第二章 清热、泻下药 (5)
张锡纯经验 黄连：味大苦，性寒而燥。为苦为火之味，燥为火之性，故善入心以清热，心中之热清，则上焦之热皆清，故善治脑膜生炎、脑部充血、时作眩晕、目疾肿疼、胬肉遮睛（目生云翳者忌用），及半身以上赤游丹毒。其色纯黄，能入脾胃以除实热，使之进食（西人以黄连为健胃药，盖胃有热则恶心懒食，西人身体强壮且多肉食，胃有积热故宜黄连清之），更由胃及肠，治肠澼下利脓血。为其性凉而燥，故治湿热郁于心下作痞满（仲景小陷胸汤，诸泻心汤皆用之），女子阴中因湿热生炎溃烂。
徐灵胎曰：“苦属火，性宜热，此常理也。黄连至苦而反至寒，则得火之味与水之性，故能除水火相乱之病，水火相乱者湿热是也。是故热气目痛、眦伤、泪出、目不明，乃湿热在上者；肠澼、腹痛、下利，乃湿热在中者；妇人阴中肿痛，乃湿热在下者，悉能除之矣。凡药能去湿者必增热，能除热者必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，一举而两得焉。”黄连治目之功不必皆内服也。愚治目睛胀疼者，俾用黄连淬水，乘热屡用棉花瓤蘸擦眼上，至咽中觉苦乃止，则胀疼立见轻。又治目疾红肿作疼者，将黄连细末调以芝麻油，频频闻于鼻中，亦能立见效验。（《医学衷中参西录》）
祝谌予经验 黄连、桂枝伍用，为祝老临证经验所得，用于治疗糖尿病的上身燥热，下肢发凉诸症。桂枝辛散温通，解肌和营，温经通脉，散下肢寒凝；黄连苦寒泻火，清上焦之燥热。二药参合，一热一寒，寒热并用，调理阴阳，去除寒热之力益彰。笔者体会，还可用于自主神经功能紊乱、更年期综合征等症见上热下寒者，均有良效。临证之时，须辨寒热之比重，热甚者多用黄连，寒甚者多取桂枝，寒热等同者，二者各半。[汪晓筠.祝谌予教授治疗糖尿病对药辨.青海医药杂志，1997（10）：42]
刘炳凡经验 刘老临床对黄连之用，颇具特点。因黄连性寒味苦，脾胃虚寒者不宜，多用则寒中，即所谓“热病未已，寒病又起”。若其人心烦，舌红，失眠，则取黄连1g，锈铁烧红入黄连淬水，兑药服，刘老谓之“取其气而不取其味。”既达到心火清，又避免了寒中之弊。黄连烧灰存性，性苦用降，相辅相成，则可增其平逆下气、清热除烦之效。这就是刘老运用药物绝妙之处。（《刘炳凡临证秘诀》）
何公旦经验 公旦制连桂散，以生黄连研为细末，略佐桂心少许。煎百沸汤，入蜜，空腹服。能使心肾交于顷刻。心属火，藏神；肾属水，藏精。两脏互相作用，互相制约。肾中真阳上升，能温养心火；心火能制肾水泛滥而助真阳，肾水又能制心火，使不致过亢而益心阴。心肾相交也称水火相济。（《何任医学经验集》）
张茂雷经验 大剂量黄连治疗类风湿关节炎 患者，男，48岁，农民。四肢关节肿痛5年，进行性加重1个月。查体：双手第1指间关节肿胀，呈梭状畸形，掌指关节肿胀，双腕关节僵直畸形，双膝关节红肿疼痛，屈伸困难，不能下蹲，排便时需蹲于高凳上。皮温增高，触之有灼热感，上述关节均有明显压痛、疼痛，晨起关节僵硬感2小时以后逐渐缓解。舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。类风湿因子阳性，血沉58mm/h。西医诊断：类风湿关节炎（活动期），中医辨证：热痹，湿热壅遏，经脉不利。治法：清热利湿，通络除痹。方药：连藤饮（自拟方）：黄连30g，青风藤30g，大黄10g（后下），黄芩10g，薏苡仁60g，土茯苓30g，炒白术15g，茯苓15g，黄芪15g，甘草10g。每日1剂，水煎，分3次温服。3日后复诊，关节肿痛明显减轻，排便时已能下蹲，黄厚苔减少，服药后大便略稀，每日2～3次，无其他不适反应，效不更方，继进6剂。三诊：病情明显好转，关节肿胀、疼痛、灼热感均减轻，双手握力增加，黄腻苔消退，改黄连15g，继进6剂，后以尪痹冲剂、雷公藤多甘片巩固治疗。
黄连大苦大寒，善清脏腑之火，泄脏腑之湿，为清泄湿热之要药，诚如《本草正义》所言“能泄降一切有余之湿火，而心、脾、肝、胃之热，胆、胃、大小肠之火，无不治之。”而医者多恐其苦寒败胃，畏而不用，或用而量小，以致药不胜疾，难收良效。笔者发现只要药证相符，可以使用大剂量治疗。黄连与祛风通痹、运脾化湿药相伍，使湿去热清而痹证自除。
应用大剂量黄连，以舌苔黄厚腻、脉滑数为使用要点，如《本草正文》所言“凡诸证之必需于连者，类皆湿热郁蒸，恃以为苦燥泄降之资，不仅以清热见长，凡非舌厚苔黄、腻浊满布者，亦不任此大苦大燥之品”。故凡年老体弱、脏腑亏虚者皆非所宜。[张茂雷．大剂量黄连治验．中国社区医师，2004，20（20）：39]
龙 胆
为龙胆科植物龙胆、条叶龙胆、三花龙胆和滇龙胆的根及根茎。味苦，性寒。归肝、胆、胃经。清肝泻火定惊，清热燥湿杀虫。主治肝胆实火，头胀头痛，耳聋目赤，胁痛口苦，壮热惊风，咽痛口疮，吐血衄血；以及湿热黄疸，肠风便血，小便淋痛，阴痒带下，小儿疳疾。
吴忠文经验 吴师提倡反佐药的应用，在其治疗急性黄疸型肝炎的经验方——龙虎清肝汤中即以龙胆草与干姜配合。龙胆草苦寒，归肝、胆经，主要功能清热燥湿、泻肝胆火，但其性过于苦寒易伤脾胃，且肝木之病多克脾土，以致脾失健运，表现纳差、乏力、便溏等。若单用一派苦寒之品势必犯虚虚之戒，此时佐用辛热，具有温中散寒、回阳通脉功能的干姜1～2g，情况便发生了改变，龙胆草清泄肝胆湿热之功不减，苦寒之性得以遏制，固护了脾肾之阳，两药合用祛邪而不伤正，治肝兼顾脾肾，屡用屡验。[吴忠文主任医师学术思想探析.中华中医药学刊，2007，25（6）：1110]
苦 参
为豆科植物苦参的根。味苦，性寒。归肝、肾、胃、大肠经。清热燥湿，利水退黄，祛风杀虫。主治时热发狂，热毒结胸，消渴，湿热泻痢，肠风便血，带下阴痒，黄疸，小便赤涩，风疹瘙痒，疥癣，麻风，湿毒疮疡。
张学文经验 张教授认为，苦参是一味甚苦寒之药，具清热燥湿功效，但临床应用以湿热实证为主要适应证。若正虚久病、脾胃虚弱者须慎用。且苦参味苦气浊，与黄连功效虽大同小异，所谓补中，实则取其“苦以燥脾”“小苦以健脾”之意。谓之补肾实乃“泻火存阴”之意，如黄柏、黄芩之坚阴，本品实无补益之性。
基于苦参抗心律失常作用，用于期前收缩及心肌病导致的心律失常。用苦参10～12g，配伍西洋参或太子参、生山楂、炒酸枣仁、炙甘草、玄参各10g，麦冬、丹参各15g，桂枝6g。拟为四参安心汤。主治病毒性心肌炎所致之心悸不安，胸闷心慌，疲乏无力，头昏自汗，或轻度浮肿，舌红、少苔，脉虚大而数或结代。加减：胸闷加瓜蒌；气短汗出加炙黄芪、五味子；身微热加白薇或地骨皮；胸痛加赤芍、桃仁、三七；浮肿加茯苓、益母草。经临床观察，合理应用该方效果优于单用生脉散或炙甘草汤。[邵文彬，朱丽红．张学文教授应用苦参经验介绍．新中医，2005，37（11）：19]
宋祚民经验 苦参多服败胃 苦参味苦性寒，为清化湿热之品。用其治疗急性肾炎、肠炎、痢疾都有一定效果。妇科用以治滴虫。但一般多用于外洗剂，内服剂量宜小，亦不可长期服用，恐其过苦伤胃，亦防其阴燥。在《本草汇言》中，姚斐成云：“苦参，祛风泻火，燥湿祛虫之药也。盖此药味苦气腥，阴燥之物，秽恶难服，惟肾气实而湿热胜者宜之。”此论甚中肯。
山区人患蛔虫病者甚多，且不易驱除，一般中西药都不大能驱下。当地苦参甚多，而用于治病者较少，经与乡村医生研究，用苦参一味驱蛔。遂将苦参轧成细粉，过筛后加红糖少许。成人每次服3g，小儿减半，每日空腹服用1次，5天为1疗程。服用后，约半数人有效，亦未见任何不良反应。乡村医生见能驱下蛔虫，甚为喜悦。欲急于取效，即给未下虫的一部分人加量3倍服用，继服5天。服药2天后，大多出现恶心、头晕，不欲食，二便不畅，腹疼尤为剧烈。停服后，体壮者一二天后症状消失，但大多数人在头晕、恶心、腹痛消失后，一二周内时不思饮食，其伤败胃气，竟近于轻度药物中毒。此即用药中病即止，虽参芪亦有所偏，况苦参之苦寒伤胃。凡伴虚胃弱者不可服用，体壮者多服亦能败胃，用者当慎。（《燕山医话》）
郝建新等经验 心律失常多属中医的“心悸”范畴，是一类常见而难治的心血管病症。中医在辨证论治的基础上结合辨病加用苦参或细辛，获得了较好的临床效果。
苦参为苦寒之品．具有清热燥湿、祛风杀虫、利尿等功能。尽管既往未言其有主治心悸之功。但经现代药理实验发现，其具有非特异性“奎尼丁”样效应，能影响心肌细胞膜钾、钠传递，降低心肌应激性，延长绝对不应期，从而抑制异位节律点的兴奋性。故对心房颤动、频发早搏、阵发性室上性心动过速等过速性心律失常具有较明显的治疗作用。
中医认为过速性心律失常多由气阴两虚，热瘀互结所致。因此，加用苦参仍然符合“热者寒之”的辨证用药原则。鉴于苦参在处方中具有明显的针对性治疗作用，其剂量的选择十分重要。目前，在复方汤剂中的用量常在10～40g。若用于过速性心律失常的治疗，用量宜在20～30g。此量虽为常规剂量的2～3倍，据观察尚未见明显不良反应。
细辛为辛温之品，具有祛风散寒、通络止痛、温肺化饮、宣通鼻窍等功能。既往临床较多用于呼吸系统疾病及风湿性疾病的治疗。近年来，经药理研究发现，其对心血管系统亦有一定作用。如其对实验动物心脏有明显的兴奋作用，表现为用药后迅速出现心肌收缩力增强、心率加快，并可持续7～10分钟，且呈现正性肌力和正性频率等作用。故对病态窦房结综合征、窦性心动过缓、房室传导阻滞等缓慢性心律失常具有一定的治疗作用。
就临床而言，中医认为缓慢性心律失常多由阳气亏虚、痰瘀互结所致。而细辛是既能外散风寒而解表，又能内驱阴寒而温阳的表里双解之品。若与附子、桂枝、黄芪等药物配伍，振奋心阳的作用尤为突出，故对缓慢性心律失常有明显的纠正作用。关于其用量问题，历来就有“细辛不过钱”之戒。究其渊源，此戒应为散剂遵循。故目前临床常用汤剂中多有突破。笔者体会在治疗缓慢性心律失常时用10g左右。
在治疗心律失常时加用苦参或细辛。既体现了专病专药之意。又不离辨证用药之轨。如苦参性寒有清热之功，有抑制兴奋作用。故用于兼有热象的过速性心律是常较为适宜；而细辛性温有助阳之功，有振奋促进作用，故多用于兼有寒象的缓慢性心律失常。[郝建新，柯新桥，周祯详．如何正确运用苦参细辛治疗心律失常．中医杂志，1996，37（10）：631]
金银花（附：忍冬藤）
金银花为忍冬科植物忍冬、华南忍冬、菰腺忍冬及黄褐毛忍冬等的花蕾。味甘、微苦，性寒。归肺、心、胃经。清热透表，解毒利咽，凉血止痢。主治温热表证，发热烦渴，痈肿疔疮，喉痹咽痛，热毒血痢。
忍冬藤为忍冬科植物忍冬、华南忍冬、菰腺忍冬、黄褐毛忍冬等的茎枝。味甘、微苦，性寒。归心、肺经。清热解毒，舒筋通络。主治温病发热，疮痈肿毒，热毒血痢，风湿热痹。
白清佐经验 白清佐老中医重用银花白酒散（银花240g，白酒240g）治疗乳痈。乳痈者，多为肝胃郁热，气血壅滞，以致乳络阻塞，发为乳痈。未溃者属邪实，乳房红肿疼痛，寒热交作，头痛胸闷，骨节酸楚，脉弦数。宜用大剂银花白酒饮，可期速效。或者以为用量过大，然在初期毒盛邪实，实非小剂可得而济也。而且金银花不单清热解毒，其性亦补，为治痈最善之品，白酒温散善走，能引药力直达病所。二味合和，药专剂大力强，对初期乳痈，体质壮实者，内消神速，诚良方也。
卢某，26岁。1962年夏产后患乳痈，曾注射青霉素、链霉素等，肿痛不退，来门诊就医。检视左乳肿胀，疼痛非常，乍寒乍热，胸闷呕恶，脉弦数。断为肝郁胃热，气闭邪实，酿热成痈。给予银花白酒饮1剂而疼痛大减，2剂肿胀缩小，寒热止，再2剂痈消而愈。（《著名中医学家的学术经验》）