第6章 肝痈 (1)
肝痈是指肝脏脓疡性疾病，以寒热往来或寒战高热，右胁肋疼痛，肝脏大为特征。常因毒热入侵肝脏，腐化成脓而致本病。肝痈属内痈范畴，包括西医中的细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。
中医认为：本病多为感受疫毒，或嗜酒肥甘而生热，或阳亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，使血肉腐败而成痈。其中热毒痰瘀是致病主因，热瘀互结，熏滞于肝，致气血凝阻，肉腐成脓为致病机制。由于热毒痰瘀壅结于肝，化腐成脓，治当以清热解毒、化痰祛瘀、消痈排脓为法，对肝痈成脓期有较好疗效，可免手术之苦。
本病早在《内经》中就有记载，称之为“肝雍”，后世多沿此而言肝痈。宋元医籍中也有一些对肝痈的论述，清代对于肝痈的病因病机，症状及治疗已有了更深刻的认识，随着历代医籍的不断补充完善，医学技术的不断进步，当代中医对于此病的治疗也更为成熟。
一、辨 证 论 治
（一）湿热中阻
【证候】发热恶寒，汗出而热不退，右胁胀痛，胸闷腹胀，不思饮食；倦怠肢软或面色灰黯如垢，大便不爽，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数。
【分析】湿热中阻，脾胃为邪所困，运化水谷及受纳功能失司，久则内伤于肝，气血运行不畅，腐肉败血而成内痈。湿热中阻，卫气被遏，故见发热恶寒，湿滞于内故汗出而热不退。肝痈已成则右胁胀痛，脾胃运化失常则胸闷腹胀，不思饮食，倦怠肢软；脾不升清则面色灰黯如垢，湿性黏滞故大便不爽，热邪下注则小便短赤。舌红，苔黄腻，脉濡数或滑数均为湿热之象。
【治法】清热化湿。
【方药】甘露消毒丹《温热经纬》加减。
脘闷腹胀者加枳壳、川朴、大腹皮；便溏尿少，口中甜者加苍术；纳呆或无食欲者加炒麦芽、鸡内金。
（二）热毒蕴结
【证候】胁痛剧烈，胁肋膨满，身热持续不退，时时汗出；口苦，纳呆，甚则神昏、谵妄、发斑、黄疸；舌质红绛，苔黄，脉洪数。
【分析】热毒蕴结于肝脏，内腐成痈故胁痛剧烈，胁肋膨满；热毒炽盛，迫津外泄则身热持续不退，时时汗出；脾失健运，肝失疏泄则纳呆、口苦，甚则胆汁疏泄失常而发为黄疸，热毒熏蒸于外则发斑，扰及心神则可见神昏、谵妄；舌质红绛，苔黄，脉洪数均为热毒蕴结之象。
【治法】清热解毒。
【方药】黄连解毒汤（《外台秘要》引崔氏方）加减。
高热者，加石膏、知母、莲子心；吐血便血者，加侧柏炭、仙鹤草、白及、白茅根或云南白药冲服；神昏、谵妄、发斑者，加水牛角、安宫牛黄丸。
（三）气滞血瘀
【证候】右胁疼痛拒按，局部微隆起，或呼吸牵痛，转侧不利；舌质黯红或有瘀斑，脉弦细或涩。
【分析】外伤或肝痈已成日久，气血运行不畅，郁于肝脏故右胁疼痛拒按，局部微隆起；呼吸、转侧则牵及肝脏故疼痛增且转侧不利；舌质黯红或有瘀斑，脉弦细或涩为气滞血瘀之象。
【治法】活血化瘀。
【方药】复元活血汤（《医学发明》）加减。
肝胆湿热，瘀血停滞，加茵陈、飞滑石、连翘、石菖蒲、白豆蔻、藿香，或本方合龙胆泻肝汤加减；热毒炽盛，气滞血瘀，用本方合五味消毒饮加减；正虚邪恋，瘀毒未净，偏气血亏虚者，本方合八珍汤加减，偏阴虚内热者，本方合青蒿鳖甲汤加减。
（四）肝郁化火
【证候】高热或寒热往来，胸胁闷痛；腹胀痛，胃脘嘈杂，呃逆呕吐，大便干结；舌质红，苔薄黄，脉弦数。
【分析】肝痈日久，腐肉蕴结于内化热化火，故见高热或寒热往来，胸胁闷痛；火热之邪传于胃肠则腹胀痛，胃脘嘈杂；火热上炎则呃逆呕吐，热邪伤津则大便干结；舌质红，苔薄黄，脉弦数均为肝郁化火之象。
【治法】清肝泻火。
【方药】柴胡清肝饮（《医宗金鉴》）加减。
疼痛甚，加延胡索；热甚，加大青叶，金银花，并加重连翘用量；口渴加天花粉、知母；气虚，加黄芪、党参。
（五）肝阴亏虚
【证候】胁肋隐痛，头晕目眩，五心烦热，形体消瘦，口干咽燥，午后潮热，大便干结；舌红少苔，脉细数。
【分析】肝痈日久，耗伤机体阴津，头目失养则头晕目眩，胁肋隐痛为虚痛；阴虚则内热故见五心烦热，形体消瘦，口干咽燥，午后潮热，大便干结，舌红少苔，脉细数，一派阴虚之象。
【治法】滋阴柔肝。
【方药】一贯煎（《续名医类案》）加减。
胁痛明显者，加柴胡、白芍、丹参；胃纳不佳，呕恶，乏力者，酌加黄芪、白术、麦芽、谷芽、陈皮、制半夏、竹茹；烦热甚者，加地骨皮、青蒿、金银花。
二、名家医案·妙方解析
（一）叶熙春治疗肝痈验案（《叶熙春医案》）
毛男，五十岁。二月。昌化。
气滞血瘀，肝络失疏，右胁下胀痛，按之更甚，难以转侧，身热口渴，不时索饮，烦躁不宁，近日来胃纳反转佳，恐脓已成矣。脉象滑数，舌苔薄黄。拟予化瘀排脓。
【处方】赤小豆一两（包），酒炒当归尾三钱，酒炒赤芍二钱，桃仁一钱半（杵），制大黄一钱半，五灵脂三钱（包），半枝莲四钱，蒲公英五钱，金银花三钱，净乳香一钱半，另吞小金丹一粒。
二诊：肝痈已成化脓之候，身热未退，胁部痛势依然，仍难转侧。继宗前法。
【处方】赤小豆一两，酒炒当归尾三钱，酒炒赤芍二钱，桃仁一钱半，制大黄一钱半，蒲公英五钱，炒蒲黄三钱，金银花三钱，五灵脂四钱（包），败酱草五钱，净乳香一钱半，净没药一钱半，另吞小金丹一粒。
三诊：两进化瘀排脓之剂，便下黑秽甚多，热势顿减，胁部胀痛渐缓，且能转侧安卧。脓去积瘀未净，原法继进。
前方去五灵脂加粉丹皮一钱半续服。
【解析】肝络失疏，气滞血瘀，郁热化腐成脓，故胁下胀痛、拒按、难以转侧、身热口渴，胃之热并于肝故胃纳转佳，治当活血祛瘀、解毒排脓。叶氏方用当归尾、赤芍、桃仁、五灵脂、乳香、没药活血化瘀，以赤小豆、半枝莲、蒲公英、金银花清热解毒排脓，加制大黄以通腑消瘀。药后便下黑秽，脓去热减则胁部胀痛得以缓解。
（二）杨百明治疗肝痈验案［杨百明肝痈治验三则湖北中医杂志，1994；16（107）：40］
（1）冷某，女，52岁，1991年12月16日入院。
因发热恶寒右上腹疼痛20余天来诊，在当地医院诊为“肝脓肿”，因惧怕手术而转我院。
诊见：右胁肋胀痛，寒热往来，恶心呕吐，不欲食，面色萎黄，神情疲惫，大便干结，舌质红，苔腻，脉弦滑。查体：体温383℃，巩膜不黄，肝剑突下4cm，肋下2cm压痛明显。B超示：左半肝（外下段）见有一60cm×45cm大小混合光团，呈蜂窝状，回声欠均质。
诊断：肝痈。治宜疏肝解郁，和胃降逆，散结消痈。
【处方】小柴胡汤加味：柴胡、人参、姜半夏、生大黄、桃仁各l0g，甘草6g，薏苡仁、蒲公英各30g，冬瓜仁、黄芩、皂角刺、花粉各15g。
水煎服，每日一剂，配合抗生素治疗。
3剂服后，热退吐止，大便正常，以上方加减略有出入，共服31剂，至出院时，自感无不适，B超复查脓肿缩小为26cm×22cm，呈细小蜂窝状。
继服10剂，B超再次复查有22cm×19cm光团回声（已成瘢痕），随访1年未复发。
【解析】本病之形成，为肝失疏泄，气郁血凝，郁滞化热，肝火内积，渐腐为痈。《伤寒论》云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”本案宗仲景之意，患者右胁肋胀痛，寒热往来，恶心呕吐，不欲食，有柴胡证，故投小柴胡汤和解少阳之邪以治标，合大黄、桃仁活血消痈，薏苡仁、冬瓜仁、蒲公英、皂角刺、花粉清热散结、消肿排脓以治本，药证相符，标本兼治，收效满意。
（2）王某，女，63岁，1990年9月23日就诊。
上腹疼痛，胀满不适20天来诊。曾去某市医院经CT、B超检查诊断为“细菌性肝脓肿”，经注射氨苄西林、甲硝唑、诺氟沙星等抗生素治疗无明显减轻，而要求服中药治疗。
诊见：形体消瘦，面色红赤，期门穴处微肿，压痛，拒按。右肋下痞块，大便干结，口干口臭。舌质红，苔薄白而干，脉细数。5年前发现“糖尿病”，3个月前背部发痈已治愈。检查：体温387℃，白细胞 178×109/L，中性粒细胞087，淋巴细胞013，肝功能正常。B超示：右半肝见直径分别为30cm，25cm大小混合光团，呈蜂窝状。
治宜清热泻火，养阴益胃。
【处方】清胃散加减：生石膏、生地黄各30g，黄连、当归、牡丹皮、沙参各10g，升麻6g，麦冬、玄参、花粉各24g。水煎服。
配合抗生素治疗，1周后诸症均减。停抗生素，原方加减共服35剂而愈。