第3章 胆胀 (2)
陈某，女，38岁，教师。自诉右胁下胀痛不适2周，伴口苦口干，太息，夜卧不宁，舌淡红，苔黄，脉弦。B超检查示胆石症与慢性胆囊炎，诊为胆胀。
【处方】厚辛汤加减：柴胡、陈皮、栀子、枳壳、郁金、当归、茯苓、合欢花、蒺藜、佛手各10g，金钱草30g，厚朴10g。
服药10剂，胁痛缓解，继服20剂，症状消失，舌脉如平人。复查B超未见胆囊结石，乃停药观察。随访1年未见复发。
【解析】胆胀的病位在胆，病机为胆气疏泄失调，郁而化热，以胁下胀痛或胀满、口苦为主要的诊断依据，可有胸闷、口干、太息等伴随症状。多见于肝胆管结石、胆囊结石、慢性胆囊炎、胆汁反流性胃炎等。厚辛汤以行气消胀、利胆清热为主，有轻扬和解配伍之妙。“胆为中正之官，决断出焉……胆气血皆少，为清静之府，寒气干之，故胁痛口苦，气郁不舒，故善太息也。当轻扬和解，厚辛汤主之。”吴氏的临床治疗体会，如见胆胀之证，即可投厚辛汤，若辨病与辨证相结合，随症加味治疗，效果更好。
（四）范国木梁治疗胆胀验案［李磊，范哲，魏翠柏范国木梁教授运用乌梅丸治疗胆胀病经验长春中医学院学报，2001；17（3）：10］
张某，男，42岁，干部。右胁胀痛2月余，进食后胃胀不适，纳差，晨起干呕，乏力畏寒，大便稀，舌质紫黯，苔白厚腻，查体可见胆俞穴压痛阳性，B超示：胆囊壁粗糙，囊壁厚03 cm。诊断为胆胀。
【处方】乌梅15g，细辛6g，川椒3g，桂枝15g，黄柏15g，黄连15g，当归10g，姜黄15g，附子10g，白鲜皮15g，每日1剂，早晚2次分服。
服4剂后干呕症状消失，胃胀减轻，但自觉胸中及呼吸时亦热，且手足尖麻木感，原方去附子，川椒改1g，继服6剂。症状基本消失，复查B超示：胆囊壁光滑，壁厚02 cm。继服10剂，随访2年未复发。
【解析】范氏认为胆胀患者往往虚实挟杂，寒热并行，故治疗上立温经通降法，以乌梅丸加减治疗。方中重用乌梅酸平入肝经，纳气补肝阴；当归性温入肝，养血通络；川椒、细辛亦性温，温脏祛寒，细辛交通上下，领诸药环转周身，调气血，通络脉以运其枢；干姜苦温补脾阳，令阴阳和；人参甘寒，益脾中之阴，与乌梅相配，酸甘化阴，与当归合用，补养气血；黄连、黄柏苦寒清上热，同时亦可去姜、附之燥烈之性；附子入肾暖水脏，以固其根。全方诸药配伍，味备酸甘焦苦，性兼补调助益，寒热并治，邪正兼顾。乌梅丸本是治疗蛔厥的首选方剂，其具有“辛苦酸甘同用，寒热并行，气血兼顾，调和肝脾，扶正祛邪”的特点，范氏用于治疗胆胀，确有积极的借鉴意义。
（五）吴立文治疗胆胀验案［金智生吴立文教授治疗胆胀经验介绍新中医，2003；35（11）：10］
王某，女，42岁，2000年11月26日初诊。右胁下胀痛，反复发作2年余，曾经某医院胆囊造影检查，诊为慢性胆囊炎，初用庆大霉素静脉滴注治疗，症状好转，后因饮食不当或情志不舒，又多次反复，再用庆大霉素治疗则无明显效果。近因胀痛加重，延中医治疗。诊见：患者形体较胖，自感右胁下胀痛，触之更甚，厌食油腻，口黏口苦，嗳气恶心，大便不畅，舌苔厚腻偏黄，脉弦无力。证属痰浊湿热内蕴，阻于胆腑，失于通降。治宜疏肝利胆，清化湿热。
【处方】大柴胡汤合小陷胸汤加减：柴胡12g，黄芩、枳实、法半夏、焦山栀各l0g，白芍20g，黄连3g，大黄（后下）5g，郁金、瓜蒌、鸡内金各15g，生甘草6g。水煎服，每日1剂。
3剂后，胀痛减轻，恶心嗳气消失。继用上方6剂，胀痛基本消失，饮食好转，腻苔渐退，但自感倦怠乏力，大便偏溏，时有腹胀。此乃病久伤正，兼脾虚不运，治宜健脾益气。上方减黄连、大黄、郁金，加黄芪30g，茯苓、姜黄各15g，木香（后下）6g。再服15剂，诸症消失。随访2年未复发。
【解析】胆胀在发病过程中，往往肝病及胆或胆病及肝，形成肝胆同病。因此，胆病须治肝，治胆须调肝。而胆与胃在生理上存在着“胆随胃降”的关系，能共同调畅脾胃肝胆之气机，协同胃腑受纳、腐熟水谷。胃失和降，则影响胆的和降；反之，胆的病变亦影响胃的和降。本案中证属痰浊湿热内蕴，阻于胆腑，失于通降；处方中大柴胡汤合小陷胸汤疏肝利胆，清化湿热。久病伤正，吴氏重视补虚祛邪，二诊时患者胀痛基本消失，饮食好转，腻苔渐退，故减黄连、大黄、郁金；但自感倦怠乏力，大便偏溏，时有腹胀，加黄芪、茯苓以健运脾胃，加姜黄、木香以加强理气。
（六）戴永生治疗胆胀验案［戴永生临证病案3则辽宁中医杂志，2003；30（1）：69］
梅某，男，53岁。2000年12月9日初诊。3年前，因右胁部反复隐痛作胀伴微热，去省级某医院体检：墨菲征阳性，可触及胀大的胆囊。B超示：胆囊壁毛糙略增厚，确诊为慢性胆囊炎。服用中、西药物虽能控制，终因劳累或饮食不慎每每发作。刻下：体胖，症见每至下午身微热，右胁部胀满作痛牵引胃脘胀闷热感，纳呆口苦，大便时干，小便微黄，舌体瘦质红，舌边夹瘀点，舌苔薄黄，脉象弦缓，左尺弱。四诊合参，缘由肥人多湿，湿阻气机；湿热留恋，胆腑阴伤所致的胆胀病证。治以利胆和胃，清热养阴。
【处方】柴胡、川楝子、广木香、延胡索各10g，蒲公英18g，黄连3g，夏枯草15g，石斛12g，淮山药15g，甘草6g。5剂水煎，每日1剂，分3次温服。
二诊：右侧胁部胀满痛略减，余症同前，守方加百合12g，以协调胆木、胃土与肺金的生克关系，服10剂。
三诊：右侧胁痛大减，胃脘胀闷兼热感缓解，大便转软，但微热。思久痛入络，舌边瘀点系有瘀血发热之征，即入郁金9g，以活血利气，酒炒延胡索凉血化瘀，进服10剂。
四诊：舌边瘀点减少，微热偶见，思之其溲黄有湿热伤阴之势和左尺脉弱主肾不足之征，遵张景岳“阳中求阴”之法，加入温而不燥、行而不泄的沉香温中暖肾，以资生胃阴，银柴胡替柴胡清其虚热。
【处方】沉香2g，百合12g，郁金、银柴胡、川楝子各9g，木香6g，延胡索12g，蒲公英18g，黄连3g，夏枯草15g，石斛12g，淮山药15g，甘草6g。进服10剂。
五诊：时值春节，不免油腻之品增多，但未见病情反复，微热口苦已除，小便正常，脉缓，用参苓白术散加味以扶土抑木。
【处方】泡参15g，白术12g，炒扁豆15g，陈皮9g，山药、莲子各15g，砂仁9g，薏苡仁18g，桔梗、青皮各9g，金钱草12g。
服10剂，以巩固疗效，并嘱B超复查，至2001年3月体检B超未见胆囊炎征象。
【解析】本案由湿热久留胆腑，既阻胆胃气机升降，又伤胆汁与阴液，因而反复不愈，方药紧扣胆胃同治，清热养阴，服药40余剂，缠身痼疾得以根除。
（七）李木森治疗胆胀验案［哈志强李木森辨治胆胀经验刍议江西中医药，2004；6（35）：7］
龚某某，男，53岁，干部，2003年3月2日就诊。于某医院行B超示：①慢性胆囊炎急性发作；②肝脾未见异常。患者有“慢性胆囊炎并多发性结石”病史，嗜烟酒及辛辣荤腥食物，因工作社交关系，饮食及情志多次诱发胆绞痛，迁延3年有余，于外院多次进行抗生素及相应对症治疗，症状时缓时发。3日前症状复发，胀痛尤甚，遂求诊于中医治疗。诊见：患者体态丰腴，右胁胀痛，胁下触痛尤显，伴见肩背痛胀，口黏口苦，厌食油腻，呕恶泛酸，胸闷不舒，溲黄，尿时涩痛，大便干结难下，苔黄厚腻，脉弦数。证属痰浊湿热内蕴，郁于胆腑，气机通降失常而为病。治宜疏肝利胆，清利湿热兼以涤痰通腑。
【处方】利胆消石汤化裁：茵陈20g，柴胡10g，全瓜蒌16g，半夏10g，川黄连8g，黄芩10g，枳壳10g，虎杖15g，鸡内金10g，甘草6g，金钱草15g，山楂20g，大黄8g（另包，后下）。
服上方7剂后，胁下触痛明显减轻，右胁胀痛、胸闷不舒症状缓解，口苦、呕恶泛酸症状消失。遵循医嘱，继服上方7剂，胀痛消失，时有右胁隐痛伴见神倦肢冷，纳寐尚可，小便正常，大便偏溏，舌红而苔少。系病久虚滞，治以温阳益气，调肝利胆。原方去川黄连、黄芩、茵陈、山楂、大黄，加黄芪20g，茯苓10g，姜黄10g，木香3g （后下），继服7剂后，诸症消失。
【解析】肝胆气机通降失常故见胁胀痛，胁下触痛尤显，伴见肩背痛胀。痰饮多为肝胆功能疏泄失职所致。李老认为“肥人多湿”、“体胖多痰”，且久病伤正，肝失疏泄，津液不布而痰饮为患。痰浊湿热内蕴则口黏口苦，厌食油腻，呕恶泛酸，胸闷不舒，苔黄厚腻。李老所处利胆消石汤中，以柴胡、枳壳、山楂疏肝利胆，以茵陈、川连、黄芩、虎杖、鸡内金、金钱草以清利湿热，以瓜蒌、半夏、大黄以涤痰通腑。二诊时痰浊湿热症状已明显好转，故去川连、黄芩、茵陈、山楂、大黄，加黄芪以益气，加茯苓以健脾利湿，加姜黄、木香以调肝利胆。
参考文献
1秦伯未清代名医医案精华 上海：上海科技出版社， 1959
2常章富颜正华临证验案精选 北京：学苑出版社， 1996：104