第7章 骨关节脱位
1.什么是骨关节脱位？
脱位又叫脱臼或脱骱，凡是组成关节的骨关节面，因受外力或其他因素的影响，使骨端关节面失去了正常的对合关系，以致丧失正常活动功能者，称为脱位。关节脱位，多发生在活动范围较大，活动较频繁的关节，临床以肩、肘、髋和颞颌关节脱位较为常见。
2.骨关节脱位是怎样分类的？
（1）按原因分类：可分为外伤性脱位、病理性脱位、先天性脱位及麻痹性脱位。
（2）按脱位程度分类：可分为全脱位及半脱位。
（3）按远侧骨端的移位方向分类：可分为前脱位、后脱位、侧方脱位和中央脱位等。
（4）按脱位时间和发生次数分类：可分为急性、陈旧性（如脱位3周以上而未复位者）和习惯性脱位（一个关节多次脱位）等。
（5）按脱位是否有伤口与外界相通分类：可分为闭合性脱位与开放性脱位。
3.骨关节脱位有哪些表现？
发生脱位除具有一般损伤的症状外，还有脱位的特殊性表现。
（1）一般症状
①疼痛明显，活动患肢时加重。
②肿胀：因出血、水肿使关节明显肿胀。
③功能障碍：关节脱位后结构失常，关节失去正常活动功能。
（2）特殊表现
①畸形：关节脱位后肢体出现旋转、内收或外展和外观变长或缩短等畸形，与健侧不对称。关节的正常骨性标志发生改变。
②弹性固定：关节脱位后，未撕裂的肌肉和韧带可将脱位的肢体保持在特殊的位置，被动活动时有一种抵抗和弹性的感觉。
③关节盂空虚：最初的关节盂空虚较易被触知，但肿胀严重时则难以触知。
（3）X线片检查：关节正侧位片可确定有无脱位、脱位的类型和有无并发骨折，防止漏诊和误诊。
4.骨关节脱位的急救原则是什么？
（1）处置休克和固定：观察有无休克发生，并在抢救休克后，再用夹板及布带等固定受伤的关节。
（2）包扎伤口：对开放性关节脱位，需尽早做伤口包扎。对无破口的关节脱位，可用冷湿布敷于伤处。
（3）早期复位：在单纯脱位的早期，局部无明显肿胀，可摸到脱位之骨端，救护者可试行手法对其复位。但如果对骨骼组织不大熟悉，就不可随意地自己整复脱位部位，以免引起血管或神经的损伤。
（4）麻醉下复位：若脱位时间较长，周围软组织肿胀，常难判断脱位的情况，则不宜盲目做手法复位，应在X线片检查后，在麻醉下施行。
（5）固定：单纯脱位在复位后局部必须固定，一般固定时间上肢 2～3周，下肢4～6周。
5.如何护理骨关节脱位患者？
（1）帮助伤员活动未被固定的肢体及关节：伤处解除固定后，也应加强受累关节的主动功能锻炼，以防止肌肉萎缩和关节僵硬等。
（2）小心处理受伤肢体：为脱位患者脱衣服时，一定要先由健康的一手脱起，穿衣服时，由患部的一侧先穿。减少伤肢的活动，以免再脱位。
6.脱位后可能出现的并发症有哪些？
早期全身可合并多发伤、内脏伤和休克等并发伤，局部可并发骨折和神经血管损伤，应详细检查及时发现和处理。晚期可发生骨化性肌炎，骨缺血坏死和创伤性关节炎等，应注意预防。
（1）骨折：多发生在骨端关节面或关节边缘部，少数可并发同侧骨干骨折。
（2）神经损伤：较常见，多因压迫或牵拉引起，如肩关节脱位可并发腋神经损伤，肘关节脱位可引起尺神经损伤等。
（3）血管伤：多因压迫或牵拉引起，如肘关节脱位，可有肱动脉受压。膝关节脱位时腘动脉可受牵拉和压迫，其中少数可有断裂。
（4）骨化性肌炎：多见于肘关节和髋关节脱位后。
（5）骨缺血性坏死：如髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，但多在受伤1～2个月后才能从X线片上看出。
（6）创伤性关节炎：如脱位并发关节内骨折、关节软骨损伤、陈旧性脱位、骨缺血性坏死等，晚期都容易发生创伤性关节炎。
7.关节脱位的治疗原则是什么？
伤后在麻醉下尽早手法复位，适当固定，以利软组织修复；及时活动，以恢复关节功能。早期复位容易成功，功能恢复好；复位晚则困难大，效果差。复位中切忌粗暴，要注意防止附加损伤，如骨折、血管和神经损伤等。复位必须达到解剖复位，复位后及时正确的固定是保证软组织损伤修复和防止再脱位的重要措施。一般固定3周后，早期活动，以利功能恢复。
8.手术切开复位的适应证有哪些？
对手法复位失败或陈旧性脱位，特别是并发大血管伤者，应行切开复位，如并发有神经伤，在手法复位后观察1～3个月，大多数可自行恢复，如神经功能无恢复，即应手术探查神经有无损伤。
9.颞颌关节脱位的诊断要点有哪些？
（1）患者有过度张口史：伤后疼痛，张口闭口均困难。
（2）体征：双侧脱位时，患者常呈半张口状，不能闭嘴，颏部突出于正前方，下齿列突出于上齿列之前，言语含混不清，不能下咽，口涎外溢。咬肌痉挛呈块状突出，而面颊变成扁平状，在颧弓下可触及髁状突。一侧脱位时，颏部也向前突出但偏向健侧，在脱位侧的颧弓下可触及髁状突和在耳屏前方可触及一凹陷。
10.新鲜颞颌关节脱位如何行手法复位？
颞颌关节脱位口腔内复位法，首见于唐代孙思邈《备急千金要方·七窍病》：“治失欠颊车嗟开张不合方：一人以手指牵其颐，以渐推之，则复入矣。推当疾出指，恐误啮伤人指也。”
患者坐在椅子上，术者立于患者之前。先将两拇指裹以消毒纱布数层后，伸入患者口腔，分别置于两侧下臼齿的嚼面上，其余4指在两侧托住下颌体及下颌角。复位时先以两拇指向后下方按压，力量逐渐增大，当髁状突达到关节结节下方时，其余各指配合拇指紧紧地握住下颌体向下向后推送，使髁状突滑过关节结节达到下颌关节窝的前下方，其余各指把住下颌体向上端托，髁状突便滑入关节窝。当听到弹响声时，拇指迅速滑向臼齿颊侧，以防咬伤，即表明复位成功，拇指随即退出口腔。若是单侧脱位，也可应用此法，只是在健侧的手指不需用力，即可复位。
11.肩关节脱位的诊断要点有哪些？
（1）有明显外伤史：肩部疼痛、肿胀和功能障碍等一般损伤症状。
（2）体征：患者常用健手扶托伤肢前臂。伤肢失去圆而膨隆的外形，肩峰显著突出，形成“方肩”畸形，并弹性固定于肩外展20°~30°位置。伤侧肘关节贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部。
12.肩关节脱位复位后如何固定及功能锻炼？
复位后必须进行固定，使受伤的软组织得以恢复，以防日后形成习惯性脱位。一般可用胸壁绷带固定法，即在伤侧腋窝垫一棉垫，此棉垫中穿一绷带并系在对侧肩上以做固定，外敷消肿散，上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲6°~90°，将上臂用绷带包扎固定于胸壁，前臂用三角巾悬托于胸前。固定时间为2~3周。
在固定期间，伤肢未固定的关节均应及时做主动活动锻炼。解除固定后应逐步做肩关节各方向主动活动锻炼，并做推拿按摩、针灸、理疗，以防肩关节软组织粘连。禁止做强力的被动牵伸活动，以防并发外伤性骨化性肌炎。
13.肘关节脱位的诊断要点有哪些？
（1）有典型的外伤史：肘部疼痛剧烈，肿胀明显，肘关节功能障碍。
（2）体征：常用健手托住伤侧前臂，肘关节弹性固定于120°~135°半伸半屈位，可触及鹰嘴明显向后突出，在其上方可见一明显凹陷，肘窝可摸到肱骨下端，肘部前后径增宽。肘部三点骨性标志发生改变。前臂缩短，此外，侧移位时还呈现肘内翻或肘外翻畸形。肘关节伸屈活动受限，而出现内收、外展的异常活动。X线片检查可确诊并可看出有无并发骨折。
14.肘关节脱位复位后如何固定及功能锻炼？
肘关节复位后，取屈曲90°位置，使用肘直角托板固定3周左右，并以三角巾悬吊伤肢于胸前。关节积血较多者，宜在无菌条件下穿刺抽出，可以减少关节粘连和骨化性肌炎的形成。
去除固定后逐渐开始肘关节主动活动，但必须避免肘关节的强烈被动活动，以防发生外伤性骨化性肌炎。
15.小儿桡骨头半脱位是如何发生的？
小儿桡骨头半脱位俗称“牵拉肘”。因小儿肘部韧带松弛，牵拉前臂不当，可使韧带卡在关节内而出现半脱位。牵拉肘多见于4～5岁以下的幼儿，冬春季常见。例如下台阶时为防止幼儿跌到而牵拉前臂，冬春时为使幼儿胳膊穿过衣袖而牵拉前臂等等，这些动作稍有不当，即可出现“牵拉肘”。牵拉肘一旦发生，则易复发。
16.小儿桡骨头半脱位如何诊断？
患肢有被牵拉的外伤史，幼儿哭闹，不肯举动，常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查，肘关节保持半屈曲、前臂旋前位，桡骨小头部位有明显压痛，肘关节不敢屈曲，被动屈肘时患儿疼痛哭闹，肘关节无明显的肿胀、畸形。X线片检查常不能显示病变。
17.髋关节脱位的诊断要点有哪些？
（1）有明显的外伤史：在伤后即不能行动，髋部肿胀、疼痛，尤其是在移动患肢时为甚。
（2）体征：
①后脱位：髋关节呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形，膝关节亦轻度屈曲，并搭于健侧膝上。患侧股骨大粗隆上移凸出，臀部膨隆，可触及脱位的股骨头，髋关节后上方脱位患肢缩短可达5厘米左右。X线片可确定诊断，并可观察有无并发骨折。
②前脱位：患肢增长，呈外展外旋屈曲畸形，在腹股沟处可触及股骨头，髋关节X线正位片可看到股骨移位至耻骨横枝附近或闭孔前方，轴位片可见股骨头向前下方移位。
（3）髋关节中心性脱位：股骨头移位不多者，往往只有局部疼痛、肿胀及轻度髋关节障碍，无特殊体位畸形；股骨头移位严重者，除有上述症状和体征外，还可见患肢短缩、大粗隆内移。若骨盆骨折血肿形成，患侧下腹部有压痛，****指检常在伤侧有触痛和触到包块。髋关节X线正位片可显示髋臼底骨折与突入盆腔的股骨头。
18.新生儿先天性髋关节脱位如何检查？
首先观察新生儿下肢的外形，可见两侧、臀部增宽，大腿短粗，小腿细长，如为单侧脱位，可看到两侧腹股沟的皮纹长短不一，而且患侧臀部及大腿皮纹也会增多、加深，会阴部增宽。如发现上述情况，可再进行以下试验，以进一步确定有无髋关节脱位。
（1）让新生儿平卧，将其两足齐平，两踝部靠拢，然后屈膝约90°，如发现双膝高低不平，则是由于股骨脱位后上移引起，高侧则为脱位侧。
（2）让新生儿平卧，使其屈膝、屈髋各90°（成直角），然后握住双膝使其外展，如为正常，应双膝外侧能够触及床面。如有脱位，则不能触及床面。有的在外展至75°～80°时会突然有一弹跳感，以后才触及床面。
19.髋关节脱位复位后如何固定及功能锻炼？
复位后可用皮肤牵引或髋人字形石膏固定6～8周，中心性脱位宜采用持续骨牵引，移位的骨碎块可能与脱位的股骨头一并复位。在牵引期间，应进行股四头肌及踝关节功能锻炼。解除牵引后可扶拐不负重行走，3个月以后逐步负重锻炼，以防止发生股骨头缺血性坏死。
20.髌骨脱位的诊断要点有哪些？
（1）髌骨新鲜外伤性脱位均有明确的外伤史：膝关节内侧疼痛、肿胀，损伤重时可有关节血肿，皮肤瘀斑，活动受限。
（2）体征：膝关节呈微屈曲位，膝前方凹陷，股骨下端的外侧或内侧可触及移位的髌骨，股四头肌和髌骨被拉紧。X线片可明确诊断。必要时可拍摄轴位X线片。须注意股骨外髁发育是否正常。
21.髌骨脱位是如何发生的？
髌骨新鲜外伤性脱位多由于直接暴力引起，当暴力直接作用于髌骨的一侧，或用力踢东西突然猛力伸膝，由于股四头肌强力收缩，可将股四头肌内侧扩张部撕裂引起髌骨外侧脱位，临床较多见；股四头肌外侧扩张部撕裂引起髌骨内侧脱位较少见；股四头肌断裂则引起髌骨向下脱位，亦少见。
习惯性脱位临床上较常见，多发生于女青年，主要为外侧脱位，多为单侧病变，亦有双侧发病者。外伤为致病因素之一，但多有膝关节的结构不正常，如股骨外髁发育不良，髌骨比正常人变小，膝外翻畸形，关节囊松弛，股外侧肌的止点异常，髂胫束短缩或在髂骨外缘有异常附着等，均为造成习惯性脱位的因素。
22.髌骨脱位复位后如何固定及功能锻炼？
复位后用夹板绷带包扎或石膏托固定膝关节于伸直位3~4周。固定后将患肢稍抬高，可练习趾踝关节活动，解除固定后逐渐锻炼膝关节屈伸功能，注意不能过早负重、用力伸膝或下蹲，以防发生再脱位。