第二章 清热、泻下药 (7)
陈某，女，38岁。于2003年2月16日初诊。腰酸痛4个月而就诊。4个月前，“重感冒”后出现腰酸痛，在当地医院诊为“急性肾小球肾炎”，经中西医治疗未见明显好转。诊见：劳累后腰酸痛，下肢酸软无力，口中黏腻，晨起恶心，咽红，舌红，苔白腻，脉沉缓无力。查尿常规：BLD（＋＋ ），PRO（＋），肾功及肾脏B超正常。西医诊断：急性肾小球肾炎；中医诊断：急性肾风。辨证为湿浊化热，治宜渗湿化浊，清热解毒，佐以益肾。药用土茯苓100g，爵床20g，姜竹茹、白豆蔻各15g，生茅根60g，血草、绵黄芪各20g，杜仲炭15g，枸杞子15g，山茱萸20g，桔梗10g，马勃15g。4剂。1个月后尿蛋白消失，随症加减，4个月后无尿潜血，诸症消失而获愈。[宫晓燕，任喜洁，刘艳华. 任继学教授治肾风用药经验撷菁.中医药学刊，2003，21（12）：1989]
张喜奎经验 大剂量土茯苓治疗心悸，系王程九主任医师之经验。该品有较强的宁心定悸、安神通络之作用，对心悸实邪如痰浊湿郁者，可利湿化痰；热毒蕴结者，可解毒利湿；气滞血瘀者，可通利经脉；对因虚而致者，可健脾益气。笔者自1986年受此经验以来，每每用于治疗心律失常者，尤其对心动过速患者，疗效确切，一般用量30～90g，临证可据不同证型，灵活配伍，如心脾两虚者合归脾汤，心阳不足者合桂枝甘草汤，肝气郁结者合逍遥散，阴虚火旺者合黄连阿胶汤等等，每有良效，经长期临床观察，未见明显的不良反应，安全有效。如2000年3月30日，曾治黄某，男，42岁。阵发性心悸2月余。患者于元旦后因饮酒过量而昏睡1天，醒后心悸不安，曾在某院就诊，经输液后缓解。自此，每天心悸发作1次，历时3～4分钟，过后行动如常。先至某医院就诊，诊为“阵发性心动过速”，给服药物不详，服药2周乏效。
继而转投中医，再服药近60剂，症状未见缓解。刻诊：心悸于每晨起发作，发作时心悸难耐，不能站立，须卧床方止，伴汗出，历时约5分钟缓解，近1周来，每晨均发作2次，痛苦异常。伴眠差，头昏，梦多，饮食及二便如常，舌质淡苔中心厚腻，脉缓。处方：土茯苓60g，当归12g，白芍15g，柴胡9g，白术10g，薄荷6g，香附10g，紫苏梗10g，炒酸枣仁12g，柏子仁15g，牡蛎20g，炙远志9g，甘草5g，黄连3g，4剂，水煎服。5月28日复诊：患者自诉服上药4剂后心悸停止，睡眠改善，遂自动停药。1周前又因饮酒过量加之通霄不眠，上症又作而来复诊，适逢笔者外出停诊，即转他医，服药6剂无效。检视前医处方，基本方未作大改，惟土茯苓易为茯神15g，去黄连，加连翘20g。因症状基本同前，遂仍以3月30日初诊之方再进3剂。6月1日三诊：服上方后心悸未作，嘱再服5剂，以巩固疗效。随访半年余，云自服上药后心悸一直未作，嘱其戒酒，以防复发。
对房颤患者，亦有较好疗效。如曾治黄某，男，56岁。2000年4月18日初诊。痛风20余年，心悸10余年加重半年。患者患痛风20余年，久医乏效，10余年前又出现心悸，气短，曾服中西药乏效。半年前心悸加剧，先在台湾治疗无效，于3个月前转来福州某医院住院治疗，被诊为：①痛风；②房颤；③肾功能不全。迭进中西药物，疗效不显。刻诊：心悸憋闷，气短乏力，稍动则气不接续，入夜时常憋醒，大汗淋漓，醒后难以入睡，周身多处关节红肿热痛，有结节，活动受限，稍有恶心，二便尚可，下肢轻度浮肿，舌质淡有紫斑，苔薄，后根腻，脉结代。
处方：土茯苓60g，人参15g，麦冬12g，五味子9g，丹参18g，葛根30g，山楂30g，泽泻12g，紫苏梗12g，香附15g，炒酸枣仁20g，牡蛎20g，川牛膝15g，甘草5g，苦参12g，7剂，水煎服。4月25日复诊：服上方后心悸气短减轻，入夜可安睡5小时左右，肢体关节疼痛略减，舌脉同前，效不更方，上方继进20剂。5月6日诊：服上药后心悸、气短、入夜憋闷消失，肢体关节红肿疼痛缓解，脉已转平，80余次/分，偶有1次间歇，嘱其每月服5剂，以巩固疗效。患者9月12日来电话称，服上药后心悸、肢体关节红肿未作。[张喜奎，王旭丽．大剂量土茯苓为主治疗心律失常，2001，42（12）：712]
时慧君经验 笔者根据痛风性关节炎的发病规律，临证施以大剂量土茯苓（30～60g）为主药治疗，一般3～5剂即可控制关节红、肿、热、痛。急性期以土茯苓50～60g配伍蚕沙、忍冬藤、红花、川牛膝、萆薢、泽兰、赤芍、牡丹皮、延胡索、地龙；慢性期则以土茯苓30g配伍生黄芪、白术、桑寄生、独活、忍冬藤、防己、薏苡仁、萆薢、川牛膝等。例如蒋某，男，45岁。因突发右第1跖趾关节红肿热痛2天，于1999年8月11日就诊。既往无慢性关节痛病史，血尿酸608mmol/L，诊为痛风性关节炎。投以急性期方1剂后症状减轻，2剂后痛大减，5剂后右跖趾关节红肿消退，改服慢性期方10剂后复查血尿酸已降至342.6mmol/L。
中医认为，痛风系平素过食膏粱厚味致湿热内蕴兼因外感风邪侵袭经络、气血不畅而成。临床所见，痛风发作与饮食关系密切而与季节、气候变化关系不大，不同于风湿性、类风湿关节炎，其主因是“内毒”——体内尿酸产生过多，而土茯苓性平，味甘淡，入胃、肝经，具利湿、解毒、利关节之功效，切合痛风病机，故而以土茯苓为主药组方治疗痛风症效果颇佳。[时慧君．重用土茯苓治疗痛风性关节炎．中医杂志，2002（1）：12]
山豆根
为豆科植物越南槐的根及根茎。味苦，性寒。有小毒。归肺、胃经。清热泻火，利咽消肿，解毒杀虫。主治咽喉肿痛，牙龈肿痛，肺热咳嗽，湿热黄疸，热结便秘，痈肿疮毒，痔疮疥癣，癌瘤，虫蛇咬伤。
王鸿烈经验 山豆根、墨旱莲稳定心律 心律失常是病毒性心肌炎临床常见症候之一。王老在临床实践中，本着辨病与辨证相结合的原则，对有心律失常的心肌炎病人，常于辨证方药中加入山豆根、墨旱莲，取得了良好的效果，据日本文献报导，二药均含总生物碱，具有稳定心律的作用，用之临床，颇多效验。[潘苏艳．王鸿烈教授治疗病毒性心肌炎经验拾遗．天津中医学院学报，1991（1）：24]
射 干
为鸢尾科植物射干的根茎。味苦、辛，性寒。有小毒。归肺、肝经。清肺利咽，祛痰止咳，解毒散结。主治喉痹咽痛，痰壅咳喘，瘰疬结核，痈肿疮毒。
何公旦经验 公旦（何任之父）曾用之治肝厥。盖以其泻实火，解痰结，清老血积痰；又为治喉痹、咽痛要药；消癥瘕结核、便毒、疟母；镇肝明目、利大肠、通经闭，用量在7～8分到1钱或1钱5分（约合2.4g，3g或4.5g）。（《何任医学经验集》）
蚤 休
为百合科植物华重楼、云南重楼或七叶一枝花的根茎。味苦，性微寒。有小毒。归肝经。清热解毒，凉肝定惊。主治痈肿疔毒，咽肿喉痹，瘰疬，痄腮，乳痈乳癌，蛇虫咬伤，肝热惊搐，小儿惊风。
曾立崑经验 蚤休为百合科植物，气味苦性寒有小毒，功能清热息风，解毒化结。农村常用于淋巴结肿大、毒蛇咬伤等症。《本草纲目》曰：“蚤休，……主治：惊痫，摇头弄舌，热气在腹中，癫疾，……治胎风手足搐。”受此启发，3年来笔者用蚤休末内服外敷治疗小儿痫症，效果颇佳。观察9例，除1例未复诊外，8例痊愈。如治邹某，男，8岁。1991年7月14日初诊。患儿于1990年10月20日上午忽然昏倒在地，手足抽搐，两眼上翻。急送县医院急诊，诊为小儿癫病。救醒后如常人，以后由半年发作1次，发展到每月2～3次，曾用苯妥英钠等，并服中药50多剂，病情仍渐严重。今又发作，请余急诊。诊见四肢抽搐，昏迷戴眼，发作前大叫一声，抽搐后口吐白沫，脸白唇青，脉搏难于扪及。
急针双侧合谷、间使、太冲，按人中、印堂，捏腋下痧根，抽搐即止。作热甚生风论治，拟息风清热法：钩藤、天竺黄、大青叶、石膏、连翘、白芍各10g，全蝎2g，蜈蚣1条，水煎3次分服。服药16剂，痫症仍频发，乃改养阴祛痰法：钩藤、连翘、麦冬、玄参、陈胆星、龙骨各10g，法半夏5g，天竺黄、地龙各6g。又服30剂，仍发作频繁，乃思《纲目》蚤休方，或可一试。遂拟蚤休500g，瓜蒌300g，炒黄共研为细末。每次5g，加适量白沙糖开水冲服，每天2次。并用5g粉末以白沙糖水调匀做成小饼状，敷于神阙穴上，盖以纱布，每天换药1次，3个月为1个疗程。自用上法3个月，癫停止发作，又巩固治疗2个疗程，1年后追访，小儿能上学读书，智力聪明。此方组成简单、疗效尚好，可进一步临床观察。[曾立崑．蚤休内服外敷治疗小儿癫痫病．浙江中医杂志，1994（11）：522]
秦 皮
为木犀科植物大叶梣、尖叶梣、白蜡树和宿柱梣的树皮。味苦、涩，性寒。归肝、胆、大肠、肺经。清热燥湿，清肝明目。主治湿热泻痢，带下崩中，目赤肿痛，睛生疮翳，小儿惊痫。
王琦经验 化湿毒，益精种子 白头翁汤之用秦皮，清热解毒疗下痢，尽人皆知。然其生精种子之功，却不被今人所道。《名医别录》谓：“秦皮，主治男子少精，妇人带下。”《本草纲目》云：“治男子少精，益精有子，皆取其涩而补也。”男性不育症的传统认识多责乎肾之阴阳精气不足，虽不止于肾，亦不离于肾。而王老师据多年临床实践和认识，明确提出现代男性不育症的主要病机为“肾虚挟湿热瘀毒虫”，病性属“实多虚少”。认为环境污染、生殖系统感染及饮食结构等生活方式的变化，使湿热、痰湿、瘀血的产生机会大大提高。现代药理研究证明秦皮有抗菌、抗炎和抗过敏作用。故王老师认为，感染性、免疫性等湿热瘀毒内蕴之不育症，选用秦皮最为中的。临床常与车前子、丹参等配伍使用，疗效显著。常用量：10～15 g，虚证忌之。[廖敦，骆庆峰．王琦教授男科用药心得．北京中医药大学学报，2004，27（1）：57]
红藤
为木通科植物大血藤的藤茎。味苦，性平。归大肠、肝经。清热解毒，活血止痛，祛风除湿，杀虫。主治肠痈，乳痈，痢疾，月经不调，痛经，经闭，跌打损伤，风湿痹痛，关节拘挛，虫积腹痛。
臧堃堂经验 臧堃堂教授从医40余载，善于治疗内科杂病。临证常用红藤治疗多种疾病， 辨证为本，病证结合，每用辄效。
1．消痈 红藤清热解毒，历代医家均以其作为治疗肠痈腹痛之要药。临床上常扩大用于急慢性乳腺炎、肝脓肿、皮肤化脓性感染等。现代药理研究证实，红藤对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等均有抑制作用，抗菌谱较广。临证要点：肠痈腹痛拒按、发热、便秘，乳痈、皮肤痈疖红肿热痛或溃脓，舌红、苔黄腻、脉数。
2．泄湿热 红藤入肝、大肠经，味苦，苦能泄湿、燥湿，加上红藤具有清热解毒的作用，故其有较好的清泄肝胆、肠道、下焦湿热作用。常用于急慢性胆囊炎、病毒性肝炎、急性肠炎、急慢性泌尿系统感染、急慢性盆腔炎等。临证要点：发热、黄疸，或腹痛、腹泻，或尿频、尿痛，或带下臭秽、色黄、量多，舌苔黄腻、脉滑数。
3．活血 红藤入血上通下达，无所不到，具有较强的活血化瘀之效，临床上既用于瘀血内阻各证，如瘀血性的痛经、闭经、子宫肌瘤、跌打肿痛等；也因其能清泄湿热更常用于瘀血兼夹湿热之证，如慢性盆腔炎、慢性胆道感染、肠粘连等。临证要点：各种病证日久不愈，伴疼痛、肿块，唇舌色暗或舌有瘀点，脉弦涩。
4．和营 红藤入血分而达营卫，能祛风解肌，可用于营卫不和，肌表不固的伤风感冒，过敏性鼻炎、自主神经功能紊乱、更年期综合征等。临证要点：汗出恶风、周身酸楚、时寒时热，或表现为半身、某局部出汗，苔薄、脉缓。
5．行气 《图经本草》载红藤“行血、治气块”。因其入肝家而行血分，走而不守，故行气活血止痛效佳，尤善于治疗肝郁气滞疼痛诸证，如胃肠功能紊乱、癔病、气滞痛经、闭经、乳房囊性增生病等。临证要点：症情复杂多变，疼痛时作，肿块时起时消，随情绪增减，脉弦。