第5章 名医临证心得 (1)
第一节 心肌梗死
邓铁涛临证心得
1．发病机制 当属本虚标实。本虚是气、血、阴、阳亏虚；标实是血瘀、痰浊、寒凝、气滞，其中又以气虚痰瘀为最主要病机。其病变部位主要在心，属心脉痹阻不通之证。痰浊瘀阻于心之脉络，闭塞不通，营血不行，内陷腠理，心失所养而发。由于长期饮食不节，情志内伤，劳逸失调，肝肾亏虚等而致心之气血阴阳不足及肝脾肾功能失调，致使痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病理产物，阻于心脉。在情绪激动、劳累过度、饱餐之后、寒冷刺激等诱因作用下，使心脉闭塞而发。如不及时救治，短时间内可致心阳虚衰，鼓动无力，而发为心力衰竭、脱证等危候，死亡率极高。
“正气存内，邪不可干”，正气虚则上述因素才起作用。正气内虚包括五脏之虚，但本病是因心阳亏虚，心阴受损，以致“心痹者，脉不通”。心虚的特点：心主火，意味着人体能源之所主，心搏一停，其他系统也随之逐渐死亡。实，主要是痰和瘀。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。冠心病心肌梗死患者以气虚痰浊型多见。此外，邓老还认为气滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。因气虚则无力推动血液流行。血管内的粥样硬化斑块进一步发展，便会影响血液的流通，产生中医所谓的瘀。冠心病的早中期以痰证为常见，而中后期至心肌梗死时，则以瘀证为多见。
2．舌苔变化 薄白苔常见于早期或恢复期，主气虚，一般病情较轻，预后较好；厚腻苔多见于急性期，为痰浊明显，病情较重；紫黯苔、瘀斑舌为血瘀，反映瘀血与高凝、高黏、缺氧等有关；淡黯舌或兼舌体胖有齿印，多为气虚血瘀；初起见薄白苔或薄黄苔，其后转变为厚腻苔者，则病情常明显由轻变重；厚腻苔始终不退者，多示病情危险；舌质光红，阴津欲脱，提示预后不良。
3．治疗 以治标为主，以攻瘀为重点，同时治本。心肌梗死的发生，是标病上升为矛盾的主要方面，一切治疗措施都应着眼于“通”，心脉得通，病才得愈。痰瘀闭阻与正气内虚常同时并见，并且互为因果，息息相关。所以通法与补法是治疗此病不可分割的两大原则。“通”，有芳香开窍、宣痹通阳、活血化瘀等法；“补”，有补气、温阳、养阴等法。临床是先通后补，还是先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一补，通补兼施，均应根据证型具体情况权衡而定，不能只知补虚，而忽视疏导痰瘀，也不能一通到底而不予固本扶正。
急性心肌梗死多数病例都有较剧之心绞痛，故通脉止痛是抢救的首要步骤。一般可用冠心苏合丸1或2枚嚼服；若阴虚或有内热不宜用苏合丸，可用人工牛黄、冰片各0.4g，麝香0.2g，同研末含服。治本方面，以调脾护心法治疗。本病虽为心病，但五脏相关，心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反而加重心气虚。脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治冠心病的过程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。
在临证用药上，邓老用温胆汤加减自拟冠心方：橘红6g，半夏10g，茯苓12g，甘草5g，枳壳6g，竹茹10g，党参24g，丹参12g，豨莶草10g。温胆汤能除痰利气，条达气机，方中不用枳实而用枳壳，是取其宽中下气，且其力缓不致耗气伤阴。因本病是标实本虚之证，只顾通阳，并非久宜，故加参益气固本，标本同治，不但补益了心气，而且可使“气顺则一身津液亦随气而顺矣”。该方用党参一般不超过15～18g，多用反致补滞，不利于豁痰通瘀。补气喜选用黄芪、五爪龙，甚者加吉林参或高丽参10～18g另炖服。活血通瘀喜用失笑散，痛甚加三七末，或云南白药之保险子。兼阴虚可合生脉散，另以西洋参10～18g炖服。兼高血压加珍珠母、决明子等。兼脾虚合四君子汤。兼高脂血症加山楂、何首乌、麦芽。兼肾阳虚加淫羊藿。兼血虚者加黄精、桑寄生、鸡血藤。随症加减，灵活运用。
周次清临证心得
心肌梗死的病机关键为阴阳失调、正邪相搏，甚则阴阳离决。病性以正虚（侧重阳气及阴血亏虚）为主，邪实为次，或因虚致实。治疗当扶正为先，“以补为通”，注重调理阴阳平衡、扶正以祛邪，防止再梗死的发生。多用温阳、益阴之品。其常用分型及用药有以下几个方面。
1．气阳虚衰型，宜益气温阳法 常用方为保元汤或参附龙牡汤。选用人参或党参、黄芪、黄精、炙甘草以补气；附子、干姜、肉桂等温阳，龙骨、牡蛎以固脱。益气固脱。
2．阳虚水泛型，治宜温阳利水 方选真武汤加减。常用炮附子、黄芪、人参、肉桂、白术、茯苓、车前子等。如属左侧心力衰竭者，辨证多属水气凌心射肺，以回阳救急汤加减；右侧心力衰竭者，辨证多属阳虚水邪泛溢，用真武汤合五苓散。
3．气阴不足型，治宜益气养阴法 常用方剂：心肺气阴亏虚者用生脉散加味；肝肾亏损者，用自拟补肾健心方（熟地黄、制何首乌、枸杞子、制附子、肉桂、补骨脂、黄芪、党参、炙甘草）。常选用麦冬、百合、五味子、生地黄、玄参、何首乌、枸杞子等养阴。如肾阴阳俱损，尤其是更年期女性，见怕冷怕热、心烦、手足心热，宜加淫羊藿、知母、黄柏、白薇等。
邵念方临证心得
1．病机 本病的主要病机为气阴两虚，瘀阻心脉，其病位以心为主，又与肝、脾、肾三脏功能失调有关。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚为主。其本虚表现主要有心、脾、肾三脏气阴之亏虚，可夹有血虚之证，其标实主要表现为多伴有不同程度的血瘀之证。
2．治法 针对本病病机表现为本虚标实，虚实夹杂，本虚为主的特点，其治则应补其不足，泻其有余，故治疗上当予补中寓通，通中寓补，补通兼施，不可滥补，更不可猛攻，当以补正而不留邪，驱邪而不伤正为原则，至于补泻之多少，当根据临床具体情况而定。临床上多采用益气养阴、活血通冠法为本病的主要治法，方用邵老经验方心冠通Ⅱ号方，该方由西洋参3～15g，当归6～18g，川芎6～15g，丹参6～21g，三七1～3g（冲）5味药物组成。方中西洋参，味苦、微甘，性寒，归心、肺、肾经，为方中君药，该药平补气阴，清火生津，宁神益志，补气养阴，润而不燥。当归，味甘辛，性温，归肝、心、脾经，辛香善走，长于活血补血、止痛润肠，为方中臣药。对急性心肌梗死患者、特别是因长期卧床而致肠蠕动减慢的老年患者颇为适宜，可避免其因大便过度用力而加重病情。川芎，味辛，性温，归肝、胆、心包经，为方中佐药，该药辛香行散，温通血脉，性最疏通，既能活血祛瘀、又能行气开郁而止痛，前人称为血中之气药，实具通达气血的功效。
丹参，味苦，性微寒，归心、心包、肝经，为方中佐药，辅助川芎加强其活血化瘀作用，功善活血祛瘀，并有养血安神之能。对冠心病心肌梗死疼痛剧烈、烦躁不安者颇为合适。三七，味甘、微苦，性温，归肝、胃经，为方中佐药，功效化瘀止血、活血定痛。本药配伍川芎、丹参活血化瘀作用甚佳，并能止血而防止君、臣二味药物走窜活血太过。三七能够影响活血和止血过程，具有双向调节作用。其止血而不留瘀的特长，对溶栓疗法所致出血以及避免溶栓疗法的并发症尤为适宜。即使是对于那些因为有出血、出血倾向或出血既往史、活动性消化性溃疡、血压过高、新近手术而创口未愈而不能用肝素类、阿司匹林、氯吡格雷等药物者，也可以酌情考虑使用以活血化瘀作用为主兼顾调血敛血的心冠通Ⅱ号方。《本草纲目》谓其：“止血，散血，定痛。”综观全方，扶正不留邪，祛邪不伤正，以补为通，以通为补，通补兼施，标本同治，补而不助其阻塞，通而不损其正气。以上诸药各展其长而互制其短，温而不燥，滋而不腻，气、阴、血兼顾，润肠、安神统筹，全方共奏益气养阴，活血通冠之功。
临床辨证组方治疗时，务必要注意将益气、养阴、活血、通冠作为重点，同时兼顾养血、安神、润肠、止痛等治法，这几点原则有机结合，则临床效验立见。同时需要说明的一点是，考虑到“心主血脉”“心痹者，脉不通”等因素，可以看出瘀血阻脉之病理贯穿于本病的全过程，并在本病的发生和发展过程中占有重要地位，故临床辨证论治中应该始终勿忘本病总与“心脉痹阻”的病机攸关，恰当运用活血化瘀，通冠止痛的药物。
第二节 心律失常
林钟香临证心得
心律失常属于中医“心悸”“怔忡”“晕厥”的范畴。五脏六腑皆令人悸，临证岂可但治心，心悸怔忡心肝同病者，临床并不少见。故其治法当疏肝、柔肝、养肝为主，肝心同治，在治本上以调理气血为主，在治标上注意痰火与血瘀之偏重。
1．肝失疏泄、心气郁滞 肝主疏泄，性喜条达。心主血脉，以通为顺。二者均与气血及精神、情志活动有关，其心血之运行有赖于肝气之疏泄功能协调。正如《薛氏医案·求病脏》所说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”《血证论》亦指出：“以肝属木，木气充和条达，不致遏郁，则血脉通畅。”若由于情志抑郁，使肝失条达，气机失调，心气郁滞，血行不畅则导致心神失养，出现胸膈满闷，嗳气太息，怫郁惆怅，心悸气短，纳少眠差，脉弦或结代等症，多因情志诱发或加重。治疗此类患者常以疏肝解郁，调理气机为法，方用柴胡疏肝散加减。
2．肝郁化火、痰火扰心 肝为刚脏，体阴用阳，主升主动。《素问·金匮真言论》认为肝属于“阴中之阳”。肝体柔和，肝气条达是维持肝脏正常生理功能的基本条件。心律失常病位在心，但其发病与肝的功能失调有关，心属火，肝属木，肝心之间为母病及子的关系。若肝郁化火，灼津凝痰，痰火扰心，壅遏气血，心脉阻滞，脉道不通则出现各种心律失常。症见心悸胸闷，烦躁惊恐，时有头晕，甚至昏厥。治疗此类患者常拟清肝化痰安神之法，柴胡龙牡汤合黄连温胆汤加减。
3．肝血不足、心脉失养 心主血，肝藏血，《素问·五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心。”又《内经》：“肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静则归于肝。”说明肝有藏血、调血的双重功能。肝藏血功能正常对心的功能活动有重要作用。肝与心之间存在着母子相生的关系，心肝相互协调，则肝有所藏，心有所主，脉道充盈，气血运行有序，机体功能正常，若肝血虚，母不生子，则心脉空虚，血运失常，不能养心，临床出现心悸久而不愈，头晕神倦，面色不华等症，治拟补肝养血，以充心脉，常以补肝汤合酸枣仁汤加减。