第6章 肝痈 (2)
【解析】本案中患者素有消渴证，病久常易变生它证，而为疮疡。综观舌脉，杨氏认为属中焦热盛，胃阴不足，火邪内炽，发为肝痈。故用清胃散以清泻肝胃之火，加石青、麦冬、花粉、玄参、沙参甘寒之品以养阴清热，火热之邪清散而阴存，邪去而正安。
（3）邵某，男，64岁，1989年5月17日来诊。
右侧肢体偏瘫半年，近1个月来感右胁下疼痛不适，肢体酸楚，汗出，食纳差，在当地医院诊为“胆系感染”，治疗无效来诊。
诊见：语言不利，身目不黄，右肋下痞块，触痛拒按，身热汗出，右侧半身不遂。舌质红，苔薄黄，脉浮数而弦。检查：体温370℃，B超示：左半肝有一3 5 cm×30cm大小液性暗区，回声欠均质。白细胞100×109/L，中性粒细胞082，淋巴细胞018。
治宜祛风清热，解毒消痈。
【处方】大秦艽汤加味：秦艽、黄芩、生地黄、川芎各15g，当归12g，赤芍、白术、熟地黄、柴胡、甘草、羌活各l0g，防风6g，生石膏、双花、连翘、蒲公英各30g。水煎服。
5剂服后，身热退，疼痛减轻，守原方加减共服27剂肝痈治愈。改补阳还五汤加减治疗2个月，肢体活动较前好转。
【解析】久病正气不足，经络空虚，风热邪毒乘虚而入，滞于肝脏，化热炽腐为痈。病机特点为外有经络之邪未散，内已热毒炽盛。故治宜表里同治，投以大秦艽汤。大秦艽汤为“六经中风轻者之通剂也”，以散经络之邪，且重用石膏、生地黄、黄芩以清热，合双花、连翘、蒲公英解毒，柴胡引药入肝胆，清解肝胆郁热。外疏内清，内外兼治而愈。
（三）阎子生治疗肝痈验案（阎子生，刘勤，邹存珍治肝痈合并肺痈1例中医药信息，1996；4：33）
患者尹某，男，38岁，就诊于1995年7月16日。
主诉：在患过阿米巴性赤痢之后，两个月来持续发热，右胁疼痛胀满，口干燥，咳嗽。经在外院住院治疗2个月，诊断为阿米巴性肝脓肿，出院后未见好转。查体：病人颜面呈黄白色，体温378℃，舌质红、苔白微黄，右胁明显膨隆，触之灼手，右肋下按之疼痛，肝大约右肋下5cm，脉弦数。
【处方】金银花25g，连翘15g，天花粉15g，苦参15g，龙胆草15g，柴胡l0g，红花l0g，桃仁l0g，川贝母15g，知母15g。
服两剂后病人自觉右胁痛减轻，继服上方10剂。患者复诊时，右胁疼痛胀满时轻时重，右肋下可触及肝大约4cm，脉象弦滑数。
【处方】蒲公英25g，紫花地丁25g，薏苡仁15g，苦参15g，龙胆草15g，柴胡l0g，乳香15g，没药15g，知母25g，川贝母15g。
服10剂后，病人右胁疼痛逐渐减轻，一日晨起因咳嗽不甚，继则右肋之上部亦痛，咳嗽随之加重，于当日晚间突然咳出大量脓血样痰，气味腥臭，此后感右胸有轻松感。舌质红，苔白微黄，脉弦滑。以上方加连翘、陈皮、桔梗、黄芩、麦冬等，服12剂后复诊，已无发热，无咳嗽，咳脓血样痰已止，右胁疼痛胀满消失，食纳如常，睡眠良好。查体：体温36℃，舌质淡红，苔薄白，右肋膨隆消失，扪之已不发热，肝右肋下未触及，脉象滑缓，病人已愈予停药。
【解析】阿米巴原虫经门静脉进入肝脏形成肝脓肿，原虫亦可向上穿破膈肌进入肺脏形成肺脓肿。虫邪侵袭肝脏，使肝之气机不畅，郁而化热，气滞则血瘀，气滞血瘀与热相合，产生热毒，热毒无由排出，因而形成肝痈，肝属木，肺属金，木反侮金，累及于肺，所以又并发肺痈。阎氏处方，肝痈、肺痈并治，金银花、连翘、蒲公英、紫花地丁清热解毒，桃仁、红花、乳香、没药活血消肿而止痛，知母、贝母清肺止咳而化痰，柴胡疏肝，龙胆草清肝，苦参清热杀虫，桔梗入肺治痈以排脓，陈皮理气，花粉、麦冬润肺生津。诸药合用，外排出脓痰，内消痈肿，取得满意疗效。
（四）潘泽恩治疗肝痈验案［潘泽恩肝痈治验江苏中医药，2002；23，（3）：25］
帅某，男，56岁，干部。2001年7月31日入院。主诉：畏寒、高热、右上腹疼痛、口渴5天。查体：体温398℃，脉搏110次/分，血压120/75mmHg。皮肤巩膜无黄染。肝在肋下2 cm，剑突下35 cm，质中等，叩痛，脾未扪及。右上腹有压痛和反跳痛。血常规：白细胞119×109/L，中性粒细胞085。空腹血糖2423 mmol/L，癌胚抗原（CEA） 232μg/L，肝功能、两对半均正常。腹部CT：肝右叶上段内低密度占位约45 cm×55 cm，边界欠清晰，密度不均，见多个液平面。彩色多普勒超声：右肝查见约70 cm×65 cm×50 cm混合性团块，壁厚约10 cm，不规整，团块内可见大量片状强回声，伴彗星尾征（提示肝脓肿）。入院诊断：肝脓肿（细菌性），2型糖尿病。入院后大便阿米巴滋养体培养：阴性。给予抗炎、降糖等治疗并拟定手术引流治疗方案，因血糖过高加之家属、病人拒绝，手术未施行，特邀中医会诊。
中医诊前已发病1周，仍发热，右胁疼痛，扪之右肋下肿块约鸽蛋大，触之疼痛，口苦，便结，喜冷饮。舌质红、苔黄燥，脉数。中医诊断：肝痈（成脓期）。
【治法】清热解毒，活血祛瘀，排脓消痈。
【处方】柴胡清肝散和小陷胸汤加味：瓜蒌60g，法半夏10g，黄连15g，薏苡仁60g，白芷30g，桃仁30g，赤芍30g，丹参30g，柴胡12g，桂枝10g。5剂，每日1剂。
药后热退，胁痛大为好转，大便日行2次，饮食增加，时有乏力、怯寒。舌质淡红、苔白厚腻，脉滑。续用前方治疗4周后复查B超：肝右叶探及直径约15 cm的弱回声团，边界欠清不规则（提示肝脓肿已明显吸收好转）。诊断：肝脓肿（吸收期）。治以通阳化饮，祛瘀散结，除湿排脓。
【处方】桂枝15g，炮姜10g，薏苡仁60g，法半夏15g，瓜蒌30g，丹参30g，桃仁30g，酒大黄6g，白芷30g，天花粉30g。15剂，每日1剂。
6周后复查，B超示肝脓肿完全吸收，血常规检查白细胞总数、中性粒细胞、血糖全部正常，病人精神、饮食正常，于2001年9月17日痊愈出院。出院后以滋肾养脾调理之，选用香砂六君子丸和二至丸善后，并嘱戒烟酒。随访1个月无异常。
【解析】本案中患者入院表现为寒战高热，右胁肋肿块如鸽蛋大，且有里热实证之象，为火热痰瘀，壅遏化毒，阻滞气血而有化脓之势。正如张仲景《金匮要略》所云：“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”故首诊采用疏散通消，方中重用瓜蒌60g，配伍他药，以奏化痰通腑、泻热消痈之效。六腑以通为顺，便泻腑通，热毒瘀痰随之而解。病至热退脓恋，痰瘀阻膈，又宜宣滞排脓，故用桂枝、炮姜通阳宣滞，配伍法半夏、薏苡仁和中散结，兼以桃仁、丹参、酒大黄、白芷、天花粉祛瘀排脓。末期以二至、香砂六君辈调养脾土而收功。
（五）喻承发治疗肝痈验案［喻承发医案三则湖北中医杂志，2001；23（4）：43］
李某，女，67岁，1999年11月7日诊。以发热、畏寒3日，伴尿频、尿急入院。CT检查为肝脓肿，B超示：肝脓肿并肝内胆管炎。经抗生素治疗半个月后，病情稳定，仍有肝区及胆管区胀满不适，诊为肝内胆管炎并肝脓肿。诊见：一般状况尚好，唯觉右胁部不适，舌尖边黯红，舌苔黄白相兼稍厚，脉弦。诊为：肝痈（恢复期），证属湿热毒邪未净，正气渐复之象。治拟清热解毒、活血化瘀，兼理脾胃。
【处方】金银花30g，败酱草、当归、黄芩、栀子、白芷、赤芍各10g，炮穿山甲、柴胡、甘草各6g，白芍、丹参、郁金、皂角刺、焦谷芽、茵陈、茯苓各15g。3剂，2日服1剂。
11月15日再诊：病情稳定，肝区仍有轻度叩击痛，但闷胀感减轻，余无特殊。B超查：肝脓肿缩小。舌质紫黯，舌体胖大，苔薄白，脉稍弦微缓。证属湿热未净、肝郁脾虚。治以清热解毒、活血化瘀、疏肝健脾。
【处方】当归、白芍、茯苓、栀子、黄芩、制鳖甲、赤芍、党参、黄芪、焦二芽（谷芽、麦芽）各15g，焦白术12g，丹参、薏苡仁各30g，甘草、柴胡、穿山甲各6g，败酱草、郁金、皂角刺各20g，木香10g。
3剂后病情渐愈，续以此方稍增舍进9剂，病体康复出院。
【解析】本例乃湿热毒邪淤积肝胆，血败肉腐而成肝痈。肝病传脾，成肝郁脾虚之候。首诊据证选用丹栀逍遥散化裁，加大剂清解排脓之品。3剂药后，肝痈渐小。再诊时脉证已转化，呈邪衰正虚之候，故去金银花，加党参、黄芪等健脾扶正之品，饮之安和。
参考文献
浙江省中医学会叶熙春专辑 北京：人民卫生出版社， 1986