升降，使肺的呼吸功能受限，呼吸困难加重，这又可促进感染的发生，进而又加重机体自身中毒，促进肺性脑病的发生。故从某种意义上来讲，上述病人保持大便通畅为必不可少。张教授经过大量临床实践体会到，大便排出通畅时，腹胀、胸闷、呼吸困难均有所减轻，这可能是通过泻下使腹胀减轻，膈肌恢复了升降功能，缓解了对肺的压迫，改善了通气，从而使功能好转。张教授以大黄为首选药物，同时配伍葶苈子、鱼腥草、黄芩、杏仁、枳实、厚朴等治疗上述疾病。实践证明，效果满意。大黄用量以大便排出通畅，每日1～2次，成形软便为度。[孙元莹，郭茂松，姜德友.张琪运用大黄经验介绍.辽宁中医杂志，2006，33（3）：270]
大黄具有清解血分热毒，使血中氮质潴留得以改善的作用。《神农本草经》云：“大黄味苦寒，主下瘀血血闭，可治癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可以理解大黄具有促进新陈代谢作用，既能促进营养物质的吸收，又能促进体内代谢物的排泄。慢性肾衰竭由于肺、脾、肾功能失调，膀胱气化失司，湿浊不得下泄通利，酝酿成痰，血瘀化热，使原有痰瘀水湿更加严重，因此本病中晚期证情复杂，寒热夹杂，虚实并见。若能正确掌握大黄的剂量和用药方法及合理的配伍，可达到祛瘀安正的目的。
关于大黄，现代药理研究认为：①其攻下泻毒导滞作用，能使一部分氮质从肠道清除体外。②有活血化瘀作用，能改善肾功能衰竭病人的高凝、高黏状态。③还能通过利尿发挥作用。④含有许多人体必需氨基酸。⑤能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生。⑥能减轻肾脏受损后的代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态。⑦能纠正肾衰竭时的脂质紊乱。
值得注意的是大黄虽为治疗慢性肾功能不全之有效药物，但必须结合辨证，属湿热毒邪蕴结成痰热瘀血者，方为适宜，在临床上用之才能有良效，使大便保持每日1～2次，不可使之过度，以期既能排出肠内毒素，清洁肠道，又可清解血分热毒，使邪有出路，而且通过泻下能减轻肾间质水肿，并常与活血祛瘀、芳化湿浊之品共用，收效较好。但脾胃寒湿者，大便溏，虽有湿浊内阻，亦不可用大黄，用之加重脾阳虚衰，化源匮乏，促使病情恶化，所见甚多，极应注意。草果亦为要药，在辛开湿浊药中当属首选药物。该药辛温、燥烈，善除脾胃之寒湿。慢性肾衰竭氮质潴留湿毒内蕴，非此辛温燥烈之品不能除，然湿瘀化热又必须伍以大黄、黄连以泻热开痞。（《中国百年百名中医临床家丛书—张琪》）
王少华经验