第五章 止血、活血药 (7)
朱老对刘寄奴的应用，不仅如上所说。常告我辈曰：“刘寄奴的活血祛瘀作用，可谓尽人皆知，而其利水之功则易为人所忽略，良药被弃，惜哉！”《大明本草》虽有其主“水胀、血气”之记载，但后世沿用不广，以此品直接作利水之用者，当推《辨证奇闻》“返汗化水汤”。此汤“治热极，止在心头一块出汗，不啻如雨，四肢他处，又复无汗”，药用：茯苓30g，猪苓、刘寄奴各10g。并云“加入刘寄奴，则能止汗，而又善利水，而其性又甚速，用茯苓、猪苓，从心而直趋膀胱。”这是对刘寄奴功用的另一领悟。朱老认为，刘寄奴由于有良好的化瘀利水作用，因此可用于治疗瘀阻溺癃症，尤适用于前列腺肥大症引起之溺癃或尿闭。所谓溺癃，指小便屡出而短少也，久延可致闭而不通。而前列腺肥大则与瘀阻相关，凡瘀阻而小便不通者，非化瘀小便不能畅行。李中梓治“血瘀小便闭”，推“牛膝、桃仁为要药”。而朱老则用刘寄奴，其药虽殊，其揆一也。
前列腺肥大引起之溺癃，常见于老年患者，其时阴阳俱损，肾气亏虚，气化不行，瘀浊逗留，呈现本虚标实之证。若一见小便不利，即予大剂淡渗利尿，不仅治不中的，抑且伤阴伤阳，诚为智者所不取。朱老治此症，抓住肾气不足、气虚瘀阻这一主要病机，采用黄芪与刘寄奴相伍，以益气化瘀；配合熟地黄、山药、山茱萸补肾益精；琥珀化瘀通淋，沉香行下焦气滞，王不留行迅开膀胱气闭，组成基本方剂，灵活化裁；如瘀阻甚者，加肉桂、牡丹皮和营祛瘀；阳虚加淫羊藿、鹿角霜温补肾阳；下焦湿热加败酱草、赤芍泄化瘀浊，收效较著。
张某，男，68岁，患前列腺肥大症已五载余，曾使用有关西药治疗，收效不著，病情时轻时剧。半月前，突然尿闭不通，当即住院治疗，经导尿并注射雌二醇等，病情有所缓解。顷诊面黄少华，腰酸肢楚，小溲频数而不畅，夜间尿次尤频，一般每夜有10～15次，惟量少而涓滴不尽，小腹坠胀，舌上有紫气、苔薄，脉细弦、尺弱。肾气亏虚，失于固摄，故小便频数；瘀滞留阻，水道不畅。故小便量少而涓滴。亟宜益肾化瘀，以展气化。药用：生黄芪30g，刘寄奴、怀山药各20g，大熟地黄15g，山茱萸、丹参、牡丹皮、泽兰叶、王不留行各10g，肉桂5g（后下），沉香片3g（后下），琥珀末2. 5g（分吞）。连进5剂，小溲渐爽，尿次减少，诸症大减，续予原方出入，共服30余剂，排尿接近正常，精神转振。嗣后间断服药，一切正常，并以六味地黄丸长期服用以巩固之。（《朱良春用药经验集》）
任继学经验 刘寄奴散瘀通络，治疗尿潜血 刘寄奴入药首载于《新修本草》，归心、肝、脾经，温散善走，活血散瘀，疗伤止血。临床可用于瘀血所致的痛经经闭，产后腹痛，跌打损伤，瘀肿疼痛及食积泻痢，痔疮便血等。任老善用刘寄奴治疗肾风尿潜血。尿血和瘀滞在肾风病变过程中互为因果，肾风日久，由气及血肾络痹阻而致瘀，即唐容川所谓离经之血不散成瘀，临床所见，慢性肾风患者，常有面及唇色晦暗，舌质紫暗或有瘀斑等症，为血滞肾络，滞则不行，不行则瘀。尿潜血往往是肾风稽留症状之一，不少病例用凉血止血药不效，任老告知，《伤寒论》用桃核承气汤治热传膀胱蓄血发狂，旨在瘀热除则血止。《日华子本草》首载刘寄奴治“水胀，血气”。《本草汇》称“其性善走，专入血分”。刘寄奴辛温通利，可透络逐瘀，而瘀散血止，故可治疗肾络瘀滞之尿潜血，常用剂量15g。临床运用权变灵活，如气虚血瘀，加生晒参须补气，破经络之瘀；阳虚甚，加炮附子回阳补火而行药势；瘀阻明显，合用地龙、当归尾以助破血，疗效显著，但孕妇慎用。
马某，男，45岁。于2003年2月12日初诊。腰酸乏力2年而就诊。2年前，出现腰酸乏力，于某西医院诊为“慢性肾小球肾炎”，经中西医治疗未见明显好转。诊见：自觉腰酸，乏力，五心烦热，印堂红，晨起眼睑沉重感，食少纳呆，咽部色红，舌质紫黯少苔，两侧有瘀斑，脉沉弦而涩。查尿常规：BLD （＋），PRO（＋），肾功及肾脏B超正常。西医诊断：慢性肾小球肾炎；中医诊断：慢性肾风，证属脾肾阴虚，脉络瘀滞。治以滋阴理脾，活络破瘀。药用刘寄奴15g，生白茅根60g，马勃、紫荆皮各15g，土茯苓200g，爵床20g，白豆蔻15g，山茱萸20g，杜仲炭、泽兰各15g，怀牛膝20g，当归尾15g。4剂。1个月后复查尿常规：PRO（－），B1D（＋）；5个月后再次复查尿常规：PRO（－），B1D（－），体力增强，继续对证巩固治疗。[宫晓燕，任喜洁，刘艳华．任继学教授治肾风用药经验撷菁．中医药学刊，2003，21（12）：1989]
王琳瑛经验 刘寄奴，味苦性温，专入血分，临床多用于血瘀经闭，跌打损伤等。取其通行祛瘀之力，笔者近年重用刘寄奴治疗淤胆型肝炎，效果显著，举例介绍如下。
田某，男，40岁，工人，2005年4月15日初诊。诉右胁胀痛不适，目黄、周身皮肤发黄，乏力20天。原有慢性胆囊炎病史5年，20天前恼怒后即感右胁疼痛，自服舒胆片治疗，无明显好转。现症：两胁胀痛，右胁明显，口干苦，纳差乏力，尿黄，舌暗红有瘀斑、苔黄厚腻，脉弦滑。体检：皮肤巩膜重度黄染，肝右肋下触及2cm，触痛明显，肝功能：ALT410U/L，TBiL156mol/L，DBiL98mol/L，HBsAg（＋），B超检查：无肝内占位性病变及肝外梗阻疾病。诊断：淤胆型肝炎，辨证为痰瘀互结之阳黄。处方：刘寄奴60g，丹参30g，瓜蒌15g，白术12g，茯苓15g，牡丹皮12g。服药12剂，黄疸见退，胁痛减轻，舌暗红紫斑消失，苔薄黄腻。复查肝功能：ALT165U/L、TBiL84mol/L，DBiL35mol/L，前方刘寄奴减为30g，继服2周，诸症悉除，查体：皮肤巩膜无黄染，肝肋下未触及，复查肝功能正常，随访2年，肝功能正常无复发。
淤胆型肝炎属中医学“黄疸”范畴，中医理论认为，黄疸是因气滞血瘀，形成积聚，阻滞胆道，使胆汁外溢而致。《临证指南医案》指出：“气血不行则发黄”。《景岳全书》也明确提出了黄疸的发生是“胆液泄”所致。《金匮要略·黄疸病脉证并治》指出：“黄家所得，从湿得之”。湿邪留滞，凝集成痰，即“痰由湿生”。痰瘀互结致胆液不循常道，外溢肌肤，上注于目，则身黄、目黄，下注于膀胱则尿黄。根据关幼波先生“治黄必治血，血行黄易却”的经验，笔者治疗淤胆型肝炎时重用刘寄奴化瘀退黄，效果很好。《本草求真》云刘寄奴治血“专入肝”，治肝胆血瘀首推此药。而瓜蒌“荡热涤痰，舒肝郁，缓肝急，独有优也。”郁金、茵陈又为散瘀退黄之要药，栀子、牡丹皮清热凉血，白术、茯苓健脾除湿，全方共奏祛瘀化痰、除湿退黄之功，药证相符，故能收到满意效果。[王琳瑛．重用刘寄奴治疗淤胆型肝炎．中医杂志，2008，49（10）：914]
水 蛭
为医蛭科动物水蛭及蚂蟥等的干燥全体。味咸、苦，性平。有毒。归肝经。破血逐瘀，通经消癥。主治血瘀经闭，癥瘕痞块，跌打瘀痛，痈肿疮毒。
张锡纯经验 水蛭：味咸，色黑，气腐，性平。为其味咸，故善入血分；为其原为噬血之物，故善破血；为其气腐，其气味与瘀血相感召，不与新血相感召，故但破瘀血而不伤新血。且其色黑下趋，又善破冲任中之瘀，盖其破瘀血者乃此物之良能，非其性之猛烈也。《神农本草经》谓主妇人无子，因无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也。特是，其味咸为水味，色黑为水色，气腐为水气，纯系水之精华生成，故最宜生用，甚忌火炙。
凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损。且服后腹不觉疼，并不觉开破，而瘀血默消于无形，真良药也。愚治妇女月闭癥瘕之证，其脉不虚弱者，恒但用水蛭轧细，开水送服一钱，日两次。虽数年瘀血坚结，一月可以尽消。
水蛭、虻虫皆为破瘀血之品。然愚尝单用以实验之，虻虫无效，而水蛭有效。以常理论之，凡食血之物，皆能破血。然虻虫之食血以嘴，水蛭之食血以身。其身与他物紧贴，即能吮他物之血，故其破瘀血之功独优。
近世方书，多谓水蛭必须炙透方可用，不然则在人腹中，能生殖若干水蛭害人，诚属无稽之谈。曾治一妇人，经血调和，竟不产育。细询之，少腹有癥瘕一块。遂单用水蛭一两，香油炙透，为末。每服五分，日两次，服完无效。后改用生者，如前服法。一两犹未服完，癥瘕尽消，逾年即生男矣。惟气血亏损者，宜用补助气血之药佐之。
或问，同一水蛭也，炙用与生用，其功效何如此悬殊？答曰：此物生于水中，而色黑（水色）味咸（水味）气腐（水气），原得水之精气而生。炙之，则伤水之精气，故用之无效。水族之性，如龙骨、牡蛎、龟甲大抵皆然。故王洪绪《外科证治全生集》谓用龙骨者，宜悬于井中，经宿而后用之，其忌火可知，而在水蛭为尤甚。特是水蛭不炙，为末甚难，若轧之不细，晒干再轧或纸包置炉台上令干亦可。此须亲自检点，若委之药坊，至轧不细时，必须火焙矣。西人治火热肿疼，用活水蛭数条，置患处，复以玻璃杯，使吮人毒血，亦良法也。（《医学衷中参西录》）
朱良春经验 朱老临床应用虫类药物为主治疗胸痹心痛，有着显著疗效。《本草经疏》说：“水蛭，味咸苦气平，有大毒，其用与虻虫相似，故仲景方中往往与之并施。咸入血走血，苦泄结，咸苦并行，故善治瘀血。”故见气滞血瘀，经脉挛急，血运不畅而致之心绞痛，甚则心肌梗死，而舌与口唇有明显瘀斑时，朱老在一般活血化瘀、理气通阳之剂中，常常加用化瘀解凝之水蛭1g，每获佳效。按：水蛭宜研粉吞服，不宜煎煮，因新鲜水蛭唾液腺中含水蛭素，过热或酸性环境下易变质。[陈建明，周玲凤．朱良春冠心病证治经验．中医研究，2007，（20）11：44]
王勇经验 王勇老中医积40余年临床经验，擅长运用水蛭治疗老年各种病症，认为“老年之疾，病久难愈，水蛭一味，用之得当，其效如神”。王老指出：老年病人的发病，“其风、寒、湿之邪袭于外，肾气不足亏于内，致使经络阻滞，筋骨失养为著。治疗当辨其因，治其本，以祛风除湿，补肾活血为法。然病症可有早晚之别，早期宜以活血祛瘀为主，晚期则当补肾活血为法。其中，活血之法，非破血之物而不可为之。”强调水蛭在本病治疗中的运用。临床上，王老认为，对于老年类风湿关节炎病人水蛭的采用，应当对量的掌握十分注意，用之不当，部分老年病人可出现乏力、气紧等症状。由此，王老提出：本病的水蛭用量，一般治疗当以大剂量开始，“以破其淤结，引他药直达病所，然老年正气亏虚，用量宜逐渐减小。”主张用量不可超过9g，随治疗疗程的进行而逐渐减量，用时宜与其他药物配合，以免损伤正气。