第二章 清热、泻下药 (3)
直隶盐山孙××来函：一九二四年八月，友人张××之女，发热甚剧，来询方。为开生石膏一两半，煎汤饮之。其热仍不稍退，又来询方。答以多煎石膏水饮之，必能见愈。张××购石膏数两，煮汤若干，渴则饮之，数日而愈。
直隶盐山李××来函：丁卯中秋，曾治天津傅姓少年，患温证，胃热气逆，无论饮食药物下咽即吐出。延医治疗，皆因此束手。弟忽忆《衷中参西录》石膏解载治毛姓媪医案，曾用此方以止呕吐，即以清胃府之大热，遂仿而用之。食梨一颗，蘸生石膏细末七钱余，其吐顿止，可以进食。然心中犹觉热，再投以白虎加人参汤，一剂全愈。
江苏崇明县刁××来函：近治一伏温病，壮热烦渴，脉来洪实兼数，大解十日未行。欲透其邪，则津液已衰，恐有汗脱之虞，欲通其便，则并无承气确征。细思此证，乃阳明热久，真阴铄耗。遵先生重用生石膏之训，即用生石膏二两，合增液汤，加鲜金钗石斛、香青蒿各三钱。病家疑忌，见者皆以为药性过寒凉。余愤然曰：“择医宜慎，任医宜专。既不信余药，请余何为？”病家不得已，购药一剂，俾煎汤两盅，作两次服下。而热势益炽，病家疑药不对证。余曰：“此非药不对证，乃药轻不胜病耳。”遂俾将两剂并作一剂，煎汤一大碗，徐徐温饮下。移时汗出便通，病若失。（《医学衷中参西录》）
俞慎初经验 湿热流注，运用石膏效彰 湿热痹多因素体脾虚湿盛，复感湿热外邪，内外湿热互结，流注关节，经络闭阻，血运行不畅所致。其证多见患病关节或肢节疼痛，局部灼热红肿，痛不可近，舌苔黄燥、脉滑数。俞老治此证强调清热利湿，常重用石膏并配合宣痹通络之品治疗。他指出，石膏寒凉辛散，为解肌透表、清热泻火之圣药，运用石膏治疗湿热痹证、关节红肿热痛确有良效。常用药物有石膏、知母、黄柏、桑枝、忍冬藤、连翘、威灵仙、豨莶草、薏苡仁、海桐皮等。如湿热下注，以两膝关节红肿疼痛为甚，即以石膏配四妙散治之。临床又常有风寒湿痹日久蕴邪化热的寒热错杂之证，此类痹证关节疼痛多无红肿，但可见舌红苔黄、脉沉数、小便黄的内热之象，俞老常寒热药物并用，运用石膏及知母、黄柏清解里热，并配疏风散寒除湿的川草乌、桂枝、羌活、秦艽、威灵仙、豨莶草，临床每获佳效。
苏某，男，30岁。1993年5月31日诊。患者1989年11月份出现两膝关节红肿疼痛，且伴有发热，当地医院检查诊为风湿性关节炎，经治疗后关节红肿疼痛消退，但常反复发作。日前因沐浴不慎又出现四肢关节疼痛，尤以两膝关节为甚，且有肿胀灼热感，关节屈伸不利，精神倦怠，口干纳差，小便黄，大便干结，每日1次。舌质稍红苔白腻，脉滑数。此为风湿热闭阻脉络所致，治宜清热除湿，疏风通络。处方：生石膏30g，苍术10g，黄柏10g，牛膝12g，川草乌各6g，徐长卿15g，桂枝6g，羌独活各10g，乳没各10g，赤白芍各10g，桃仁10g，红花6g，天仙藤12g，白花蛇10g。连服7剂后膝关节肿痛著减，灼热感亦减轻，大便自调，小便稍黄，舌质红苔白厚，脉弦滑略数。前方去徐长卿加干地黄15g，海风藤15g。又续服14剂后，关节灼热肿痛已基本消失，活动自如，余症亦除。
按：本例湿热痹痛反复发作3年余，近日复受风湿之邪侵袭，与蕴热搏结，流注关节，阻于经络，导致关节灼热肿痛。故俞老用石膏清解里热；辅以苍术、黄柏、牛膝，则取三妙丸之意，清利下注湿热，助石膏内清之功；又配以祛风散湿和活血通络诸药：且加白花蛇透骨搜风、蠲痹止痛。所以服20余剂后痹痛获痊。[刘德荣．俞慎初教授治疗痹证的经验．福建中医药，1993，24（6）：1]
钱育寿经验 钱老利用其清透之性，在外感发热，温病邪在卫分，热在气分均使用。风热在卫，热易盛，大剂解表，汗孔开泄，汗出过多，可损伤津液，津伤助热，热甚又可伤津。石膏退热无汗出，以辛凉解表药配伍石膏，可减少津液之损失。常用石膏配伍豆豉、薄菏、金银花、连翘、芦根；若汗出表解，热仍不退，是邪已入里。邪在气，不恶寒，但恶热，午后热势甚，口渴欲饮，烦燥不安，大便偏干，小便黄赤短少，舌红苔黄，脉洪数。治宜甘寒清气。常用石膏配伍知母、芦根、山栀子，清热不伤阴，泻火除烦热。[沈瑞兴．钱育寿儿科用药经验举隅．贵阳中医学院学报，1991（1）：17]
盛国荣经验 白虎汤方出自医圣张仲景之书，原为治疗伤寒阳明经证而设。历代医家均以“大热、大汗、大渴、脉洪大”为治疗依据。但根据我数十年的临床经验，认为除了上述“四大证”之外，凡实热内蕴者均可用之。
石膏为白虎汤中主药，我的石膏常用量为30～60g。因为石膏质重须久煎；再者石膏捣碎后，煎汤常呈浑浊难以入口，且其质大寒，伤胃气，所以我常把石膏、粳米或怀山药先煎去渣，然后取其水液再煎其他药物。
对于石膏的生用与熟用，历来有不同看法。如张锡纯有石膏宜生用、重用，切忌煅用之说。近人彭静山认为“以其性寒，并煅过，或糖伴炒则不伤胃。”黎伯概主张“生煅并用，以去涩味”等。我认为清热泻火生用为宜，降逆镇静煅之为佳。而煅石膏我也常用治各种热性病出血症，颇获良效。（《南方医话》）
吕奎杰经验 张锡纯治外感痰喘，喜用小青龙汤加石膏，并极赞本方之功效。他说：“小青龙汤为治外感痰喘之神方。其人或素有他证，予小青龙汤不宜，而至于必须用小青龙汤时，宜将其方善为变通，……平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证，又有热者十之八九。是以愚用小青龙汤三十余年，未常一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。”个人每宗张氏之论，并根据喘病多冲气上逆之病理特点，临证应用小青龙汤时，又常加入赭石以镇降冲逆，或更加炒莱菔子以下气祛痰除满，又仿张锡纯加石膏以解麻、桂、姜、辛之热的论点，于原方加生石膏20～30g，疗效更较理想。据初步统计，几年来，以小青龙汤加味治疗慢性哮喘型支气管炎合并上感后喘咳胸憋闷久不解者56例，症状完全缓解者占74％，明显好转者占23%，仅有3例无效。现将常用药味药量简介如下：麻黄5～6g（体虚者用炙），桂枝6～8g，白芍、甘草、半夏、五味子各9～12g，干姜4～5g（合五味子同捣），细辛3～4g，生石膏20～30g，赭石20g，炒莱菔子12～15g。
久病体虚者，麻、桂、细辛、莱菔子用小量，白芍、五味子、甘草用大量；热象较明显者麻、桂宜小量，石膏用大量，或更加鱼腥草；喘甚舌苔腻者加葶苈子12～15g，咳甚者加杏仁、百部；若虚寒气逆较明显者，亦可减赭石易沉香9～12g。待喘咳明显好转后，继服张氏从龙汤（生龙骨、生牡蛎、白芍、半夏、紫苏子、牛蒡子等）2剂，以防复发。经多年临床应用，认为效果较好。
郝某，男，56岁，干部。有咳喘病史。1973年6月，因咳喘胸满不得卧入院治疗。入院诊断：①喘息性支气管炎合并感染；②肺气肿。入院后，经西药抗感染及平喘止咳等治疗一月余，喘咳有所好转。但胸憋闷短气依然如故，夜间仍不得平卧，每夜必备用氧气袋。乃请中医会诊。患者形体丰腴，精神萎顿，自述胸憋闷明显，时有喘咳，吐泡沫样痰，不思饮食，脉弦大略数，菩根中薄腻微黄。乃痰浊中阻，冲胃之气上逆，肺尖肃降，投以小青龙汤加石膏，更加镇逆下气之品。处方：炙麻黄4. 5g，桂枝7g，白芍12g，半夏12g，五味子9g，干姜4. 5g，细辛3g，生石膏24g，炒莱菔子15g，赭石18g，甘草9g。2剂。日服1剂。患者服上方后，胸憋闷短气好转，喘促轻，夜能平卧，已去掉氧气袋。饮食亦较前增多。续与上方，共服药6剂，显著好转出院。
按语：上方为小青龙汤加石膏，增赭石、炒莱菔子。因患者久病正虚，冲气不敛，故原方药量亦有所增减：麻黄用量较小，且用炙，恐正虚之体不任大剂发散也；白芍、五味子、甘草之用量稍大，旨在增强敛阴扶正之力；重用半夏，更佐赭石以降冲逆，加生石膏以解内郁之热，炒莱菔子降气和中除满，俾冲气敛痰热除，肺中清肃之气下行，而喘满等症可止。（《诊余随笔》）
王彦恒经验 石膏是临床上治疗热性病的常用药物，具有清热泻火、解肌除烦之功，主要用于阳明气分实热。精神科不同证型的精神病人，由于长期服用氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇等药，可产生不同程度的不良反应，严重者可导致肝肾功能损害。近年来，更为常见的不良反应还有病人表现不自主地磨牙、咬牙、咬腮、咬舌、咬唇、咀嚼努嘴，四肢有节律地哆嗦，语言不清，口干，不喜饮水等。运用生石膏，亦取得了良好的效果。其用量60～100g为佳。如一病人服用氟哌啶醇后，舌头伸出唇外，长达1个月，经常用一块苹果堵住舌头，以防外纵，非常痛苦。选用生石膏为君药，服之第八天，舌头恢复正常。曾有一次将生石膏用量减至20g以试疗效，次日，病人感到舌头有伸出之势。再剂，恢复生石膏原用量。即愈。（《燕山医话》）
王石清经验 石膏一物，味辛微寒，功能外解肌热，内清实热，为治热狂斑疹之要药，医者多畏其寒而不敢用，间有自命胆识较大之医，遇有温病斑疹等险症，所投亦不过四五钱而已，岂不知里热炽或燔灼脏腑，想用数钱之石膏，救此实热之大症，犹如杯水车薪，岂能见效？及至病不见愈，医者不责己之胆小识低，竟归咎于石膏之不效，可叹石膏之境遇，力不得伸，能不得展，不禁为之可惜！
近贤张锡纯先生，实有见地，以石膏之功用不可埋没，曾在上海中医杂志投稿，提倡石膏之功用。北京名医孔伯华先生善治温病，为国人所知，常见用生石膏至数两，均能随手奏效，看来张孔二君，诚为石膏之知己。有人谓石膏乃大寒，恐服之后易败胃气，试问夏季暑热，是否可以多吃西瓜？西瓜能解渴利尿、清暑祛热，人人皆知，而西瓜在中医学上则喻以“天生白虎汤”，白虎则以生石膏为名，换句话说；吃西瓜就相当于吃生石膏，能说败胃吗？再者若无大热，岂能用石膏？若非夏暑之季，岂能吃西瓜？遇大热用生石膏，其性寒可清，其气辛可解，为辛凉重剂，是清腑胃之要药，其味甘可以生津液，故能止渴，其质重还能镇逆而治烦躁。见《伤寒论》“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。名“膏”乃寓润泽之义，观仲景用石膏于产后，见《金匮要略》“妇人乳中虚，烦乱呕逆，安中益气，竹皮大丸主之”。岂能与苦寒之药所可比？因每遇大热高烧，凡属实热证，则放胆用之，今夏司机郭某患高烧，体温达41℃，按其脉尺肤热，其身灼热炽手，头痛如劈，神昏欲愦，亟投生石膏重用250g，采余师愚《疫疹一得》拟清瘟败毒饮方义加减，投药即愈。（《燕山医话》）
高升三经验 治疗胃脘痛 家父在临床上常用竹叶石膏汤治疗慢性胃炎、溃疡病（证属阴虚型或胃热作痛者）。其本人就是验例：1956年，家父胃痛灼热，口渴心烦，纳少乏力，烦而不寐数月，痛甚时吃冰糕可以缓解，曾服用一些行气、和胃、健脾药无效。北街联合诊所沈绍灵老大夫建议服用竹叶石膏汤，3剂后症状缓解，6剂后大见好转，连服数日，食增痛释，诸症悉平，而告痊愈，以后未再复发。以后凡遇胃热作痛者，用竹叶石膏汤化裁治疗，均收到满意疗效。可见《脾胃论》所言“如食少者，不可用石膏”的说法，未必尽然。[高鹏翔．先父高升三运用石膏的经验介绍．吉林中医药，1980（1）：23]
王景之等经验 热痹系痹证中的一个证型，包括西医的痛风在内，系由感受外界湿热之邪，或风寒湿邪蕴久化热，或嗜食辛辣酒酪之品，湿热内生，痹阻经络、关节而成。一般热痹以起病急，肢体关节疼痛，痛处灼热、红肿、胀痛剧烈为特点。笔者跟随家父临床十余年，临证每遇热痹患者，家父恒在辨证方中重用石膏90～120g，或金银花30～60g，可迅速缓解病情，痹痛消失。后余在临证中仿效斯法，屡试屡验，兹特举病案如下：白某，男，43岁，1996年8月24日初诊。