第四节 心力衰竭 (2)
（2）益气：心力衰竭须大补元气，用药首推人参，红参、白参随宜使用。剂量平时调理，每天3～5g，病情较重者8～10g，严重时15～20g，危急抢救时30g。夏季可用西洋参，但难当重任。党参健脾益气，可加入煎剂中应用。气脱是心力衰竭致死主要原因，应及早预防，可用参附龙牡汤，益气温阳固脱同用。亦可用生脉散，取五味子纳气固脱。参附配伍，益气与温阳同用是治疗心力衰竭的一个重要方法。黄芪亦能益气，对心力衰竭来说，其功远逊于人参，但益气行水或益气行血时可用黄芪。至于黄精、玉竹只能当佐使之任。甘草为益气方中之常用药，无水肿或水肿较轻而有心律失常时，须用大剂量甘草。“脉结代、心动悸”用炙甘草汤时甘草是主药，但水肿明显时慎用。
（3）利水：根据病情轻重缓急，分以下两类：①通阳利水：是常用方法。即使泻水逐饮时，通阳利水法仍宜配用，不可放弃。心力衰竭水肿，是阳气虚衰不能化水，由此可见通阳利水的重要性。通阳利水药物首推桂枝。桂枝不仅能宣通阳气、利水，还能平降逆气、活血，对心力衰竭来说是一味十分重要的药物，其重要性不亚于附子、人参。桂枝用于利水，剂量不必太大，10～15g为宜，如有心律失常，冲气上逆，用桂枝平冲降逆时便须大量，可用15～30g。通阳利水的方剂，五苓散与真武汤均可应用，并经常合用。二方中均有白术，可见白术健脾利水之重要性。泽泻、茯苓、猪苓等为利水之常用药，其中泽泻利水而不伤阴，尤为实用。真武汤中用芍药，亦取其有利水之功。
芍药利水，《本经》有记载，不应忽略。②泻水逐饮：用于水肿严重或痰涎塞盛时，为急则治标法。主方为己椒苈黄丸。主药当推葶苈子，此药化痰利水平喘，功效显著。此药用量应酌量增大，以20g左右为宜。防己虽无强心作用，但对冠状动脉有扩张作用，于心脏有利，其利尿作用显著，且能降压。如属高血压心脏病防己可当首选，剂量过大，疗程过长，还当谨慎。心力衰竭一般不用大黄，水气停留，胸腹胀满，舌苔黄腻或秽腻时可用。一般用制大黄，减少通便作用，逐步调整剂量，可使大便日行一二次软便，最为满意。用大黄取其活血化瘀，逐秽化痰湿，利肠胃气机，间接达到利水目的。五加皮有强心利水作用，但有毒性，须谨慎，不宜大量，不宜久服。此外，川花椒、茯苓皮、冬瓜皮、葫芦壳等均为佐使之品。
（4）其他治法：对心力衰竭来说，活血化瘀只是辅助治法。因为心力衰竭的瘀血不是基本病机，而是由于阳气虚衰，推动无力，血行无力，逐渐积聚成瘀，也会阻碍气机，影响各脏腑功能。故恰当使用活血化瘀药仍十分必要。活血药中偏温的有川芎、红花、当归；偏凉的有牡丹皮、丹参、赤芍、桃仁。其中以川芎、桃仁效果较佳。化痰对治疗心力衰竭也有多方面辅助作用。第一，化痰可以宁心，心烦不安之因痰引起者宜之；第二，痰热、痰湿壅肺，肺失宣肃者，不可不用化痰药；第三，化痰可以和胃，肠胃运化正常，有助于心气的宣通；第四，化痰药有利于冠心病的治疗，如茯苓、半夏、天竺黄、瓜蒌、贝母（川贝母或象贝母）、竹沥等均可选用。对痰壅于肺者，紫菀、前胡、紫苏子、桑白皮等亦可应用。宁心安神是治疗心力衰竭最常用辅助疗法。其中琥珀一味，宁心安神，活血利水，最为合适而常用。其他如酸枣仁、柏子仁、远志、茯苓、珍珠或珍珠母、龙骨、龙齿、牡蛎等均可选用。此外，五味子、补骨脂之纳气，柴胡、枳壳之疏肝理气，麻仁之宽肠通便均可随机使用。
（5）掌握虚实补泻原则：对心力衰竭来说，最有重要指导意义的原则是虚实补泻。心力衰竭最基本的病机是阳气虚衰，因而心力衰竭基本治则是虚者补之，其大法是益气、温阳。但是，阳气不足温运无力，可以导致水饮停留，可以导致瘀血郁结，水饮瘀血属于实邪。还有，元气虚衰则抗御外邪之功能减退，外邪易袭，肺脏首当其冲，肺失宣肃，通调水道之功能减退，导致痰饮停留，或酿成痰热、痰湿，亦属实邪。因而，不能舍弃虚实补泻的原则。在一般情况下可以标本同治，即温阳益气与利水、化痰饮、活血化瘀等方法同时并用。
病情缓和时可以温阳益气为主，酌配利水化饮活血药调理，这就是缓则治本，并非完全不能治标。水饮泛滥，凌心射肺，病情严重，痰涎壅肺时应该以泻水逐饮为主，这就是急则治标的理论。但是，必须注意，此时阳气虚衰也很严重，绝对不能舍本逐末。此时除泻水逐饮外，温阳益气药仍需重用。可见对心力衰竭温阳益气是最基本的治法，但不要因此而不敢运用利水化饮等祛邪方法。补虚泻实配合得当，相得益彰。虚证与实证不能误辨，补法与泻法不能误用。但是病情复杂，往往虚实并见，或因虚而致实，或实邪伤正而致虚，当补泻兼施。然何时宜补，何时可泻，何时以补为主兼用泻法，何时以泻为主兼用补法，又当根据具体病情灵活运用。这就是“相反相成”的道理。
李介鸣临证心得
心力衰竭的发生是由于心脏长期受累，心气亏损，阴血不足，久虚不复的结果。每因外感六淫、内伤七情、劳累以及妊娠分娩等因素诱发或加重。
1．分型论治
（1）心悸气短，治以益气养阴：病变早期，病位多在心肺，最突出的症状为心悸气短，多在活动及劳累后出现，同时伴有胸闷憋气、头晕乏力、失眠多梦、双下肢水肿、尿少、两颧黯红、舌黯红苔薄白或少苔、脉沉细或结代等。此时其主要病机为气阴两虚、心血瘀阻，血瘀为气虚血少、阴液不足所致。治疗宜用益气养阴、活血化瘀法，方以生脉散为主方（太子参15g，麦冬12g，五味子10g，生地黄12g，阿胶9g，炙甘草9g，丹参15g，茯苓15g，生龙骨、牡蛎各24g，玉竹15g，黄芪24g）。
（2）呼吸困难，治以温补肺肾：呼吸困难为心力衰竭患者的又一常见症状。由心之气阴两虚，病久及肾，肺肾两虚，水气上泛所致。盖肺为气之主，肾为气之根，肺主呼吸，肾主纳气，升降出纳，呼吸乃调。若肺虚不降气，肾虚不纳气，升降出纳失常，或由于肾阳虚损不能蒸化水饮，聚而为痰为饮，凌心射肺，均可出现呼吸困难。其特点为：心悸气短，呼吸急促，端坐倚息不能平卧，动则尤甚，咳嗽咳痰稀白或成泡沫状，面黯唇青，尿少汗出，舌嫩苔白或润，脉虚数或滑数。此时的呼吸困难较所说之气短憋气程度为重为危，治疗时根据肺肾两虚为本，痰饮内蕴为标的特点，宜用温补肺肾、祛痰化饮之法。方以右归饮加减（制附片9g，熟地黄12g，肉桂6g，山茱萸10g，茯苓24g，紫苏子10g，葶苈子10g，五味子l0g，橘红9g）。若心力衰竭患者肺的通气功能与布散功能较差，气短不足以息者，可用人参9g，蛤蚧尾一对炖服或研末冲服，连服7～10d，气短症状即可明显改善，有的患者服后心肺功能测验亦可提高。若痰多可加海浮石12g，鹅管石12g，芥子l0g；若咳嗽重可加贝母10g，旋覆花10g，枇杷叶10g。
（3）水湿泛溢，治以扶阳抑阴：心力衰竭之水肿属“****”范畴，为病情发展肺、脾、肾三脏阳气虚衰所致，主要表现为：膝以下水肿明显，按之凹陷不起，腰酸膝冷，畏寒乏力，心悸气短，小便短少，或伴有肝大，腹水，胸腔积液，心包积液等，舌黯淡苔白滑，脉沉细。治疗宜用抑阴扶阳，温阳化气利水法。方以苓桂术甘汤加味［制附子9g，白术12g，茯苓24g，桂枝12g，炙甘草6g，木香6g，大腹皮12g，车前子（包）30g，冬瓜子、皮各30g］。气短者加黄芪24g，或人参6g；恶心厌食者加砂仁6g，陈皮10g。
2．临证注意
（1）尿量减少：心力衰竭患者尿量减少，尤其是右侧心力衰竭更为突出，而体液的增加又加重了心脏负担，故利尿为治疗心力衰竭之关键。最常用的利尿中药有：茯苓、猪苓、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、泽泻等。用量较大者多在30g左右，因其性平和不易伤伐正气。对水肿较重的患者，尤其是腹水者，多用牵牛子末3～4.5g分冲，逐水消肿通便，使水走前后二阴，往往应手而效，但不可久用，以防伤正气。腹水、肝大者可加三棱、莪术各6g，活血行瘀，消除瘀痛积聚，以助减轻心脏负担。胸腔积液与心包积液者，可在辨证基础上加己椒苈黄汤治疗。
（2）心律失常：心力衰竭患者往往心率偏快，多伴有房性期前收缩、心房颤动或室性期前收缩等，可加琥珀末3g分冲，紫石英30g，珍珠母30g，加强镇心安神作用以解除心脏的“憺憺大动”之感。有些心力衰竭患者心率偏慢或有传导阻滞或窦房结功能低下，可加：①独参汤，量要大，多用10～15g，可强心大补元气提高心率。②保元汤合麻黄附子细辛汤，其中细辛量可以在详细观察病情下加至10～15g。③可用补肾阳药，如仙茅、淫羊藿、鹿角胶、补骨脂等以温肾阳助心阳。总之对缓慢性心律失常的治疗强调一定要用温药。
（3）感冒与感染：心力衰竭患者体质虚弱易患感冒，而感冒又加重了心力衰竭，本着先表后里的原则，应先纠正感冒再治心力衰竭。合并感染时心力衰竭往往难以纠正，故对心力衰竭患者久治不能控制者，要仔细查找原因。如曾治一位患者，服药一周余，心力衰竭仍不能控制，后经尿常规检查发现有白细胞，但患者却没有泌尿系感染症状，后经抗感染治疗，心力衰竭很快纠正。
（4）咳血：心力衰竭患者因肺动脉高压或肺淤血易出现咯血或痰中带血丝的症状，治疗时当本着“气升血则升，气降血则降”的理论，在辨证基础上加入赭石、旋覆花、紫苏子霜等降气止血药，同时还可加大小蓟、侧柏叶、血余炭、藕节炭等。咯血重者可加三七粉3g或云南白药0.5～1g冲服，每日4次，均具有止血而不留瘀的特点。
（5）胃肠症状：心力衰竭患者多有胃肠道淤血，又多长期服用强心、利尿以及抗心律失常类药物，易出现胃肠功能紊乱，如恶心纳呆、胃脘胀满等症状，又常可加重心力衰竭，可加砂仁、陈皮、佩兰等健脾行气的药物，调和胃肠功能，以助后天之本。
（6）口干渴：心力衰竭患者长期服用利尿剂而损伤阴液，常表现为口干渴思饮水，舌光红少苔，可用生地黄、石斛、玄参、沙参等养阴生津的药物，若病情进一步发展至口渴饮冰水亦不能自救，烦躁舌红绛如猪肝色，为病情危笃，气阴消竭之象，可用生脉散加大剂量口服，或用西洋参10～15g，浓煎滤汁，冰片0.3g化入，可减轻胸中烦热、渴欲饮水之症状。
颜德馨临证心得
根据多年临床经验以及“气为百病之长”“血为百病之始”“久病必有瘀”“怪病必有瘀”的理论，创立了“衡法治则”，衡法就是通过治气疗血来疏通脏腑血气，使血液畅通，气机升降有度，从而祛除各种致病因子。“疏其血气，令其条达”，则病无以生，处方用药多从“通”字着眼，平衡气血为其主要治则，盖气血通畅则五脏元真通畅，脏腑功能活动正常，阳气得以通行经络，发挥温煦功能。其治法有以下几个方面。
1．从气论治 ①疏畅气机；②升降气机；③益气升阳。
2．从血论治 ①清热活血；②活血止血；③活血通络；④活血祛瘀。
3．气血双治 ①理气活血；②益气活血；③温阳化瘀；④温经活血。