第6章 老年人常见的健康问题与护理 (4)
尿失禁极度困扰老年人，尤其是老年妇女，它不仅损伤老年人的皮肤，增加尿路感染的危险，而且由于尿液异味的困窘和自尊心受损使老年人不敢参与社交活动，若处理不当会加速老年人的衰老。但尿失禁并非是正常老化现象，若处理得当，老年人完全不必经受尿失禁之苦。
（二）病因
1.真性尿失禁
由于膀胱或尿路感染、结石、结核、肿瘤等疾患使膀胱逼尿肌过度收缩，尿道括约肌过度松弛，以致尿液不能控制从膀胱流出。
2.假性尿失禁
由于下尿路梗阻或膀胱逼尿肌无力、麻痹造成膀胱过度膨胀，腹内压升高致尿流被迫溢出。
3.压力性尿失禁
由于尿道括约肌松弛，在用力咳嗽、大笑、打喷嚏、举重物时，骤然增加腹内压，造成少量尿液不自主溢出。
4.充盈性尿失禁
由于老年人前列腺增生、药物、粪便嵌顿、尿道狭窄、脊髓损伤等，致使老年人不能完全排空膀胱，膀胱存有大量残余尿导致尿液不自主溢出。
（三）护理程序
1.护理评估
（1）健康史：①了解老年人尿失禁的性质、程度等，日常排尿的规律性，每日排尿次数与饮食的关系；有无手术、外伤、神经损伤病史；有无老年痴呆、脑动脉硬化、脑卒中相关症状和体征，有无心力衰竭、四肢水肿等。②询问老年人有无尿意以及自我护理的能力，居住环境是否合理，衣着是否宽松整洁等。
（2）身体状况：尿失禁时尿道周围皮肤潮湿不适、瘙痒，影响睡眠；会阴部黏膜抵抗力下降，局部可有红肿、溃破等现象，易出现泌尿系感染。
（3）社会心理状况：老年人不愿外出活动，怕外出找不到厕所，怕尿骚味引起他人厌恶，不愿与人交往，感到孤独、抑郁、自卑等，觉得自己是家人的负担甚至对人生产生绝望感。
（4）辅助检查：①尿常规、肾功能检查；②尿道压力测验，确定压力性尿失禁的诊断方法；③膀胱镜、B超、膀胱逆行造影进一步明确病因。
2.护理诊断
（1）有皮肤完整性受损的危险：与长期尿液刺激局部皮肤有关。
（2）有液体不足的危险：与长期尿失禁有关。
（3）自我形象紊乱：与尿失禁引起的不良气味有关。
3.护理目标
（1）保持会阴部清洁干燥，防止褥疮的发生。
（2）恢复正常排尿功能。
4.护理措施
（1）心理护理：护理人员要耐心和蔼、不厌其烦地为老年人提供优质的服务，给予精神上的理解，帮助他们度过难关，用良好的语言和行为激发老年人康复的信心。
（2）皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，勤换衣裤、尿垫、床单，并用温水清洗外阴。留置导尿时，应保持尿道口的清洁，每日2 次用0.5%碘伏棉球消毒并擦拭会阴及尿道口的分泌物。用避孕套式尿袋法的老年人，使用前洗净会阴，涂爽身粉保持干燥，每日2 次。对卧床老年人要定时协助翻身、变换体位，防止褥疮的发生。
（3）鼓励病人适量饮水，以减少尿路感染和结石的形成。如病情允许，每日应摄入液体2000～3000ml。但入睡前应限制饮水，让老年人有充分的时间睡眠，可避免夜尿增多而引起尿失禁。
（4）用药护理：目前最常用的是溴丙胺太林，如果尿失禁在夜间发生，最好在晚间临睡前口服溴丙胺太林2片。雌激素药物对老年妇女尿失禁有较好的效果。如果发现有泌尿系感染，应给予相应的抗生素。注意观察用药后的反应。
5.护理评价经积极治疗、护理后，尿失禁得到了控制和改善，皮肤保持完整无损，老年人的自信心增强。
（四）健康教育
1.指导老年人建立良好的生活习惯宜穿宽松、柔软、舒适、易解易系的衣裤，减少对腹部的压力。经常打开门窗，通风换气，除去不良气味，保持室内空气清新。
2.指导老年人训练膀胱肌功能①依据老年人的排尿形态设计排尿时间表，让老年人每隔1～2h排尿一次，在非规定排尿时间内尽量让老年人憋尿，直到预定时间将尿液排尽。②若排尿有困难，则可以用手掌柔力自膀胱上方持续向下压迫，使膀胱内尿液被动排除，以促进排尿功能。③盆底肌训练，让病人取立、坐或卧位，做排尿动作，先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松。每次10s左右，连续10遍，每日锻炼5～10次，以不感疲乏为宜。
二、排尿困难
（一）概念
排尿困难系指排尿时须增加腹压才能排出，病情严重时膀胱内有尿而不能排出称为尿潴留。排尿困难常见于前列腺增生、膀胱颈部硬化，神经性膀胱功能障碍及尿道狭窄的老年人。
（二）病因
1.梗阻性原因
（1）膀胱颈梗阻：如前列腺增生、膀胱颈挛缩、前列腺肿瘤、膀胱癌、膀胱结石、子宫肌瘤等。
（2）尿路梗阻：如尿道损伤、尿道狭窄、尿道肿瘤、结石、异物等。
2.非梗阻性原因
（1）神经源性膀胱功能障碍：因膀胱排尿压力降低和膀胱逼尿肌收缩同尿道括约肌开放不协调导致排尿困难、常有明显的神经系统损害的病史和体征。
（2）药物性排尿困难：抗胆碱药、抗组胺药等均可造成膀胱收缩力弱、排尿困难。
（3）精神性排尿困难：当一个人精神高度紧张时，会影响支配膀胱功能的自主神经系统的调节，结果使膀胱张力降低，发生排尿困难。
（三）护理程序
1.护理评估
（1）健康史：询问患者排尿困难的程度，有无前列腺肥大、膀胱结石、尿道狭窄、尿道肿瘤、尿路结石；有无手术、外伤、神经损伤等病史。
（2）身体情况：患者可表现下腹部胀痛，排尿费力，射程缩短，排尿延迟，尿线无力、变细、中断及尿滴沥，甚至尿潴留。可伴有尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染的症状。
（3）社会心理状况：患者可有焦虑、恐惧、悲伤、急躁易怒等负面情绪反应。护理人员及家属对其应给予支持和关心。
（4）辅助检查：①尿常规、肾功能检查、膀胱镜检查，可以确定病理变化，决定手术方案。②X线检查，如泌尿系平片、膀胱造影、CT或MRI检查。③尿流动力学检查。尿流率测定可初步判断梗阻的程度，最大尿流率＜15ml/s，提示排尿不畅，＜10ml/s提示梗阻严重。评估最大尿流率时，排尿量必须超过150ml才有诊断意义。
2.护理诊断
（1）排尿形态异常：与膀胱梗阻、尿路梗阻有关。
（2）焦虑：与担心手术有关。
（3）知识缺乏：缺乏信息与正确指导、对疾病过程不熟悉、对信息理解有误。
（4）潜在并发症（出血、感染）：与排尿不畅、手术创伤有关。
3.护理目标
（1）病人了解排尿困难的原因和治疗护理措施。
（2）排尿顺畅，无并发症。
4.护理措施
（1）心理护理：护理人员应关心体贴患者，消除其焦虑和紧张情绪。对术后的患者，应经常巡视病房，了解病情，给予安慰鼓励。若因术后疼痛影响排尿，可使用镇痛药减轻疼痛，降低排尿困难的发生率。
（2）提供隐蔽的排尿环境：关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避。适当调整治疗和护理时间，使病人安心排尿。
（3）调整体位和姿势：协助病人取适当的体位，尽可能是病人已习惯的排尿姿势。对需绝对休息或某些手术病人，应事先有计划地训练床上排尿，以免因不适应排尿姿势的改变而导致排尿困难。
（4）诱导排尿：打开自来水龙头或交替向盆内倒水等产生流水声，形成的条件反射诱发病人排尿。还可将病人双手置于温热水内，用温水冲洗会阴部，在下腹部交替使用热敷和冷敷等方法。采用针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法，刺激排尿。
（5）按摩：如果排尿困难时间过长，膀胱胀满难忍，可在膀胱区进行按摩。操作者位于病人的左侧或右侧，两手置于病人下腹部，轻轻推揉膨隆的膀胱10～20次，促使腹肌松弛。然后以一手全掌自膀胱部向下推移按压，另一手以全掌按压关元、中极两穴位。做推移压尿的操作时，注意用力均匀，逐渐加大压力，切不可用力过猛，以防损伤膀胱。
（6）药物治疗：必要时遵医嘱肌内注射新斯的明、卡巴胆碱等。
（7）经上述处理不能解除排尿困难时，可采用导尿术。
5.护理评价经积极的护理干预老年人能配合治疗，排尿顺畅，无并发症发生。
（四）健康指导
1.指导病人养成定时排尿的习惯。病人应适量饮水（每日2000～3000ml），可防止尿路感染，饮水后1～3h鼓励病人排尿。入睡前限制饮水，以免影响病人休息。
2.告诉病人运动能增强会阴部和腹部肌肉的力量，有助于排尿。会阴部肌肉锻炼的方法是收紧会阴部肌肉数秒钟，然后像排尿时一样放松肌肉，每天数次，以不疲劳为宜。
第八节 视力与听力减退
一、视力减退
（一）概念
老年人视力减退是指随着年龄的增长，眼部器官逐渐衰退以及一些疾病的影响，导致眼睛分辨物体的形态、大小及细微结构的能力下降。
（二）病因
1.老视（俗称老花眼）是由于晶状体的弹性减弱或丧失，调节功能逐渐减退，使视觉功能逐渐老化而衰退。是人体老化的象征。
2.疾病白内障、眼炎、视网膜病变、脑瘤、动脉硬化、糖尿病等疾病均可致老年人视力减退。
3.饮食体内缺硒时，透明的晶状体可能发生浑浊而出现白内障。
4.吸烟长期大量吸烟，可以引起中毒性视神经病变，由此而丧失的视力不易恢复。
老年人黄斑变性，是视力减退的首要病因。原有近视眼者视力减退出现较晚或不发生，而原有远视者视力减退出现较早。视力减退随年龄增长而加重，应指导老年人及时配镜。
（三）护理程序
1.护理评估
（1）健康史：询问老年人阅读时是否常出现串行、字迹成双、不能长时间阅读，以及将近距离读物移远的现象。
（2）身体情况：老年人视物困难，常喜欢将书报放远才能看清，在光线不足的情况下更为明显。随着年龄的增长这种现象逐渐加重，以至将书报放远也不能看清。为了看清近的目标需要增加调节，要使出全部调节力，持续时间较长，常感到眼睛疲劳难忍。
（3）社会心理状况：由于视力减退，影响老年人日常生活，使老年人自信心降低，甚至产生消极悲观的情绪。
（4）辅助检查：视力检查、眼底检查、裂隙灯检查，排除眼底疾病和白内障。
2.护理诊断
（1）感知改变或视力减退：与晶状体的弹性减退有关。
（2）有受伤的危险：与视力减退有关。
（3）社交障碍：与视力减退有关。
3.护理目标
（1）尽快适应目前视力的状况，能采取有效措施延缓视力减退。
（2）提高自我保护意识，保证正常生活状态。
4.护理措施
（1）定期检测视力，以确定视力减退的程度；明确视力减退对阅读、社会活动和日常生活的影响，帮助老年人制订生活计划。
（2）居室阳光应充足，提高室内照明度以改善视力。晚间应设有夜视灯，但应避免光线直射及刺眼的强光。