第一章 解表药 (5)
后每经前一周始服药到经来停药，如此巩固疗效。连续治疗3个月经周期后停药。以后经水一直按时而至为告愈。按：此例病案，素体阳虚，经量偏多，气血先虚，血不能运载阳气而致胞宫日渐寒凝，血愈虚而火日衰，终致血虚寒凝经闭不行。所以，温经散寒、通利血脉是治本之法。重用桂枝温经通脉，温化血行；辅以陈艾、巴戟天、川续断、肉苁蓉续命门之火而暖胞脉；当归、黄芪重用与白术、丹参配用，以益气活血补血，取其气能生血、行血。血能载气、运阳。则气血充足，胞宫温煦，经水有所化，经道得温通；柴胡、香附、红花、益母草理气活血散瘀，血因寒而凝，因虚而滞，活血而化凝，理气而消滞。诸药合力，标本兼治，药证相应，效如桴鼓。先生在用桂枝之例，不胜枚举。上文所撰，仅从其治疗杂病方面举要而已。临诊中，先生还常取经方之意，效仲景用桂枝之法也多有验证，限于篇幅，不再多赘。（《名中医治病绝招》）
王正公经验
1．桂枝的性味和功能 历代医籍对桂枝性味问题，认为桂枝味辛性温，有的说是辛、甘、温，都是以辛为主。但是，试把桂枝实物来尝一尝，就会发现桂枝味道，入口时先有甘味，后伴有辛香之味。桂枝性温是无疑的。祖国医学认为，凡以辛温为主的药，都具有辛散之性，因而有的方书论述桂枝的性能，说具有升散作用。如黄宫绣《本草求真》说，“桂枝系肉桂枝梢，其体轻，其味辛，其色赤，有升无降”。叶天士《本草经介》说，“桂枝气温，味辛无毒，气味俱升，阳也”。但是，在较早的本草医籍中，没有说桂枝具有升散之性，相反地说桂枝治冲逆之气。如中国最早一部药物学《神农本草经》论桂枝的功效是“主上气咳逆结气，喉痹，吐吸，利关节。”张仲景《伤寒论》第十五条‘太阳病下之后，其气上冲者，可与桂枝汤方如前法，若不上冲者不可与之。”又如桂枝加桂汤证，治气自少腹上冲心。防己黄芪汤方后亦说“气上冲者加桂枝三分”。此外，如苓桂术甘汤治心下逆满，气上冲胸。苓桂甘枣汤证说“气从少腹上冲胸咽”。
从上述方剂中可以看到仲景应用桂枝的法则是主降冲逆的。桂枝能平冲逆在临床上也是符合实践的，譬如碰到受寒而引起呕吐，以及虚寒性胃痛泛吐，应用桂枝配伍生姜、紫苏叶等，效果是较为显著的。那些记载着桂枝性味是“气味俱升”“有升无降”的依据，都是从桂枝的味“辛”一点来推断，所谓“辛必散”“散必升”。这些记载给后人在临床应用上带来了不少顾忌，虽外感风寒不敢用桂枝以解表，而代之以紫苏叶、荆芥、防风、豆豉之属；内伤杂病不敢用桂枝以温通，对素有高血压和血证患者，需用桂枝时也避而不用，桂枝在临床应用上受到了很大局限性。正如章次公氏所说，“自苏派学说盛行以后，桂枝之价值遂无能发挥，病属外感，既不敢用以解肌，病属内伤，更不敢用以补中，不免有弃材之叹。”上面已经说过桂枝的性味是甘温为主，兼有辛香，如果真正阐明这一点，大家对桂枝“辛散而升”的看法也必然改观。清代邹澍所撰《本经疏证》把《本经》《别录》所记述桂枝的功能和《伤寒论》《金匮〉应用桂枝方剂的法则，概括归纳为和营、通阳、利水、下气、行瘀、补中六点，我认为很中肯的。
2．从肉桂与桂枝的效用来探讨桂枝的性能和功效 前人认为桂枝和肉桂二药的性能和效用是有区别的。认为肉桂性大热，功能强中补阳，散寒止痛，主命门火衰、下焦沉寒痼冷。能引火归原，治阳气不足而致的泄痢、腹痛、寒湿痹痛、阳痿尿频等症，每与温补命门、祛寒止痛、调气理血之药同用。如外感风寒，发热头痛和肢臂关节酸痛多用桂枝。似乎肉桂能引火归原是降剂，而桂枝辛温而散是升剂。事实上桂枝与肉桂是同一科属，同一植物，一是菌桂的细枝，一是菌桂的树皮，而且桂枝所含药效，主要亦在皮部，中心的桂木，作用很少。肉桂与桂枝二者，无论性味与功效，是有其共性的，其所不同的是肉桂味厚力强，桂枝味薄力浅。那么，前人为什么认为肉桂和桂枝的性能和效用有较大的区分呢？我认为一方面前人在长期的实践中，认识到二者在药力上确有厚薄，外感发热，肌表之病，桂枝确已胜任，碰到阳气虚衰、沉寒痼冷之疾，则非肉桂不为功。另一方面受了唯心论影响，认为植物的枝干象征人的四肢，枝干是横行的，其性上升宣散，能宣通经络，上达肢臂。中草药类似说法很多，如头部之病用头，皮肤之病用皮，过去有的用黄芪皮、白术皮以治浮肿，现在已经少了。
3．从桂枝和麻黄的发汗功能来探讨桂枝的性能 历代本草都记述麻黄的发汗功能远较桂枝为强，《伤寒论》各家注释也说“无汗用麻黄，有汗用桂枝”，使后之学者每从麻黄汤主发热无汗的表实证，桂枝汤主发热有汗的表虚证来推断麻黄和桂枝的发汗作用。我在临床实践中，体会到事实并不尽然。
中医药方剂的组成，大都是复方，其作用的发挥，一方面是在于某方主药的作用，二是在于配伍药物的协同作用。我们从仲景《伤寒论》应用麻黄和桂枝等的方剂来分析，就可以很明确地认识到这一问题。仲景立法制方是非常简要严谨的，他既肯定了某方主药的主导作用，又重视了配伍的协同作用，就麻黄、桂枝来说，他在不少的方剂中，“有汗不忌麻黄，无汗不忌桂枝”。例如：《伤寒论》第四十二条，“当以汗解，宜桂枝汤”；五十四条“先其时发汗则愈，宜桂枝汤”；五十七条“可更发汗，宜桂枝汤”。又如麻杏甘石汤与麻黄汤比较，仅是桂枝易石膏的一味之差，但主证悬殊，可知麻黄汤之发汗解表主要在于桂枝的温经通阳起着主导作用。再以大青龙汤来说，大青龙汤就是麻杏甘石汤加了桂枝、生姜、大枣3味药，它的主证是：发热、无汗、怕冷、身痛、烦躁、脉浮紧。也说明了大青龙汤的发汗解表作用，在于加入了桂枝、生姜等药。如果说无汗不能用桂枝，那么麻黄汤中用桂枝又将作何解释呢？所谓麻黄发汗的功能远较桂枝为强的说法，这只能说是各家注释的见解，似乎不是《伤寒论》的原意吧！
再从现代药理来看，桂枝的发汗作用也远较麻黄为强。桂枝含有挥发油，油中主要成分为桂皮醛和桂皮油，能刺激汗腺分泌，扩张皮肤血管，有发汗解热的作用。而麻黄主要成分为麻黄碱，麻黄碱具有松弛支气管平滑肌，收缩血管，升高血压及兴奋中枢作用，麻黄虽亦含部分挥发油，但远较桂枝为少。我在临床上对外感时证需要解表发汗的，假定单用麻黄，不配伍其他解表药是很难达到预期的效果。因此，我认为桂枝的发汗解表作用，实较麻黄为强。
4．“温经通阳”是桂枝的主要功效 桂枝是解表药，又是温里药。临床广泛地应用于外感时证和内伤疾病。它和常用的解表药如麻黄、羌活、紫苏叶、荆芥、防风等以及温里药如附子、川椒、吴茱萸、干姜等都有所不同。为什么桂枝既能解表，又能温里呢？我认为这是由于桂枝味甘而辛，功能温经通阳，而一般的解表、温里药就缺少这种独特的性能。
祖国医学认为：疾病的形成及其发展的机制，以外因来说不外乎病邪之入侵，其途径是从皮毛口鼻而入，渐及经络脏腑。一旦感邪之后，必然导致经络痹阻，阳气闭塞。内伤杂病也是如此。例如：水饮停留而致的痰饮、喘咳、浮肿；血瘀气滞而致的各种疼痛、癥瘕积聚，以及一切慢性病后期其病机都会导致阳气闭塞，经络痹阻，逐渐形成正不胜邪，邪盛正衰的局面。在治疗的时候，必须抓住解决阳气煦和与通调经络的机制。正由于桂枝具有“温经通阳”作用，因而与不同的药物配伍，可以推动其他药物的功效。例如配参、芪则补益；配白术、茯苓则利水；配附子、甘草则振奋阳气；配麻黄、杏仁则发汗定喘；配红花、桃仁则活血行瘀；配生姜、半夏则温中止吐；与柴胡、芍药同用则疏肝理气；与龙牡、甘草同用则治冲逆悸动；与当归、芍药配伍，可治虚寒性月经不调、经闭痛经。
多年来，我在临床上对外感时证和内伤疾病，如痰饮、哮喘、咳嗽、水肿、胃痛、风寒湿痹、惊悸怔忡、便泄下痢、月经不调、痛经、经闭等症，只要辨证病机系风寒外客、痰湿内痹、水饮停留、气滞血瘀、营卫不和、冲气上逆、阳虚气衰，都应用本品来配伍施治。最近在冠心病方面，应用更为广泛，不仅辨证系阳虚而见痰浊偏胜、血瘀气滞者，常应用本品配合温补肾阳、除痰化浊、活血理气一类药，即使辨证系阴虚而兼见血瘀气滞者，亦多用少量桂枝以反佐，减少阴药黏腻壅塞之弊，达到阳气通调、化瘀止痛的较好效果。即使素有血证及高血压患者，也不是一概忌用桂枝，如辨证上需用桂枝时，不必禁忌。惟阳盛的实热证，以及温病化燥，阴虚火旺及血热妄行者当忌用。（《上海市1977年度中医会论文汇编 二》）
朱锡棋经验 朱老认为：《素问·六节脏象论》中“心为阳中之太阳，通于夏气”。《金匮真言论》中“阳中之阳心也”。这些所谓“太阳”“夏气”“阳中之阳”之说，泛指心脏中存在着一种阳热之气，是维持人体正常生理功能的一种热能。这种热能可以推动血液循环，脾胃运化，肾水温煦等功能。如若这种热能一旦发生障碍，就会直接影响人体的正常生理功能。例如，胸阳不振，阴寒之邪就会乘虚侵入，致使寒凝气滞、痹阻胸阳，出现胸闷气短，心痛彻背，甚则汗出肢冷，唇甲青紫，脉细欲绝等阳气衰竭的重症。治疗本症，朱老认为，应着重振奋心阳，鼓舞阳气，以温散阴寒凝滞之气血，当重用附子（9～30g）配桂枝。附子味大辛大热，入心、脾、肾三经，且走而不守，能助心阳通脉，散寒止痛。常用于厥逆亡阳，汗出肢冷，脉细欲绝，阳气将要亡失的危症。朱老认为，附子不必先煎，止痛效果更佳。
与桂枝相配，以加强温通之功，使阳气贯注心脉，阴寒凝滞之邪自散，心痛之症即除。桂枝性温，走而不守，能温通血脉，通化阳气，为血家禁用，而朱老治疗“风心”咳嗽咳泡沫样血痰，却选用桂枝为主药。他认为本症是由于心阳不展（心衰），瘀阻肺络所致，不要一见出血就用犀角地黄汤、三黄泻心汤等，而相反要用温通之品。在周学海《续医随笔》中也有“桂枝正治吐血”之说，他说：“桂枝是温通血脉之为寒闭者，吐血病中有一种肾寒而元阳虚者……皆令血脉不能通畅，遂旁溢而妄行，……每以桂枝为君治之，应手辄效……而世人每谓桂能动血，一见血证，辄循例概禁用桂，误哉”。《灵枢·调经论》亦云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”“风心”咳嗽、咳泡沫血痰，是因心阳不展，浊阴弥漫，使胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，扰如离照当空，阴霾自散，故推为君药。临床上除舌光剥无津者不用外，只要舌面有津，舌质虽红，也可大胆使用。[唐国章．朱锡棋治疗心病经验．吉林中医药，1987（1）：6]
朱老认为，人之有生，贵在气血流通。当心脏发生各种障碍或病变时，治之以畅通气血常显效。行气活血药不下几十味，朱老以丹参、益母草、赤芍、川芎为首选之药。因为四药不但活血化瘀、散结止痛的功效确凿可靠，而且药性平和，较少流弊。丹参以散结行瘀见长；赤芍、川芎以活血止痛为优；益母草一味行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，又能散风、降压、利水，故各种心脏病均可应用，惟剂量需至30g，少则效果不显。
朱老治心脏病善用桂枝。当心阳不展，浊阴弥漫，胸膺清旷之区顿成迷雾之乡，投以桂枝，犹似离照当空，阴霾自散。历来多以舌红及血证为用桂枝之禁忌，但朱老却有独到之见，认为：舌红只要舌是上有津，具桂枝适应证者，照样可用。至于血证禁用桂枝，亦非一概而论。如“风湿性心脏病”肺郁血而致咳血者，用桂枝非但无害且有益。朱老说：“是症心功能障碍是本，肺郁血是标，咳血乃标中之标，故用桂枝改善循环障碍，能减轻郁血而起到止血作用。”当然，血热妄行之血证则禁用，否则真有“桂枝下咽，阳盛立毙”之虑。