第7章 老年人常见的疾病与护理 (3)
1.病原体老年感染性疾病与一般感染性疾病一样，都是由其特异的病原体引起，如细菌性痢疾的病原体是志贺痢疾杆菌；泌尿道感染的病原体包括大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌等。
2.易感因素
（1）老年人暴露于致病菌的机会增加：老年人慢性病多，就诊和住院次数较多，因此院内感染的危险性增加。
（2）随年龄增长而产生的生理变化对感染反应的影响较大：随着年龄增长，多数器官和组织结构产生明显的衰老变化，致使诸多生理功能显著下降。如免疫力减弱时，必然影响宿主对病原微生物的防御功能，促使老年人增加感染的危险性。
（3）老年人防御功能的障碍致使抗感染能力低下：老年人因皮肤变薄及腺体分泌减少，使防御和杀伤微生物的效能减弱；年龄增长或患病均可改变黏膜机械防护作用，增加感染的危险性；体液免疫系统失调，可发生肺炎球菌、流感杆菌和铜绿假单胞菌等感染；细胞免疫功能障碍，可出现抗细胞内细菌感染、病毒感染和一些选择性原虫和蠕虫感染能力的低下。
（4）老年人慢性病多增加了感染的可能性：糖尿病时高渗性内在环境有利于细菌繁殖；慢性白血病及多发性骨髓瘤常伴有免疫球蛋白缺陷；恶性肿瘤或某些结缔组织病，经免疫抑制药治疗后更易发生感染；脑血管意外所致的意识障碍，易发生吸入性肺炎；前列腺肿大引起的排尿困难和导尿术易致尿路感染。
老年人由于各器官衰老和免疫功能减退，使其易发生感染。
三、临床特点
1.症状与体征的不典型
老年人神经反应迟钝，患病后常缺乏典型症状和特征。有时病情虽然严重，而症状和体征却轻微，甚或缺如。发热是感染的重要标志，但老年人反应迟钝，既使病情严重也无明显高热。这可能与其基础代谢低，产热量少，体温调节中枢功能减退等有关。急性感染时，末梢血白细胞计数可无相应增高等。
2.病程长、恢复慢
老年人感染性疾病发病较隐匿，待出现症状而就诊时常已数日，故易延误诊断。确诊后因老年人机体代谢、再生修复能力低下，使疾病治愈较慢，恢复延缓。
3.并发症多、病死率高
随着年龄的增长，组织器官衰老、功能明显降低，一旦患有感染性疾病，较年轻人并发症发生率增高。并发症的发生是病情严重的重要标志之一，也是老年感染疾病病死率高的重要原因之一。
4.易出现药物不良反应
由于老年人脏器的衰老，使药物的吸收、分布、代谢和排泄都发生改变。药物吸收慢可造成药效的推迟，药物代谢和排泄慢可造成体内药物的积蓄，而使不良反应加大。这样老年人药物的有效量和引起不良反应的剂量较为接近。
老年感染具有其特殊的表现，如症状与体征不典型、病程长、恢复慢、并发症多、病死率高、易出现药物不良反应等。
四、护理程序
（一）护理评估
1.健康史
评估病人有无糖尿病、慢性白血病、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、某些结缔组织病、脑血管意外、前列腺肿大等容易导致感染的疾病存在。
2.身体状况
评估病人有无感染表现，如全身中毒表现和局部感染表现。
3.心理和社会状况
老年人感染后心理状态不稳定。有的病人表现为冷漠，对疾病的严重性认识不足；有的病人高度紧张，焦虑、恐惧；有的病人情绪低落，总认为自己成了家庭的累赘。
4.辅助检查
（1）血液检查：血常规检查白细胞总数可增高或正常。
（2）病原学检查：可发现病原菌。
（二）护理诊断
1.体温过高与感染有关。
2.舒适的改变与感染引起的全身症状和局部症状有关。
3.潜在并发症感染性休克、败血症与严重感染有关。
（三）护理目标
1.病人体温恢复正常。
2.病人的全身症状及局部症状消失，不适感消除。
3.能及时发现和处理并发症。
（四）护理措施
本节重点介绍老年肺炎、老年泌尿系感染、老年褥疮患者的护理措施。
1.老年肺炎
（1）急性期应卧床休息，活动困难者应定时翻身，急性期后应加强活动。
（2）严密观察病情变化，注意患者的意识改变，警惕感染性休克的发生。定时监测生命体征，记录出入量。
（3）给予高蛋白、高维生素、高热量流质饮食，适当食用粗纤维蔬菜、水果，以保持大便通畅，鼓励多饮水。
（4）高热者给予物理降温。
（5）按医嘱应用抗菌药物控制肺部感染，观察疗效和不良反应。
2.老年泌尿系感染
（1）一般护理：高热、尿路刺激症状明显者应卧床休息，体温在38.5℃以上者，可用物理降温或遵医嘱使用解热镇痛药。按医嘱服用碳酸氢钠可碱化尿液，以减轻尿路刺激症状。
（2）饮食护理：给予足够热量、维生素和易消化的食物，鼓励患者多饮水，必要时静脉输液以保证入量，使患者多排尿，达到冲洗尿路的目的。
（3）配合检查：向患者解释各种检查的意义和方法。用药前，先做中段尿培养及药物敏感试验，以利合理使用抗生素。做尿细菌学检查时最好取清晨隔夜尿，以膀胱穿刺法取尿标本为最理想。
（4）用药护理：告知患者按医嘱使用抗菌药是最重要的治疗措施，坚持完成疗程是治愈的关键。密切观察药物的疗效及不良反应，发现问题及时向医生报告。
（5）心理护理：患者往往对此病认识不足，有的不重视，不按医嘱要求治疗，有的过度紧张，精神压力大。护理人员对患者要关怀体贴，根据不同情况向患者做好解释工作，消除其影响治疗的心理因素，使之积极配合治疗。
3.老年褥疮
（1）一般护理：对于长期卧床的患者要勤翻身，每隔2h翻身一次，避免疮面与床面接触继续受压。保持床褥的清洁干燥，在缺乏软组织保护的骨隆突处，使用软垫，以减轻局部压力，防止局部缺血缺氧加重，影响愈合。
（2）心理护理：护理人员应关心体贴患者，操作时与患者亲切交谈，介绍疮面的情况，增加患者的信心，减轻自卑感。
（3）营养支持：根据患者的全身情况制定合理的膳食，少食多餐，保证糖、脂肪、蛋白质、维生素及微量元素的合理供给。必要时可根据医嘱补充白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆等，提高机体抵抗力。
（4）积极治疗原发病：褥疮的发生常是在许多原发病的基础上发生的，因此积极治疗原发病也是促进褥疮愈合的有效方法。
（五）护理评价
1.病人体温是否恢复正常。
2.病人舒适感是否增强。
3.是否能及时发现和处理并发症。
五、健康指导
1.积极治疗原发病、基础病。
2.老年人尤其应预防感冒，天气变化时及时增减衣服，避免受凉。
3.指导病人养成勤洗澡、勤换衣、多饮水的卫生习惯。对反复泌尿系感染的患者，应鼓励多喝水，保证每日尿量在1500ml以上，以达到冲洗、清洁尿道的目的，减少细菌繁殖。
4.加强锻炼：人到老年，身体的功能不可避免地会日趋衰退，机体器官亦会衰老，而积极参加锻炼，能有效地防治疾病，增强体质，延缓衰老。
第六节 老年恶性肿瘤
一、概念
恶性肿瘤是一组疾病，其特征为异常细胞的失控生长，并由原发部位向其他部位播散，这种播散将侵犯其他组织器官，导致器官功能衰竭，最后导致死亡。恶性肿瘤包括癌、肉瘤以及胚胎性的母细胞瘤等。老年恶性肿瘤以肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌最为多见。恶性肿瘤是老年人的常见病，又是主要的死亡原因。
二、病因
恶性肿瘤发生的原因，是由多种外源性的致癌因素和内源性的促癌因素长期、综合作用的结果。
1.外因包括化学性、物理性、生物性致癌因素及各种慢性刺激。其中以化学致癌物质如环境污染物、某些食品及药物最为重要。如食物中的亚硝酸胺类与食管癌、胃癌有关；霉变的花生、玉米所含的黄曲霉毒素与肝癌有关；大气污染和吸烟中的3，4苯并芘与肺癌有关等。物理因素如长期接触X线和放射性物质者易患皮肤癌；生物因素如乙肝病毒在原发性肝癌的发病中起相当重要的作用等。
外源性的致癌因素中以化学致癌物质最重要。
2.内因如性别、年龄、种族、遗传素质、内分泌紊乱等。其中遗传是决定一个人抗癌能力的重要因素。
三、临床特点
老年恶性肿瘤具有自身的临床特点。
1.发展相对缓慢
老年人的恶性肿瘤多为高分化型、恶性程度较低，老年人恶性肿瘤发展比年轻人缓慢。
2.癌的转移机会比年轻人少
老年人癌的转移发生率随年龄增长有减少倾向，超高龄者这种倾向更为突出，有研究表明免疫衰老能降低癌的扩散。
3.临床症状轻
老年人同时患有其他疾病，同一脏器也有不同性质的疾病。因此，临床症状复杂、不典型，肿瘤本身引起的症状常不突出。特别是早期的肿瘤本身就很少有明显症状，这就使早期诊断更为困难，易于漏诊。
4.隐性癌比例增加
隐性癌指无相关的临床症状和体征，在特殊检查下偶然发现或生前未怀疑，死后在尸检中发现的肿瘤。研究证实隐性癌随年龄的增长而增长。老年人反应迟钝，对病痛感觉不灵敏或不能及早表达出来，在老年人机体中的发展比青壮年缓和而不易被察觉。
5.死于并发症者多
机体在衰老过程中出现各种内分泌腺的萎缩和功能下降，当肾上腺皮质激素分泌减少时，机体应激能力显著下降，必然导致感染性疾病的增多，容易发生呼吸道和泌尿系感染。因此，老年恶性肿瘤患者很多并不是死于原发肿瘤本身，大多死于并发症。
老年恶性肿瘤易并发感染，大多因感染死亡。
四、护理程序
（一）护理评估
1.健康史
询问病人的年龄、性别、职业、种族及地理因素、既往史、个人史及家族史，了解有无导致恶性肿瘤发生的致病因素。
2.身体状况
评估病人肿瘤的恶化程度及病情发展速度，临床症状是否典型，有无发生转移，是否发生呼吸道和泌尿系感染等。
3.心理和社会状况
早期症状不明显，接受各种检查使病人容易产生揣测、焦虑不安等心理。一旦确诊为恶性肿瘤，病人惊恐、沮丧、性格转为内向，行为变得退缩。到了病程晚期，病情不断恶化，治疗效果欠佳，药物副作用明显，容易产生绝望心理，表现出悲伤、自卑、神经质，甚至有轻生自杀的念头。
4.辅助检查
（1）内镜检查及黏膜活检：如胃镜、结肠镜、支气管镜、膀胱镜等，可直接窥视内脏和腔内肿瘤病变，并可直接采取脱落细胞和活组织标本做病理学检查。
（2）超声检查：B超检查能确定肿块部位。
（3）影像学检查：包括X线、CT、MRI检查等，能显示肿块的部位、形态、质地。
（4）肿瘤标记物：如用于诊断原发性肝癌的甲胎蛋白（AFP）、诊断结肠癌的癌胚抗原（CEA）等。
（二）护理诊断
1.预感性悲哀与担心治疗效果不佳有关。
2.疼痛与肿瘤浸润、合并感染或溃疡有关。
3.营养失调低于机体需要量与恶性肿瘤消耗亢进有关。
4.潜在并发症感染、出血。
（三）护理目标
1.病人能充分表达心理感受，能配合完成各种检查、手术，焦虑情绪减轻。
2.病人主诉舒适感增加，对疼痛耐受力增强，能主动运用缓解疼痛的应对措施。
3.病人营养状况有所改善，表现为进食量及体重增加。
4.能够及时发现、处理并发症。
（四）护理措施
1.心理护理
老年恶性肿瘤患者保持良好的心境，不仅可发挥机体的潜能，有利于对肿瘤细胞的免疫监视，而且对维持正常的生理功能，创造良好的治疗条件也有积极作用。向患者介绍老年恶性肿瘤的特点，如恶性程度较低，进展较慢，不易转移，以增强老年患者信心。对于不愿或害怕知道诊断的晚期患者，应合理隐瞒，以防患者精神崩溃，加速病情恶化。
2.缓解疼痛
为缓解疼痛，首先应注意倾听患者对疼痛的诉说，观察其非语言表达，做出准确评估。护理时采取局部按摩、局部冷敷、变换体位等措施，增加患者的舒适感。也可让患者欣赏音乐、自我按压穴位等手段，转移患者的注意力。必要时辅以药物镇痛，帮助患者减轻痛苦。
3.补充营养
宜给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时酌情输全血、血浆、复方氨基酸等，以增强患者的抗病能力。
4.配合治疗