第二章 清热、泻下药 (4)
患者3天前出差步行数十里，途中涉水过河，下午又大量饮酒，当晚即感左趾关节红肿疼痛，次晨患处红肿灼热疼痛加剧，不能行走，呻吟不休，某医予服“炎痛喜康”及“青霉素”和“地寒米松”静脉滴注治疗无效，查左趾关节红肿灼热，疼痛拒按，伴发热汗出，心烦口渴，舌红苔黄少津，根部较厚，脉弦细数。四诊合参诊断为热痹，辨证热邪夹湿，痹阻关节，治法以清泄邪热为主，伍以利湿通络之品；方药以桑枝汤加味：石膏120g，知母15g，桑枝30g，防己18g，木瓜15g，忍冬藤30g，丝瓜络10g，薏苡仁30g，牛膝15g，定心藤15g，地龙12g，甘草6g。2剂煎服，日服1剂。26日次诊，左趾关节红肿灼热明显消退，疼痛缓解，余症随消，出现心悸、乏力、汗出，随于上方减石膏量至60g，加太子参30g，麦冬15g，五味子10g，继服3剂诸恙悉除。
按：患者途中劳累，又汗出涉水是感受外界湿热的主因，加之大量饮酒以助湿热壅盛，流注下肢痹阻关节而致本病。辨证的关键在于湿热痹阻以热为主，故治疗上重用石膏至120g以清泄邪热为主，伍以一派清利湿热、舒筋通络之品，药进2剂关节红肿热痛现象即明显消退，后兼气阴不足之征，故减石膏量，恐药过病所，增入生脉散以益气阴，继服3剂而病瘳。[王景之，王昶之．重用石膏、银花治疗热痹的经验．中国中医基础医学杂志，1998，4增刊（上）：147]
知 母
为百合科植物知母的干燥根茎。苦、甘，寒。归肺、胃、肾经。清热泻火，生津润燥。主治热病，咳嗽，实喘，失眠，便秘、便闭，糖尿病，阴虚发热，浊证，淋证，湿病。
张锡纯经验 知母：味苦，性寒，液浓而滑。其色在黄、白之间，故能入胃以清外感之热，伍以石膏可名白虎（二药再加甘草、粳米和之，名白虎汤，治伤寒温病热入阳明）。入肺以润肺金之燥，而肺为肾之上源，伍以黄柏兼能滋肾（二药少加肉桂向导，名滋肾丸），治阴虚不能化阳，小便不利。为其寒而多液，故能壮水以制火，治骨蒸劳热，目病胬肉遮掩白睛。为其液寒而滑，有流通之性，故能消疮疡热毒肿疼。《神农本草经》谓主消渴者，以其滋阴壮水而渴自止也；谓其主肢体浮肿者，以其寒滑能通利水道而肿自消也；谓其益气者，以其能除食气之壮火而气自得其益也。
知母原不甚寒，亦不甚苦，尝以之与黄芩等分并用，即分毫不觉凉热，其性非大寒可知。又以知母一两加甘草二钱煮饮之，即甘胜于苦，其味非大苦可知。寒苦皆非甚大，而又多液是以能滋阴也。有谓知母但能退热，不能滋阴者，犹浅之乎视知母也。是以愚治热实脉数之证，必用知母，若用黄芪补气之方，恐其有热不受者，亦恒辅以知母，惟有液滑能通大便，其人大便不实者忌之。（《医学衷中参西录》）
时逸人经验 知母通便 辛酉岁冬，余族中有某氏者，患诸气膹郁，痰饮积于肺中。医有用易氏治郁法而郁不入之少舒，有用《局方》攻痰诸法而痰不为之便下。彼待余至，症已兼旬矣。余因其病在肺，肺气为之闭塞，于原方中重加知母。须臾便下，其病良己。（《宁夏中医药学术经验汇编 第一集》）
范富权经验 知母治小便失禁 曾某，男性，年逾古稀，向来每食必用辛辣，虽饮汤亦必加入，方能快意。某年患小便不能制约，滴沥而下，脉浮洪数。经多医治疗，均认为高年肾虚，用附桂八味、知柏八味等药，无一收效。当初发病时，范氏曾为之诊脉，曰：曾老脉象为火盛有类白虎证。范氏时未医，以其高年未敢为之处方。后经他医，治疗两月，仍未见效，行睡小便自流出，以小铁罐藏之裤头，颇以为苦。后偶与某刘姓老医师研究此症，主用独味知母三钱予服，即夜小便通畅，二三服而愈。
田阳县一男病者，坐下方欲按脉，彼即云小便急，快步而行，回来始为之诊脉。据云小便点滴，行坐一急即出，医治已经3年，屡服补肾药未效。范氏诊其脉弦数，诊断为肾火亢盛。为之处方，独用知母五钱为剂，翌日来诊云，小便已正常，仍按前法，再服2剂全愈。
按：知母乃肺胃肾三经之药，功能泻肺滋肾，盖肺为水之上源，上源清则下流自洁，滋肾水而火亢自平矣。（《中医医案医话》）
栀 子
为茜草科植物栀子的成熟果实。味苦，性寒。归心、胃、肝、三焦经。泻火除烦，清热利湿，凉血止血，消肿解毒。主治热病心烦不眠，肝火头痛目赤，胃热消渴，湿热黄疸、淋证，吐血衄血，血痢尿血，疮疡肿毒，外伤肿痛。
朱良春经验 生栀子为主治疗胰腺炎有特效 生栀子为常用清热泻火解毒药，有栀子配方的名方亦甚多，如《外台秘要》黄连解毒汤，治三焦热毒壅滞、高热、烦躁、疮痈、目赤；仲景茵陈蒿汤治湿热黄疸；栀子豉汤治心烦懊不眠；《十药神书》十灰散治各种热证出血；丹溪越鞠丸治气郁化火，等等。朱老在长期临床实践中，体会到生栀子治疗急性胰腺炎尤为擅长。
急性胰腺炎属中医学“胃脘痛”“心脾痛”“胁腹痛”“结胸膈痛”等病症范畴，其病起病急骤，脘胁部剧痛拒按，疼痛可波及全腹，伴见恶心呕吐，发热（低热、潮热或高热），腹胀便秘，小便黄赤，部分病人可见黄疸。多由暴饮暴食（饮酒过多或过食油腻），脾胃骤伤，湿热结聚，波及胆胰而致。朱老认为：脾胃湿热，蕴蒸化火，乃本病发生之关键。生栀子泻三焦火，既能入气分，清热泻火，又能入血分，凉血行血，故为首选之药。辅以生大黄、蒲公英、郁金、败酱草、生薏苡仁、桃仁等通腑泻热之品，其效益彰。痛甚者可加延胡索、赤白芍；胀甚者加广木香、枳壳、厚朴；呕吐甚者，加半夏、生姜，并可改为少量多次分服，必要时可先作胃肠减压，然后再由胃管注入；其病势严重、出血坏死型、禁食禁水者，则可作点滴灌肠。轻者1日1剂，2次分服；重者可1日2剂，分2次灌肠，常收佳效。
诸某，男，76岁，干部。原有胆汁反流之疾，经常脘嘈不适，近月来因连续参予宴会，频进膏粱厚味，突然上腹胀痛、呕吐、汗出肢冷，乃去医院检查，B超显像见胰腺肿大，伴有渗液；血象：白细胞15×109／L，中性0. 86，血淀粉酶950U，尿淀粉酶460U；热势逐步上升。上腹胀痛经胃肠减压后已有缓和，但腹肌有明显压痛，因年事已高，又有冠心病史，故外科暂作保守治疗，禁食禁水，静脉滴注福达欣5g。翌日，热度上升达39.9℃，巩膜见黄染，白细胞上升至23. 5×109／L，中性达0. 95，血淀粉酶高达2 000U。又做CT检查，胰头水肿、坏死出血，腹腔有渗液2处，病势仍在进展。继续使用福达欣6日后，白细胞总数及中性百分比丝毫未降，腹部压痛明显，渗液3处。院方发给病危通知，家属要求朱老会诊：湿热壅阻，中焦气滞，毒邪凝结，大便5日未行，邪无出路，病即难解。
苔黄垢焦腻，少津，唇燥，脉弦数。治宜清泄解毒、通腑导滞，冀能应手则吉。生山栀子、生大黄、广郁金各20g，赤芍15g，蒲公英、败酱草、茵陈各30g，生薏苡仁40g，炒枳壳4g。2剂，每剂煎取汁200ml，点滴灌肠，上下午各1次。灌肠后1. 5小时排出焦黑如糊状大便较多。2次灌肠后亦排出糊状便，患者自觉腹部舒适，次日热势下挫，白细胞总数及中性开始下降，灌肠改为每日1次；第三日热即退净，白细胞降为8. 5×109／L，中性0. 78。第四日大黄减为10g，继续每日灌肠1次。第七日生化指标均趋正常，外科已同意进流汁，灌肠改为间日1次；腹部积液，其中2处已吸收，但胰头部为包裹性积液，仅稍有缩小，外科认为不可能完全吸收，嘱3个月后手术摘除。患者仍坚持间日灌肠1次，结果40天后B超复查，包裹性积液已吸收，仅见一痕迹而已。患者注意饮食控制，少进肥甘之品，少吃多餐，迄今已4年余，未见复发。（《朱良春用药经验集》）
天花粉
为葫芦科植物栝楼或中华栝楼的根。味甘、微苦，性微寒。归肺、胃经。清热生津，润肺化痰，散郁消肿。主治热病口渴，消渴引饮，肺热燥咳，胁痛，咽痛，乳少，乳痈及疮疡肿毒。
王琦经验 天花粉清热燥湿排脓毒 天花粉，甘微苦，微寒，归脾、胃经，素为“清热生津，止渴”之品，常用于治疗热病口渴，消渴多饮，肺热燥烦，疮疡肿毒等症。方如栝楼牡蛎汤、栝楼桂枝汤、玉液汤等。而教授用天花粉于男科则认为其有“清热燥湿、消肿排脓”之功。
清热燥湿 王教授常说，唐代以前已用天花粉以清热燥湿。王剑宾《国药诠证》有云：“栝楼根性苦寒，苦能燥湿，寒能清热，《本经》主治消渴，以湿阻而渴，故燥湿可以通阻而止渴，湿化为热则身热，未尽之湿留滞胸中则烦满。故清其已化之热、燥其未化之湿，可以除湿热而祛烦满”，充分说明天花粉可清理湿郁化热之证。李东垣对此有更进一步的认识，谓：“栝楼根燥湿可以除烦，通阻可以止咳，惟须用之于湿已化热之候，如未化热而用之，则必寒滞而气闷也”。教授认为，在男科病中，诸多疾患乃湿浊瘀阻化热为病，必须施以清热燥湿，化浊祛瘀，其为治本之法，而天花粉则为首选药物之一。
消肿排脓 天花粉消肿排脓之效，早为历代医家所认识，如《妇人大全良方》仙方活命饮、《证治准绳》天花刮毒散，以及《外科正宗》如意金黄散等，均以天花粉消肿排脓。据现代药理研究证实，天花粉所含有效成分具有广谱抗病毒、消炎作用，同时能调节自身免疫，所以教授认为，在男科临床中用于前列腺炎、前列腺增生、不育症等，精液、尿液中有脓细胞者，有化“湿毒瘀虫”之效。
临床应用：天花粉清而寓燥，燥而寓清，可燥其湿，化其热。毋须虑徒伤其津。临床多与姜黄、蒲公英、茯苓、泽泻等药配伍，治疗精液、尿液中带有脓细胞的前列腺疾患及不育等病证。常用量9～15g。[张凯麟．王琦教授男科用药举隅．北京中医药大学学报（中医临床版），2003，10（3）：42]
黄 芩
为唇形科植物黄芩及同属多种植物的根。味苦，性寒。归肺、心、肝、胆、大肠经。清热燥湿，泻火解毒，止血，安胎。主治湿热内蕴，呕吐，泻痢，黄疸，热淋，肺热咳嗽咳痰，温病发热烦渴，肝火头痛目赤，痈肿疔疮，吐衄便血，崩漏下血，胎热不安。
张锡纯经验 黄芩：味苦性凉。中空，最善清肺经气分之热，由脾而下通三焦，达于膀胱以利小便。又善入脾胃清热，由胃而下及于肠，以治肠澼下利脓血。又善入肝胆清热，治少阳寒热往来（大小柴胡汤皆用之）。兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之。又善清躯壳之热，凡热之伏藏于经络散漫于腠理者，皆能消除之。
治肺病、肝胆病、躯壳病，宜用枯芩（即中空之芩）；治肠胃病宜用条芩（即嫩时中不空者亦名子芩）。究之，皆为黄芩，其功用原无甚差池也。
李濒湖曰：“有人素多酒欲，病少腹绞痛不可忍，小便如淋诸药不效，偶用黄芩、木通、甘草三味，煎服遂止。”按：黄芩治少腹绞痛，《名医别录》原明载之，由此见古人审药之精非后人所能及也。然必因热气所迫致少腹绞痛者始可用，非可概以之治腹痛也。又须知太阴腹痛无热证，必少阳腹痛始有热证，《名医别录》明标之曰“少腹绞痛”，是尤其立言精细处。
濒湖又曰：“余年二十时，因感冒咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸发热，肤如火燎，每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食俱废，六脉浮洪，遍服柴胡、麦冬、荆沥诸药，月余益剧，皆以为必死矣。先君偶思李东垣治肺热如火燎，烦躁引饮而昼盛者气分热也，宜一味黄芩汤，以泻肺经气分之火。遂按方用片芩一两，水二盅，煎一盅顿服，次日身热尽退，而痰嗽皆愈，药中肯綮，如鼓应桴，医中之妙有如此哉。”观濒湖二段云云，其善清气分之热，可为黄芩独具之良能矣。（《医学衷中参西录》）
黄 连
为毛茛科植物黄连、三角叶黄连或云南黄连的根茎。味苦，性寒。归心、胃、肝、大肠经。清热泻火，燥湿，解毒。主治热病火热炽盛，高热烦躁，神昏谵语；心火亢盛，胸膈热闷，心烦失眠，口舌生疮；血热妄行，吐血，衄血；肝火目赤肿痛；胃热呕吐，消渴，牙龈肿痛；肠胃湿热，脘腹痞满，泄泻，痢疾；热毒疮疡，聤耳，湿疹，烫伤。