第一章 解表药 (4)
桂枝非发汗之品，亦非止汗之品，其宣通表散之力，旋转于表里之间，能和营卫、暖肌肉、活血脉，俾风寒自解，麻痹自开，因其味辛而且甘，辛者能散，甘者能补，其功用在于半散半补之间也。故服桂枝汤欲得汗者，必啜热粥，其不能发汗可知；若阳强阴虚者，误服之则汗即脱出，其不能止汗可知。
按：《伤寒论》用桂枝，皆注明去皮，非去枝上之皮也。古人用桂枝，惟取当年新生嫩枝，折视之内外如一，皮骨不分，若见有皮骨可以辨者去之不用，故曰去皮，陈修园之侄鸣岐曾详论之。
徐灵胎谓，受风有热者，误用桂枝则吐血，是诚确当之论。忆曾治一媪，年六旬，春初感冒风寒，投以发表之剂，中有桂枝数钱，服后即愈。其家人为其方灵，贴之壁上。至孟夏，复受感冒，自用其方取药服之，遂致吐血，经医治疗始愈。盖前所受者寒风，后所受者热风，故一则宜用桂枝，一则忌用桂枝，彼用桂枝汤以治温病者可不戒哉！特是徐氏既知桂枝误用可致吐血，而其《洄溪医案》中载，治一妇人外感痰喘证，其人素有血证，时发时止，发则微嗽（据此数语断之，其血证当为咯血），因痰喘甚剧，病急治标，投以小青龙汤而愈。
用小青龙汤治外感痰喘，定例原去麻黄加杏仁，而此证则当去桂枝留麻黄，且仿《金匮》用小青龙汤之法，再加生石膏方为稳安。盖麻黄、桂枝，皆能定喘，而桂枝动血分，麻黄不动血分，是以宜去桂枝留麻黄，再借石膏凉镇之力以预防血分之妄动，乃为万全之策，而当日徐氏用此方，未言加减，岂略而未言乎？抑用其原方乎？若用其原方，病虽治愈，亦几等孤注之一掷矣。（《医学衷中参西录》）
张云鹏经验 桂枝性味辛温，微甘而入心、肺、肝、肾、膀胱之经。《本经疏证》言桂枝应用之道有六："曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。"可见其用之广泛，外感内伤悉可用之。吾师张云鹏主任医师，系名老中医，从医40余载，发前人用桂之道，验自己用桂之法，灵活变通，不同配伍，众病可治。
1. 振阳通脉治心悸 以桂枝与生脉饮配伍，常用于治疗心阳不足、气阴两虚之心悸。雷某，男，40岁。胸闷、心悸时作数年，近来发作频繁，头晕乏力，呼吸不畅，舌质暗，苔薄白，脉时结时代。心电图检查提示：频发室性期前收缩，呈三联律。证属阴阳两虚，心失所养。治宜振心阳，养心阴，兼以益气活血。药用：桂枝12g，炙甘草6g，党参15g，麦冬10g，五味子6g，丹参30g，生黄芪30g，茯苓12g。心悸、胸闷甚时加全瓜蒌；夜寐多梦加远志。随证加减，前后共50余剂，心悸、胸闷消失，心电图复查基本正常，脉无结代之象。按：此例心悸，乃心阳不足，气阴两虚，心脉失于温运，心神失于濡养所致。用桂枝来振兴心阳，温通血脉，与炙甘草合用，为桂枝甘草汤之意。《伤寒论》此方治疗发汗过多，心阳受损，"其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者"。张师以桂枝与养心之阴、敛心之神的生脉饮同用，共复心之阴阳。加用黄芪、茯苓补益心气，丹参兼以补血活血。如此心阳得振，心气得补，心阴得养，心血得运，则心气有所依，心神有所归，心悸诸症自可宁。
2. 通阳散结治胸痹 胸痹乃阴乘阳位，邪碍胸阳，痹阻气机所致。先生用桂枝治胸痹，意在通胸阳而散邪结。万某，男，49岁。形体肥胖，常有左侧胸前区隐痛，伴有胸闷，气短，每于活动或劳累后加重。夜能平卧。舌质微红，苔薄白见腻，西医确诊为冠心病。心电图运动试验阳性。此为胸痹胸痛，中医辨证乃痰湿壅阻胸阳，气滞血瘀所致。取枳实薤白桂枝汤合丹参饮之意以通阳化痰除湿，行气活血化瘀。方药：桂枝9g，枳实9g，薤白9g，全瓜蒌9g，丹参15g，郁金9g，白檀香6g（后入），黄芪15g，菖蒲6g，砂仁3g（后入）。服药过7剂，胸痛未作，胸闷减，偶有心慌气短，寐差。上方桂枝增至15g，加制半夏9g，降香6g，合欢皮12g，远志6g。守方14剂，诸症消失，得以正常工作，心电图复查无异常。按：胸为诸阳所聚，清旷之区，若痰湿痹阻，胸阳被遏，气机闭塞，气血瘀滞则作胸痛，先生用桂枝通心阳而散痰瘀，胸阳通达，心脉温通，气血得以运行，则为驱化阴邪奠定了基础；枳实、薤白、郁金合丹参饮行气宽胸，活血止痛；瓜蒌、菖蒲以化痰开痹，共为驱逐有形之邪，开启痹阻之胸阳。后加半夏、降香、远志、合欢皮以增行气祛痰、宣痹安神之功。
3. 化气通利治水饮 用桂枝与不同药物配伍，治疗肝硬化腹水、心源性腹水、风湿性心脏病水肿、肾性水肿等，均有良效。他认为，桂枝辛温，能温蒸气化，通利三焦，振阳而消阴。邵某，女，40岁。患乙肝性肝硬化8年，近年腹胀膨起，呼吸、饮食均受累，四肢不温，小便量少，大便溏，舌质暗红，苔薄白，脉细弦。B超示有中度腹水，门静脉宽15mm。西医予服利尿药，腹中水退不显。中医辨证：此病患日已久，气血壅滞，三焦水道闭阻，阳虚水液不化而渐致膨胀。遂拟方：桂枝10g，黄芪15g，丹参30g。郁金10g，蛇舌草30g，土鳖虫10g，石见穿30g，莪术20g，水蛭15g，大腹皮30g，槟榔10g，九香虫10g，车前草30g，泽泻30g，生大黄15g（后入）。嘱服6剂，日服3次，4日尽。
二诊来言：药后大小便俱增，腹满大减，腹围缩小。效不更方，上方桂枝增至15g，加灵芝15g，炙鸡金30g，枳壳15g，猪苓30g，巴戟天20g，出入加减，共服药20剂，B超复查：腹水完全消失，门静脉宽降至11mm。按：肝硬化腹水，为肝脾受损，气血瘀结日久，三焦水道壅塞，水液不行，渐积日聚而成。然水为阴邪，凝聚日久，非温不化，非通不行。桂枝辛温，通阳消阴，重用通阳以促气化，消阴以复离照，与益气利水之黄芪伍用，增强其化气行水，通利三焦之功。更有槟榔、车前、大黄等行气利水通便诸药以助其用，使水邪前后分消有出路。病来已久，顽垒难摧，故用水蛭、土鳖虫、石见穿、丹参、莪术等破血散结、活血化瘀诸品，攻气血久积，开水液之通道。后加巴戟天以温肾暧水之下源，蒸腾气化，水液得以正常温化、转输、敷布，则无液聚水积之灾矣。
4. 温运气血治偏瘫 中风多由肝阳亢盛，肝风内扰，气血逆乱所致，故对其后遗症之半身不遂的治疗，诸多医家常从滋水涵木、益气养阴、活血通络入手，鲜用温通。而先生对中风偏瘫属气血不足者，多用桂枝温运气血，通络纠偏。张某，男，56岁。因脑血管意外遗留左半身不遂二月有余。症见肢体肌肉萎软无力，偏枯不用，多汗，语言不清，面色不华，夜寐不酣，舌体右斜，淡红，苔薄白，脉沉细不足。原有高血压史，现服西药，血压稳定。证属瘀血阻络，气血不足，肢体失养，治宜益气养血，温运通络。方药：桂枝6g，黄芪30g，当归10g，川芎10g，党参10g，鸡血藤10g，土鳖虫10g，赤芍10g，红花10g，桃仁10g，五味子6g，茯苓12g。上方服7剂后，患侧手指略感有张力，汗出改善，余症同上。
于上方中加续断15g，桑寄生18g，葛根30g，远志10g，菖蒲6g，桂枝增至12g，守方10剂，病人舌体基本转正，语言清楚，患肢力增，活动时可自觉支撑。夜寐尚差。上方加合欢皮15g，全蝎6g。前后服药40余剂，病人左侧偏瘫基本得以纠正，生活能够自理。按：先生认为，中风无论中脏腑或中经络，均以气血逆乱为基础，夹风、火、痰、瘀各有所因，相互为虐而成。在恢复期，病之症结乃在气血，气为血帅，血为气母，气滞血瘀，气虚血瘀，则经脉窍络闭阻，肢体失养而见半身不遂，口眼斜，语言不利诸症。惟临床有主次兼夹不同，而有或以气滞血瘀为主，或有气虚血瘀为主，或有兼痰瘀互阻，或有兼风痰窜络，或有虚风内动各异，然气血为病则一。上例因其气虚血滞，血脉不得温通，肢体肌肉失于濡养而成软瘫。故用桂枝温运通脉，鼓其动力，通其血络之道。配黄芪、党参益气可助行血之力，参桃仁、地龙活血通络以助其血道之通畅。外加补肾开窍诸品，图其强骨利窍，如此调治，患者诸症悉除。
5. 散寒通络治脉痹 《本经疏证》曰：“桂枝能利关节，温经通脉，此其体也。”《长沙药解》云："桂枝……舒筋脉之急挛，利关节之壅阻。……通经络而开痹涩，甚去湿寒。"先生用桂枝辛散通络之性，治疗肢体、关节疼痛、麻木，每获显效。赵某，男，42岁。右下肢麻木胀痛近2年，每于下肢活动时间稍长而加重。平时右下肢温度较左健肢低。西医检查诊为血栓闭塞性脉管炎。患者因正常肢体活动受限，甚为苦恼，求诊于先生。症有右下肢胀痛、麻木，对触、痛感觉不敏感，无明显肌萎缩，患肢怕冷喜暖。舌质淡红，苔薄白，脉弦。证属寒凝气血，经络痹阻，治以散寒通络为宜。
处方：桂枝15g，当归30g，赤芍9g，细辛6g，木通6g，怀牛膝30g，鸡血藤15g，生甘草6g，大枣10枚。药过3剂，患者自觉右下肢有温暖感。药已中病，思其久病寒甚，桂枝增至24g，另加白术15g，服药10剂患肢胀痛已衰大半，步履有力。因出差停药20余天，加之公务奔走劳累，患肢疼痛又重。前方再加黄芪30g，桂枝增至30g，嘱连续服药14剂勿停。2周后复诊，右下肢麻木、疼痛已基本消除，活动自如不再受痛。按：此例肢体疼痛，非外感风寒湿邪所致，实属血脉内寒，气血凝滞，经络痹阻，不通则痛。肢体失于温养，则肢麻而冷。寒凝滞重，非大剂辛温不得散，无迅捷通达不得开。故先生用大剂量桂枝散寒通络开痹阻，当归、赤芍、鸡血藤、黄芪益气养血载阳以温养。细辛、木通通经络而畅引气血，诸药散寒凝、运气血、止疼痛。怀牛膝、甘草、大枣补虚，强骨壮肢。
6. 调阴和阳治遗精 仲景用桂枝龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚遗精之证。先生用此方加味调治虚证遗精得心应手。李某，男，25岁。遗精3月余，每晚无明显诱因而发生遗精。头昏乏力，心慌时作，口淡无味，舌质淡，苔薄白，脉沉迟。辨属下元阳虚，阴精失固。治取温元固摄为法。药用：桂枝12g，白芍12g，炙甘草6g，龙骨30g，牡蛎30g，五味子6g，芡实12g，金樱子12g，怀山药12g，红枣4枚，水煎服，3剂。再诊：遗精仅1次，头昏已消，精神振作仍有心慌，梦扰。遵上方加山茱萸9g，龙眼肉9g，嘱服5剂，药未尽，精已固。归脾丸善其后，悉症均瘥。按：先生认为，此案属阴阳失调，阳失阴涵，浮而不敛，阴失阳固，泄而不守，故用桂枝与白芍、甘草配伍，调阴和阳，上入营阴走心窍，下温元阳固精关；更有龙骨、牡蛎、芡实、五味子潜镇敛摄，合而敛阳固阴。另加山药、金樱子、山茱萸等以益肾填精，补真阴以涵上浮之阳；龙眼、大枣养心安神。如此阴阳调和，无扰精室，遗精自愈。
7. 温通血脉治闭经 临床上重视温通、疏肝。认为女子以血为本，血脉以温为通，以温为养。女子以肝为用，肝气条达，气机舒畅，营血才能充盈血海，濡养胞脉，以事经带孕胎产。故喜用桂枝来温通血脉，治疗诸多女科之疾。成某，女，15岁。经闭3个月未行，12岁初潮，停经前经量素偏多，周期常提前。手足不温，喜暖畏寒。舌质淡，苔薄白，脉细。素体阳虚，寒滞下焦，血脉不行，治宜温经通脉，暖宫活血。方药：桂枝10g，柴胡6g，白芍10g，当归20g，陈艾8g，巴戟天30g，肉苁蓉30g，续断20g，丹参20g，黄芪30g，白术20g，制香附20g，益母草30g，红花6g。虑患者为花季之龄，慎重为先，嘱其先服4剂，观效再作调整。二诊来诉，上药仅服2剂，月经已来潮，经行3天，无腹痛等不适，现月经已净，四肢欠温，舌脉同前。上方桂枝加量至15g，当归增至30g，再服7剂。