书城养生冠心病对证自疗
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第29章 名医临证心得 (2)

第5章 名医临证心得 (2)

4.肝血瘀滞、心脉痹阻 肝为起病之源,心为传病之所。《医碥·肝脏论》:“肝者凝血之本”。肝失疏泄,则气血逆乱,久则血行迟滞而成瘀血;或肝病升发阳气无力,心阳不足,不能温煦血脉,则寒凝血瘀;或肝阴不足,血为热结,热结血瘀,皆可导致心脉瘀阻。如王清任所说:“血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块。”无论血为寒凝或为热结,总由寒热诸气为患,以致气滞血瘀,脉道不利,心络为瘀血滞涩而并发诸多心律失常或胸痹心痛,即所谓“污血冲心”之患。临床表现胸闷,心悸气短,胸部刺痛,舌紫黯或有瘀斑,脉涩或结代。主张活血祛瘀,行气通痹,常以血府逐瘀汤、桃红四物汤化裁治疗。

奚凤霖临证心得

1.养心定志法 常见心悸不安,神态惊惶,恐惧慌张,心烦意乱,寐少梦多,口干,舌红,苔黄或腻,脉数或洪滑,或面色乍青红等。多见于心脏神经官能症、甲亢、自主神经功能紊乱等。治当镇惊安神、养心定志,用安神定志丸加远志、石菖蒲、磁石。因恐而悸者,须要滋肾降火,用黄连阿胶鸡子黄汤,或加肉桂,以交泰心肾。相火旺盛再加知母、黄柏。失眠加磁朱丸。痰浊多而惊悸者加白金丸。

2.蠲痹化痰法 常见心悸气短,胸闷或痛,关节酸痛,或畏寒身重,或发热汗出,两颧紫红,舌淡黄或淡红,苔薄白或薄黄,脉细或伴结代。多见于风湿性心脏病。偏寒则温经散寒、祛风除湿,用桂枝附子汤;痰化湿热则应宣痹蠲痛,用宣痹汤。心气不足者合保元汤,心营内亏者合养心汤,血瘀明显者合桃红饮。

3.温化痰饮法 常见惊悸、怔忡、短气而咳,胸中窒闷或头晕呕恶,或喘而水肿,舌质淡胖有紫气,苔白而滑,脉数或促或沉滑等。多见于高血压心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭等病。治以涤痰通阳,用二陈汤合菖蒲郁金汤。属痰火扰心的用温胆汤合小陷胸汤;脾胃停饮用健脾化饮之苓桂术甘汤或温胃化饮之茯苓甘草汤;水邪泛滥用温阳化水之真武汤;若水气上凌心肺,可与葶苈大枣泻肺汤合用,标本同治。

4.助阳建中法 常见心悸虚烦,短气自汗,食减体倦,面黄,舌淡,苔白,脉迟或数或伴促、结、代。一般见于窦性心动过缓、心动过速、期前收缩,病态窦房结综合征。治以温中健脾、调补气血,用小建中汤。气虚甚者重用黄芪,或用益气补血、养心安神之归脾汤加减;多汗虚烦加龙骨、牡蛎;食少神倦加砂仁、陈皮;心烦呕恶暂减甘味药,重用小半夏加茯苓汤。

5.益气复脉法 常见心悸怔忡,虚烦失眠,羸弱少气,易汗乏力,舌淡红,苔薄,脉细、结代。一般见于期前收缩、心房扑动,心房颤动多种心脏疾病。治以通阳复脉、滋阴养血,用炙甘草汤,或新方炙甘草汤(炙甘草、桂枝、生姜、党参、丹参、苦参、玉竹、常山、大枣),如加炙黄芪、芍药、饴糖,又名建中复脉汤。如由阳气虚损或阴阳失调、心神浮越所致的惊狂卧起不安,怔忡乱颤不已,则治以温通心阳,用镇惊安神之桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主治。

6.滋阴降火法 常见心悸心烦,失眠惊惕,头晕目眩,耳鸣腰酸,可伴颧红、唇燥咽干,舌红有尖刺,脉细数促。多见于阵发性心动过速、心肌炎或其后遗症、高血压、心脏病、心脏神经官能症等。治以滋阴降火,用天王补心丹。心肝阴不足,以养心甘缓之甘麦大枣汤。肾虚火旺而心中烦不得卧,以黄连阿胶汤育阴清热,随证配用。

7.温养心肾法 常见心悸无力,心中憺憺大动,气短喘息,畏寒肢冷,自汗多尿或尿少,或见水肿,唇甲发绀,舌淡、胖大或淡紫,脉迟或虚数。多见于心动过缓,传导阻滞,病态窦房结综合征等。治以益气扶阳,用参附汤;温补肾阳,兼填精血,用右归丸;益气养阴用生脉散;温阳利水,用真武汤等。如四肢厥逆合四逆汤,多汗加龙骨、牡蛎,多尿加菟丝子、益智、山药;血瘀加丹参、红花、赤芍、桂枝。

8.活血化瘀法 常见心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,或见唇甲青紫,舌质紫黯或瘀斑,脉涩或结代。治以活血化瘀,理气通络。用桃仁红花煎、血府逐瘀汤化裁。

张鹳一临证心得

心律失常是指心脏冲动频率与节律以及起源部位、冲动传导等发生异常。属于中医“心悸”“怔忡”等范畴。张老根据临床表现,结合多年实践经验,将其治法归纳为益气养阴、温阳复脉、养血安神、活血通络、解郁定悸、化痰降浊等六种,现介绍如下。

1.益气养阴法 心律失常者,每有气阴两虚之脉证。盖心气虚则无推动之力,心阴虚则少滋养之源。心失所养,搏动无力,故症见心悸气短,神疲乏力,少寐多梦,自汗盗汗,脉细数或结代,舌淡红少津,苔少或无。张老治从益气养阴,养心安神入手,药用西洋参、太子参、炙甘草、玉竹、麦冬、五味子、生地黄、阿胶、茯神、山楂、陈皮、酸枣仁、首乌藤。如手足心热,心烦不安,口糜生疮,舌质红绛者,加丹参、玄参、黄连、连翘以清火除烦;如惊惕不安,遇事恐慌者,加龙骨、牡蛎、珍珠母、远志、柏子仁以安神定志;如脘腹不舒,纳谷不馨者,加鸡内金、砂仁、麦芽、谷芽以开胃助运。

2.温阳复脉法 凡年迈或久病之后,阳气虚衰,不能温煦心脉,心阳振奋之力减弱,则影响血脉正常运行,症见心中空虚,惕惕而动,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,脉沉细无力或迟缓、结代,舌淡苔薄白。治当温通心阳,强心复脉。药用:红参、附子、桂枝、黄芪、茯苓、炮干姜、白术、炙甘草、白芍、细辛。如兼见胸痛彻背,胸阳痹阻者,加薤白、荜茇、檀香、甘松以通痹止痛;如兼见水肿尿少,喘憋咳痰者,加泽泻、猪苓、半夏、葶苈子、防己、车前子以化气利水;兼见面色晦黯,唇甲青紫者,加丹参、赤芍、红花、桃仁、毛冬青以活血化瘀;兼脉迟欲厥者,如病态窦房结综合征,加炙麻黄、补骨脂、茶叶,重用附子、桂枝;兼脉快慢不调者,如心房颤动,加珍珠母、百合、灵芝。

3.养血安神法 心脏之功能在于运血以荣四末,养五脏,但心脏本身也赖心血之荣养,以保其心气之搏动。如思虑过度,劳伤心脾,致化源不足;或失血过多,致心体失养,皆可引起心律失常。症见心悸头晕,面色少华,神疲乏力,目眩耳鸣,脉细弱或结代,舌淡红无苔,治当补血养心,宁神平律。药用:当归、鸡血藤、熟地黄(砂仁拌)、枸杞子、酸枣仁、龙眼肉、丹参、党参、黄芪、炙甘草、大枣。如兼见纳呆腹满者,加陈皮、莱菔子、鸡内金、麦芽、山楂以理气消滞;兼见气短息促者,重用党参、黄芪,加白术、茯苓、黄精以健脾益气;兼心烦口干,多汗舌红者,加玉竹、沙参、麦冬、五味子、生地黄以益阴增液;兼失眠多梦,健忘脑昏者,加何首乌、首乌藤、石菖蒲、远志、柏子仁以健脑安神。

4.活血通络法 瘀血所致之心律失常,多系心脉为气血痰浊之邪壅积变硬,或风寒湿邪由外侵入,内舍于心,致心脉痹阻,心体失荣所致。症见心悸不宁,胸闷刺痛,面色晦黯,唇甲青紫,舌质黯红或边有瘀点,脉涩不利,或有结代。治当活血化瘀,通络宁心。药用:丹参、降香、毛冬青、当归、赤芍、川芎、白芍、生蒲黄、五灵脂、红花、三七参,或用血府逐瘀汤加减;兼见胸闷憋气者,加瓜蒌、薤白、厚朴、制香附以宽胸理气;兼胸痛较甚,瘀血明显者,加延胡索、乳香、没药、桃仁、郁金以活血定痛;兼气虚者,加人参、黄芪;兼阴虚者,加麦冬、玉竹;兼失眠者,加酸枣仁、首乌藤;有痰者,加半夏、川贝母、茯苓、紫菀。

5.解郁定悸法 张老认为,情志失调也是导致心律失常的病因之一。其中尤以郁怒和惊恐所致者为多。经云“惊则心无所倚”“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇”。故情志刺激可使心神受损而心律失常。症见胸闷心悸,胁肋胀痛,嗳噫太息,咽塞纳呆,失眠多梦,神情抑郁,舌红苔白或薄黄,脉弦细或结代。治当疏肝解郁,安神定悸。药用:柴胡、当归、白芍、郁金、川贝母、合欢皮、佛手、枳壳、萱草根、紫苏梗、莱菔子。兼见多痰苔腻,加茯苓、半夏、枇杷叶、橘红以除湿祛痰;兼烦躁不安,舌红口干者,加黄连、炒栀子、玄参、竹叶以清心除烦;兼惊恐时作,惕惕不安者,加磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母、紫石英以安神定志;兼头胀眩晕、血压偏高者,加石决明、豨莶草、蒺藜、夏枯草、钩藤以平肝潜阳;兼阵颤不安,心率过速者,加女贞子、酸枣仁、松子仁、柏子仁、远志、玳瑁以定悸复律。

6.化痰降浊法 痰浊阻络是心律失常的又一重要病机。脾胃受损,健运失司致痰湿内生;或肺失宣肃,胸阳不布致痰浊阻滞;或肝郁化火,煎液成痰致痰热内停。凡此诸端,皆可阻痹气机,扰动心神,使心律发生紊乱。症见心悸闷胀,胸脘如堵,泛恶欲呕,头晕眼花,舌质黯红,苔白腻,脉弦缓或弦滑或迟或结代。治当化痰降浊,畅胸宁心。药用:瓜蒌、薤白、半夏、川贝母、陈皮、石菖蒲、枇杷叶、枳实、莱菔子、旋覆花。兼见烦躁痰盛,面赤口渴,加胆南星、天竺黄、郁金、竹沥以化痰清热;兼痰涎壅阻,胸满气促者,加紫苏子、厚朴、杏仁、紫菀、海浮石以开胸利气;兼气短乏力,便溏纳呆者,加党参、黄芪、白术、麦芽、鸡内金以健脾助运;心悸怔忡较甚,加紫石英、珍珠母、龙骨、牡蛎、远志、酸枣仁以宁心止悸。

周宜轩临证心得

1.重视顾护脾胃 脾为后天之本,气血生化之源,津液输布之枢纽,脾胃与心有密切的联系。心在五行属火,脾属土,心与脾胃是母子相生关系,脾胃的运化,有赖于心阳的温运;而心主血脉,则赖于脾胃的滋生。如《素问·经脉别论》有“食气入胃,浊气归心,淫精于脉”的记载,脾胃升降如常,则水谷之精上可奉养心气,下可滋补真阴,充肾阳,上下交通,协调既济。脾胃失调,一则使心之气血失和,宗气匮乏,运血无力和心血亏虚,血不养心,心脉不利,发为心悸。《济生方·怔忡论治》:“真血虚耗,心帝失辅,渐成怔忡”;王清任《医林改错》:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停而留瘀。

”二则脾胃失调使水液代谢失调,痰浊内生,痹阻心脉,或遏制胸阳,痰浊犯心,扰乱心神,而致心悸,故曰“脾为生痰之源”。《血证论·怔忡》:“心中有疾者,痰入心中,阻其心气,是以心跳不安。”三则脾胃升降失调,浊阴不降,清阳不升,肾阴不能上升以济心火,或心火独炎于上,扰乱心神,发为心悸。导师深得古训,尤为强调脾胃在气血化生、津液输布及气机斡旋中的作用,临床实践中重视调理脾胃,特别是当今社会人们生活方式的改变,嗜食肥甘厚味、劳逸过度、年老体衰,均可导致脾胃功能失常。故导师在诊病时,必察其舌脉,问其饮食,以察脾胃之强弱,用药时主张用健脾化湿之品。常用黄芪、法半夏、白术、茯苓、泽泻、车前子、黄郁金、厚朴、薏苡仁、豆蔻、藿香等药物,以益脾气,导浊气,除痰涎。既治脾虚之本,又祛痰浊之标,使气机通畅,则心脉自利。