第五章 止血、活血药 (8)
程某，男，69岁，干部，1990年3月14日初诊。四肢关节游走性疼痛6年余，每于气候变化而反复并加重，手指、腕关节肿大2周多。化验检查提示：血沉80mm/h，类风湿因子阳性，诊断为类风湿关节炎。查体，双指、腕关节肿大，屈伸不利，按之疼痛，舌质偏淡，边有齿痕，苔白，脉沉细。辨证肝肾不足，寒湿阻络，气滞血瘀。治以散寒祛风，除湿通络，补益肝肾。处方：桂枝12g，白芍10g，独活12g，杜仲15g，防风12g，水蛭6g，附子60g（先煎），桑枝30g，威灵仙10g等。连服6剂。二诊关节肿胀明显减轻，四肢关节疼痛有所改善。仍按前方继服，改水蛭量为4g，再服12剂，临床症状基本消失，四肢关节疼痛缓解，各关节活动自如。原方稍作加减继服15剂，查血沉25mm/h，类风湿因子阴性，后改用大活络丸以巩固疗效。[廉南，曹均告，曾晓蓉．王勇老中医运用水蛭治疗老年病症的经验．甘肃中医，1998，11（3）：8]
刘炳凡经验 刘老常在辨证的基础上配伍水蛭，以活血通络，治疗蓄血、癥瘕等疾患，并常用此药与肉桂配伍，以制其腥味。体弱血虚，无瘀血停聚及孕妇忌服。（《刘炳凡临证秘诀》）
杨牧祥经验 水蛭，味苦咸腥，功擅破瘀散结。古今本草专著多谓其性峻猛，且“有大毒”，嘱之慎用，故世人多畏之不用或用量轻微，入煎剂3～5g，入散剂0.3～0.5g，且经焙炙后方可使用，意在去其毒性和减其峻猛之性，以防伤正。殊不知，水蛭经焙炙后功效大减，加之用量轻微，实难发挥其活血逐瘀的功效。张仲景之抵挡汤、大黄虫丸皆用水蛭，抵当汤中水蛭用至30枚，大黄虫丸水蛭用至100枚，用量大且未经焙炙。近代名医张锡纯亦擅用水蛭治疗妇人癥瘕积聚、瘀血内停等症，张锡纯之理冲丸以水蛭为君药，理冲汤证中，瘀血坚甚者加生水蛭，并赞水蛭“破瘀血而不伤新血”，“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损，而瘀血默消于无形，真良药也”。因此，杨老治疗脑血管病强调水蛭宜生用，每日用量6～10g，并经多年临床实践体会到，水蛭药性平和，祛瘀之力甚宏，而几无伤正之弊，凡病机系瘀血阻滞者，不论新疾沉疴，亦不论体质强弱，均可酌情配伍，大胆使用，并未见明显毒副作用。
现代药理研究，水蛭含水蛭素、组胺样物质、肝素、抗血栓素，有抗凝血、扩张血管、降低血液黏稠度、改善微循环、促进血肿吸收等作用。水蛭素在不受热或乙醇破坏之下，能阻碍血液凝固，扩张血管，促进血液循环。鲜品中含水蛭素较多，而炙水蛭中水蛭素多已被破坏。因此，炙水蛭之效远不如生水蛭佳。
因水蛭腥味甚大，入煎、散、丸剂常致人恶心呕吐，不易被患者接受，故杨老提倡将生水蛭研成细粉，装入胶囊，用汤药送服，以除其腥味之弊。[王占波，方朝义．杨牧祥教授运用生水蛭治疗脑血管病经验．河北中医，1999，21（6）：358]
土鳖虫
为鳖蠊科昆虫地鳖或冀地鳖的雌虫全体。味咸，性寒。有小毒。归肝、肾经。破血逐瘀，续筋接骨。主治瘀血经闭，瘕积块，产后瘀滞腹痛，跌打瘀肿，筋伤骨折，风湿疼痛，水肿，诸淋，木舌重舌。
刘炳凡经验 刘老习用土鳖虫治疗肝硬化效果明显，亦用于治疗因瘀血而引起的疼痛，用量5～10g。（《刘炳凡临证秘诀》）
莪 术
为姜科植物蓬莪术、广西莪术和温郁金的根茎。味辛、苦，性温。归肝、脾经。破血行气，消积止痛。主治气滞血瘀，痛经经闭，癥瘕痞块，跌打损伤，饮食积滞，心腹胀痛，臌胀水肿，寒疝奔豚，瘰疬瘿瘤。
朱良春经验 黄芪配莪术治慢性胃疾，消癥瘕积聚 慢性胃疾和癥瘕积聚有其共性：由于久病耗气损精，而致气衰无力，血必因之瘀阻，因之常呈气虚血瘀之候。朱老认为此类病症应选益气活血、化瘀生新之品，方能奏养正消积之功。《本草汇言》谓：“黄芪补肺健脾、实卫敛汗、驱风运毒之药也。”王执中《资生经》曾载：“执中久患心脾疼，服醒脾药反胀。用蓬莪术面裹炮熟研末，以水与酒醋煎服立愈。”张锡纯《医学衷中参西录》治女科方又有理冲汤用黄芪、党参配三棱、莪术之例，彼指出：“参、芪能补气，得三棱、莪术以流通之，则补而不滞，而元气愈旺。元气既旺，愈能鼓舞三棱、莪术之力以消癥瘕，此其所以效也。”朱老对此颇为赞赏，并加发挥，他常用生黄芪20～30g，莪术6～10g为主，治疗慢性萎缩性胃炎、消化性溃疡、肝脾大及肝或胰癌肿患者，颇能改善病灶的血液循环和新陈代谢，以使某些溃疡、炎性病灶消失，肝脾缩小，甚至使癌症患者病情好转，延长存活期。
朱老临床具体运用这两味药物时，根据辨证施治原则，灵活掌握其剂量、配伍，如以益气为主，黄芪可用30～60g，再佐以潞党参或太子参；如以化瘀为主，莪术可用至15g，亦可加入当归、桃仁、红花、土鳖虫等；解毒消癥常伍参三七、虎杖、白花蛇舌草、蜈蚣。临床实践证实，凡胃气虚衰、瘀阻作痛者，以二味为主，随症制宜，胃痛多趋缓解或消失，食欲显著增进，病理变化随之改善或恢复正常，可见其大有健脾开胃、扶正祛邪之功。朱老指出：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术补气而不壅中，攻破并不伤正，两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰。再细深究，《本经》首言生黄芪善医痈疽久败，能排脓止痛；次言大风癞疾，五痔鼠瘘，皆可用之。性虽温补，而能疏调血脉，通行经络，驱风运毒，生肌长肉，以其伍蓬莪术，恒收祛瘀生新之功。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转。”
高某，女，60岁，退休工人。胃疾二十余载，经治而愈。去年因连续食用党参煨桂圆而致口干咽燥，乃致胃疾又作。近5个月来，食欲显减，胃脘胀痛不适，形体消瘦，便干如栗，三日一行。苔白腻，边有白涎，质衬紫，脉细小弦。证属气血亏虚、痰瘀互阻、中运失健，姑予益气血，化痰瘀，运中土，徐图效机（1981年10月胃镜检查：浅表萎缩性胃炎、胃溃疡）。处方：生黄芪20g，太子参、全当归、桃仁、杏仁各10g，制半夏2g（分2次冲），蓬莪术、鸡内金各6g，生麦芽15g，绿萼梅8g。进药5剂，食欲增进，脘痛已缓。仍以上方出入加减，共服药62剂，诸恙均除，胃镜复查未见任何异常。
姚某，女，53岁，工人。右上腹疼痛已数月，全身乏力，口干欲饮，纳可。苔薄白，质淡红。脉细（某医院检查：巩膜无黄染，眼球血管弯曲显著。心肺正常，腹部稍隆起，肝肋下8cm，质Ⅱ度，脾未触及。肝功能异常。超声波：肝肿大8cm，肝区波型异常。肝经疫毒已久，气血凝聚，结而为癥；但恙延既久，正气亏虚，宜软坚扶正并进。处方：生黄芪、虎杖、生麦芽各20g，莪术6g，太子参、紫丹参各15g，参三七末（分吞）2g，鸡内金8g，川石斛10g，甘草5g。进药6剂，腹胀已除，惟夜寐不实。苔薄，脉细弦。今日复查：肝大明显缩小，肝下界于右肋下5cm处扪及，超声波波型明显改善，此佳象也。效不更方，原方继进之。又服中药10剂，肝肋下3cm处可扪及，自觉已无所苦，嘱服原方20剂。目前，症情稳定，精神颇爽，调理善后之。（《朱良春用药经验集》）
穿山甲
为鲮鲤科动物穿山甲的鳞片。味咸，性微寒。归肝、胃经。活血散结，通经下乳，消痈溃坚，搜风通络。主治癥瘕积聚，血瘀经闭，乳汁不通，痈肿，瘰疬，痰核，风湿痹痛，中风瘫痪，疥癣，风癞。
单苍桂经验 甲珠治乳衄 曾记古书有云：甲珠一味，可治乳汁不通。余从临床体验，穿山甲珠能疏通乳窍内瘀滞之血络，用之效验恒多。曾治某妇人，年近五旬，两三个月来，发现双****时有淡红色或黄色分泌物溢出，用手触之，****四周似有硬结；因平素有肝肾虚热之证，宜服养血柔肝之品，如当归、白芍、蒲公英、橘核各12g，生熟地黄、穿山甲珠、香附、广木香各10g，青皮、陈皮各4. 5g，甘草3g。守方调治2周而愈。（《单苍桂外科经验集》）
鬼箭羽
为卫矛科植物卫矛的具翅状物的枝条或翅状附属物。味苦、辛，性寒，归肝经。破血通经，除痹止痛，解毒杀虫。主治癥瘕结聚，心腹疼痛，痛经，经闭，瘀血崩漏，产后瘀滞腹痛，恶露不下，历节痹痛，跌打损伤，虫积腹痛，疮肿风疹，毒蛇咬伤。
朱良春经验 疏通血络缓消渴 鬼箭羽以干有直羽如持箭矛自卫之状，故又名卫矛，味苦性寒，气薄味厚，向以破瘀行血、活络通经之功，验于临床。朱老在长期实践中，引而申之，认为鬼箭羽味苦善于坚阴，性寒入血，又擅清解阴分之燥热，故对于糖尿病之阴虚燥热者，每于辨治方中加用本品30g，能止渴清火，降低血糖、尿糖，屡收佳效。
张某，女，58岁，2005年8月31日初诊。有糖尿病病史20余年，长期服二甲双胍及达美康。刻诊自述咽喉有痰，口干，空腹血糖8.7mmol/L，舌红，苔薄有剥，脉细弦滑。此肺胃火炽，气阴两伤之咎。亟拟滋养肺胃，佐以清火法，玉女煎、六一散加味，药用：生石膏（先煎）30g，知母15g，天冬15g，麦冬15g，生地黄30g，玄参30g，怀山药30g，丹参30g，生黄芪20g，苍术9g，川牛膝15g，寒水石15g，滑石18g，生甘草3g，肉桂（后下）3g，石榴皮9g，香谷芽12g。复诊：2006年4月19日，以上方为基础，加减治疗，症状有所改善，也曾增加西药之降糖药的剂量和品种，同时服用格列齐特、阿卡波糖、二甲双胍，但血糖控制始终不理想，从未低于8mmol/L，甚可高于10mmol/L。原方加鬼箭羽30g续治。服用24剂后，空腹血糖明显下降，降至6.8mmol/L，病家甚欢，加减服用至今，症情平稳，血糖控制，多次复查，空腹血糖维持在7mmol/L左右。
按：首方以玉女煎、六一散为基础方，并用苍术、玄参，生黄芪、山药两药对清热养阴以降血糖，治疗后血糖略有下降，但效果总不理想。经重用鬼箭羽活血化瘀，血糖明显下降，且平稳控制在较理想范围内，病人十分满意。[朱凌云，秦嫣．承前辈之经验谋中医之进步——学习《朱良春用药经验集》临证体会．辽宁中医杂志，2007，34（12）：1794]
凡湿热夹瘀之痹证，用20～30g加于辨治方中，能提高活血化瘀、蠲痹通络之功。寒湿痹或体虚气弱者忌用。以其性专破血活血，对妇女经闭腹痛，配合五灵脂、红花、延胡索、当归、川芎等有良效。用量一般为10～15g，消渴、痹证可用至20～30g，孕妇禁用。（《朱良春用药经验集》）
任继学经验 鬼箭羽活血通络，推陈致新 鬼箭羽始载于《神农本草经》，寒凉苦泄，破血通经，临床可用于瘀血所致痛经、经闭、产后腹痛、胸痹心痛及癥瘕瘀肿等。任老用鬼箭羽活血通络，治疗消渴。
消渴病久，本元虚损，气虚则血瘀，阴虚则血涩，久病久虚皆可入络，导致血瘀，即《素问·痹论》所谓“病久入深，营卫之行涩”。瘀滞既成，陈腐难去，新血难生，瘀虚交互为患，产生恶性循环，终致阳气不得敷布，津血不得畅荣，使消渴之未病引发，已病更甚。《血证论》记载“血渴”病机云：“血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣”。血渴虽非完全等同消渴，但其因瘀致渴的病机则是相同的。瘀血滞痼，补益清润药物不能加于好血，难以取效，故以破瘀生新为要务。
《读医随笔》云：“加行血药于补剂中，其功倍捷”。鬼箭羽“破陈血”（《药性论》），任老谓其活血通络，推陈致新，恢复水精平衡，可使补益药物活泼畅荣而不壅腻，治消渴常用的剂量为15g。
王某，男，53岁。于2002年5月12日初诊。患者2年前多食多尿，在某医院诊为2型糖尿病，口服消渴丸，血糖控制不佳。当时诊见：多食易饥，尿频，心烦易怒，喜太息，双目干涩，口干苦喜冷饮，失眠多梦，大便秘结，舌红少津，脉沉弦涩。空腹血糖9.6mmol/L，尿糖（＋）。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴（肝胃阴虚夹瘀）。治宜养阴疏肝，益胃生津，活血降糖。处方：鬼箭羽15g，酒生地黄20g，知母15g，柴胡10g，炒玄参15g，丹参15g，天花粉15g，葛根15g，乌梅2个，肉桂5g，石斛15g，缫丝50g（煎汤代水）。随证更方。8剂后尿糖（－），6个月后空腹血糖降至7.0mmol/L，诸证好转，继续巩固治疗。[任喜洁，宫晓燕．任继学教授治消渴用药经验拾零．中国中医药现代远程教育，2004，2（1）：23]