第2章 内科 (11)
【典型病例】魏某，男，48岁。右足趾跖趾关节处红肿痛反复发作2年余，近1周来以上症状反复发作，见右足第一跖趾关节处红肿，皮温升高，触痛明显，X线片示第一跖趾关节间隙变窄，关节面不规则，软骨下骨质呈囊状骨缺损，周围骨密度增高，血尿酸11.7毫克，尿蛋白（+），临床诊断为痛风，经上法治疗，服药2天后肿痛渐减，继续应用，治疗半年后停药，随访2年未见复发。（处方来源：浙江省慈溪市人民医院陈敖忠）
方三
【方名与主治】新当归拈痛汤，主治痛风。
【组成与用法】羌活、独活各9克，防风、防己、油松节、赤芍、炒苍术、猪苓各9克，葛根、虎杖根、茵陈各15克，木瓜、全当归各12克，忍冬藤30克，生甘草5克。上药水煎服，每日1剂，分2次服，直至症状完全消退，再续服药2周，部分患者以后再服二妙丸2～4周，然后停药随访。
【辨证加减】病患上肢者加桑枝，下肢加川牛膝，病程长关节变形加海风藤、天仙藤、威灵仙。
【方解】痛风为平素过食膏粱厚味，以致湿热内蕴，兼因外感风邪，侵袭经络，气血不能畅通，以致局部灼热红肿，功能障碍，甚者气滞血瘀，络道阻塞，致关节畸形。治宜祛风通络，清热利湿。方中羌活苦辛，透关利节而胜湿；防风甘辛，温散经络留湿；葛根苦辛平，味之薄者，阴中之阳，引而上行，以善发之也；苍术体轻浮，能去皮肤腠理之湿；血壅而不流则痛，取当归、赤芍温以散之，使气血各有所归，甘草甘温补脾养正气而使苦药不伤胃；茵陈以苦泻之，治肢节烦痛；“治湿不利小便，非其治也”，故取猪苓甘淡平，淡以渗之；虎杖根味苦辛平，活血通络而止痛；忍冬藤味甘性寒，能清热通络，治风湿痛；木瓜味酸性温舒筋活络。诸药合用，共奏祛风通络，清热利湿之功。
【注意事项】治疗期间，禁食含高嘌呤食物，禁酒，嘱卧床休息，多饮开水。
【典型病例】吴某，男，50岁。双足踝关节红肿热痛，关节活动受限，X线片示双踝关节间隙变窄，未见明显骨质破坏，血常规、血沉均正常，抗“O”、类风湿因子未见阳性改变，血尿酸9毫克，诊断为痛风，予以上方加牛膝12克，每日1剂，水煎服，2剂后局部肿痛减轻，续服7剂，查双踝关节红肿热痛消失，血尿酸6.5毫克，继续服原方3周，以巩固疗效，随访1年，未见复发。（处方来源：上海中医学院附属岳阳医院夏涵）
白细胞减少症
白细胞减少症（leukopenia）为常见血液病。凡外周血液中白细胞数持续低于4×109/L时，统称白细胞减少症。
方一
【方名与主治】复方黄芪汤，主治白细胞减少症。
【组成与用法】黄芪60克，肉桂、升麻各6克，炙何首乌、鸡血藤各30克，枸杞子15克。诸药混合，加水煎汁成为汤剂。每日1剂，分2次口服，15剂为1个疗程。
【方解】白细胞减少症属于中医学“虚证”之范畴，其发病因素颇多，依据“邪之所凑，其气必虚”的理论，运用“治病必求其本”的法则，方中重用黄芪以补脾益气；肉桂温中补阳；升麻升举阳气；炙何首乌补肝肾，益精血；鸡血藤补血行血，舒筋活络；枸杞子补肾益精，养肝明目。全方配伍，具有补脾益气，强心生血，健脑补肾之功效。
【注意事项】本方无明显不良反应。治疗期间定期查血常规，观察用药疗效。
【典型病例】周某，男，40岁。平素有气管炎、风湿、头晕、脉管炎，有接触电焊史。现感晕眩无力，气短懒言，双膝关节痛，双手发麻。面色不华，语声低微，舌淡，苔薄白，脉细弱。检查：白细胞3.27×109/L，血红蛋白78%，红细胞3.76×1012/L，血小板9.2万／立方毫米。中医认为此乃久病失养，气虚血亏，清阳不升而致眩晕；肝血偏衰，致双手发麻；元气不足，故出现气短懒言，乏力等症。以复方黄芪汤加薏苡仁、木瓜，每日1剂，连用24天。查白细胞升到6.3×109／L，血红蛋白92%，红细胞为4.45×1012/L，血小板11.3万／立方毫米。停药后1个月复查：白细胞5.8×109/L，血小板16.4万／立方毫米。（处方来源：四川省成铁分局刘江汉）
方二
【方名与主治】生白糖浆，主治白细胞减少症。
【组成与用法】黄芪、党参、丹参、山茱萸、补骨脂、制何首乌、鸡血藤、全当归、茜草根、焦山楂各15克。上药分别提取，加蜂蜜适量，严格按照制剂规范配制成糖浆60毫升1瓶（1日用量）。每日1瓶，早、晚各1次口服。20天为1个疗程，1个疗程结束后，再行第2个疗程，至病愈为止。
【方解】白细胞减少症，临床表现为病程长，见乏力、纳差、头昏、失眠、心悸或低热等症状。应属中医学“虚劳”范畴。治宜补脾、肾，益气血，促进血细胞再生为原则。方中黄芪、党参补中益气，现代药理研究证明，二药对神经系统有兴奋作用，能增强机体抵抗力，党参又能使家兔红细胞及血红蛋白增加；丹参具有活血祛瘀、养血安神之功；山茱萸功在补益肝肾，益精血；鸡血藤、当归均为补血行血之佳品；茜草根为凉血止血，行血祛瘀之物；焦山楂有助脾健胃，促进消化之功。诸药合用，共奏补中益气，健脾和胃，补肾助阳，活血养血，促进血细胞再生，增强机体抵抗力。
【注意事项】劳逸结合，节制房事。若属继发性白细胞减少症，如病毒持续或反复感染，或用化疗药物等，则在应用上方的前提下，兼顾去除病因，或停用化疗药，或针对原发病予以治疗。
【典型病例】陈某，女，24岁。神疲乏力，心慌气短，头昏失眠，齿龈渗血，双下肢紫斑，口淡纳差，舌淡，苔白，脉细弱。查血象：血红蛋白10g/dl，红细胞3.10×1012/L，白细胞3.1×109/L，血小板85×109/L。发病原因为2个月前患“肠炎”，服用氯霉素1周。西医诊断为：白细胞减少症，血小板减少性紫癜。中医诊为“虚劳”。证属心脾两虚。服用生白糖浆的同时，方拟归脾汤加地榆炭、仙鹤草等。服药10天，齿衄止，肌衄渐消。停服水煎中药，单纯予生白糖浆口服，共治27天。临床诸症悉除，复查血象：血红蛋白10.5g/dl，红细胞3.45×1012∕L，白细胞4.9×109/L，血小板105×109/L。嘱患者继服生白糖浆10天以巩固之，随访2年未发。（处方来源：湖北省仙桃市中医院杨进）
方三
【方名与主治】黄芪母鸡汤，主治白细胞减少症。
【组成与用法】生黄芪50克，鸡血藤30克，老母鸡一只（乌骨乌肉白毛者最佳）。将一只健康母鸡杀死，取其血与黄芪、鸡血藤二药搅拌和匀，并将其塞入去净鸡毛及肠肫（留心肝肺及洗尽的鸡内金）的鸡腹腔内，后缝合腹壁，以水适量不加任何佐料（若消化不良、食纳不佳可加入适量山楂、陈皮）文火煮之，以肉熟为度，待用。将已煮之药去渣吃鸡肉喝汤，用量因人而宜，每隔3～4天吃一只。
【方解】本方适用于原因不明性白细胞减少症及治疗肿瘤患者因放疗引起的白细胞减少。黄芪为健脾益气，升阳举陷之佳品，鸡血藤乃补血行血之上品，更加老母鸡为血肉动情之物，三味合用，功在补益气血，强身壮骨，为治疗虚劳之良方。
【注意事项】本方无明显不良反应。
【典型病例】施某，女，46岁。因患咽喉癌做放疗后自觉全身疲乏无力，心悸不宁，查血白细胞1.5×109/L，血红蛋白9克/dl，红细胞3.0×1012/L，诊为白细胞减少（化疗所致），嘱其用黄芪母鸡汤，每周2只，3周后复查白细胞3.5×109/L，血红蛋白10克，红细胞3.50×1012/L，自觉疲乏、心悸症状消失，后每月服用1只。（处方来源：浙江省慈溪市人民医院陈敖忠）
方四
【方名与主治】养血升白汤，主治白细胞减少症。
【组成与用法】黄芪30克，当归、黄精、阿胶、鸡血藤、虎杖各15克，茜草、补骨脂各12克，大枣4枚。上药加水煎成汤剂。每日1剂，分3次口服。20剂为1个疗程。
【辨证加减】纳差腹胀加砂仁3克，鸡内金6克；头晕目涩加枸杞子10克，天麻6克；心慌眠差加酸枣仁10克；阳虚畏寒加淫羊藿12克。
【方解】白细胞减少症属于中医学“血虚”“虚劳”等范畴。由禀赋不足，病后体虚，外邪或药物伤及营血，脾肾亏虚而致。本方中采用黄芪、黄精、大枣益气生血；当归、阿胶、鸡血藤滋营养血；茜草、虎杖祛瘀生新。现代药理研究认为凡气血双补之品，可改善骨髓造血功能。黄芪、黄精能促使静止期骨髓造血干细胞进入增殖期；鸡血藤含鸡血藤醇可增加血细胞，升高血红蛋白；阿胶含骨胶原，水解后可促进血红蛋白合成，血细胞成长；当归、茜草、大枣都含有升高白细胞活性成分。诸药合用，共奏益气养血，造血升白之功效。
【注意事项】治疗期间注意劳逸结合，少房事，加强营养，定期复查血常规。
【典型病例】单某，女，33岁。头晕乏力3个月余，多次血象检查，白细胞计数均低于2.8×109/L，曾用西药腺嘌呤（维生素B4）、鲨肝醇，疗效不著。刻下纳呆面，夜眠欠安，舌淡胖，苔薄白，脉濡细。证属气血不足，心脾两虚。治以养血升白汤加砂仁、鸡内金、枸杞子、天麻、酸枣仁，每日1剂，连服20日，诸症消失，复查血象3次，白细胞总数都在5.7×109/L以上，随访2年，未见复发。（处方来源：浙江杭州王金荣）
原发性血小板减少性紫癜
血小板减少性紫癜发病机制迄今不明，多数学者认为本病是与免疫有关的血小板减少综合征。临床分为两大类：①同族免疫性血小板减少；②自身免疫性血小板减少。其主要表现为血小板计数明显下降，一般低于5万/立方毫米，伴有皮下、牙龈、鼻等处的出血症状。
方一
【方名与主治】止血消斑汤，主治血小板减少性紫癜。
【组成与用法】仙鹤草、大枣各15～30克，党参、茜草各10～15克，益母草10～20克，紫草9～12克，牡丹皮10～12克，田三七3～5克。每日1剂，加水煎分2次口服，随证加减，直至痊愈。
【辨证加减】血热者加生地黄、金银花、生石膏、大青叶。神昏加犀角（代）。鼻衄、龈衄加白茅根、牛膝。阴虚者加玄参、麦冬、生地黄、阿胶、墨旱莲、白芍。气虚者加黄芪、党参、怀山药、白术。脾肾虚者加党参、白术、怀山药、何首乌、龟甲、女贞子、墨旱莲等。
【方解】血小板减少性紫癜，根据其临床表现属中医学“血证”“虚劳”之范畴，其主要特点是血小板大量减少，因此引起皮下、黏膜及其他器官内出血性疾患。《景岳全书·血证》云：“凡治血者，须知其要，因血动之由，惟火惟气耳。”可见血证发病原因多由气火逆乱，血不循经，络脉受损，血溢于外。方中仙鹤草性凉味苦，功在收敛止血。现代药理证明，仙鹤草有效成分是一种苷类，能促进血小板生成、加速凝血的作用；大枣性味甘平，为补益脾胃，养营安神之品；党参补脾胃而益肺气，又能益气以补血；茜草性味苦寒，效在凉血止血，行血祛瘀。药理研究证明茜草根能缩短家兔出血时间和凝血时间；益母草用于活血调经；紫草、牡丹皮具有清热凉血，活血祛瘀之功用；三七为止血之良药。诸药合用，共奏清热凉血，收敛止血，补气健脾之作用。
【注意事项】本方无明显不良反应，治疗前及治疗期间定期查血小板计数。