第3章 胆胀 (1)
胆胀是指胆腑气机通降失常引起以右上腹或右胁胀痛为主要症状的一种病证。相当于西医的慢性胆囊炎、慢性胆管炎、胆石症等以右胁痛胀、反复发作为主症的疾病。多发生在40～65岁，女性高于男性，且肥胖人发病率更高。
胆胀病名最早见于《灵枢·胀论》，张仲景作了进一步阐述，其中“少阳证”、“结胸证”就与胆胀有关，他还创立了许多与胆胀有关的名方如大柴胡汤、大陷胸汤等。秦景明在《证因脉治》中提出：“胆胀者柴胡疏肝饮”及《柳州医话》所立一贯煎皆为历代治疗胆胀的有效方，叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案，为后世临床辨证治疗积累了丰富的经验。关于胆胀，历代医家多把它放在“胁痛”中一并论述，从未将两者分列论述。但从历代文献对胆胀的记载来看，应将之从胁痛中分离，新版《中医内科学》将以前散在其他各独立病名中具有典型胁痛症状的疾病归集到胁痛门下，同时将胆胀从胁痛病中分离出来，并给予较为明确的定义，这标志着中医疾病命名和疾病分类学的一大进步。
胁痛以一侧或两侧胁痛为主要临床特征，疼痛性质有胀痛、隐痛、灼痛、窜痛或向肩背放射痛，并伴有相兼症状，如口苦，口干，纳呆，胃脘胀满，善太息，恶心呕吐，大便秘结或不爽，尿黄，寐少梦多，情志抑郁，性情急躁等，胁痛多属于肝。胆胀以右上腹或右胁胀痛为主要症状的一种病证，多属于胆。急性发病见右上腹胀痛，多拒按，伴寒热往来，口苦咽干，恶心呕吐，甚至呕出胆汁。慢性发病则见腹胀，右上腹及胁痛绵绵不止，或时作时止，伴见善太息，口苦，恶心，嗳气，矢气，大便时干时溏等症状。
胆胀的病因主要有：外邪侵袭、情志不调、饮食偏嗜、热久内蕴。病机主要为肝胆疏泄失职，导致不通则痛，而为胆胀。胆胀的治疗原则为疏肝利胆，和降通腑。实证胆胀宜泻中通降，清热利湿；而虚证胆胀则宜补中宣通，理脾和胃。其临床常用的方剂是清胆汤、失笑散、一贯煎、理中汤、柴胡疏肝散、消石散、大柴胡汤、异功散、温胆汤等。
一、辨 证 论 治
（一）肝胆气郁
【证候】右胁胀满疼痛，连及右肩，遇怒加重；胸闷善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐；舌淡苔白，脉弦大。
【分析】肝气郁结，累及胆腑，胆气不利故右胁胀满疼痛，连及右肩，遇怒加重；气机不利故见胸闷，嗳气频作，吞酸嗳腐；太息则郁结之气机稍畅故善太息；舌脉无特殊变化。
【治法】疏肝利胆，理气通降。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。
脾气虚明显，加黄芪、党参；食欲缺乏加白术、山楂、神曲、谷麦芽；瘀血阻络加郁金、丹参。
（二）气滞血瘀
【证候】右胁部刺痛较剧，痛有定处而拒按；面色晦黯，口干口苦；舌质紫黯或舌边有瘀斑，脉弦细涩。
【分析】气血瘀滞于胆腑则右胁部刺痛较剧，痛有定处而拒按，胆汁上泛则口干口苦；血行不畅则面色晦黯，舌质紫黯或舌边有瘀斑；脉弦细涩为气血瘀滞于胆腑之象。
【治法】利胆通络，活血化瘀。
【方药】四逆散合失笑散（《伤寒论》、《太平惠民和剂局方》）。
肝胆湿热者，可加生薏苡仁、虎杖、贯众、土茯苓、茵陈等清热利湿药；肝郁脾虚者，应加炒白术、生山药、生黄芪、大枣等健脾益气药；若血脉瘀滞者，酌加丹参、五灵脂、红花、郁金、土鳖虫等活血化瘀药；若肝肾阴虚者，酌加杞果、乌梅、首乌、白扁豆等滋阴柔肝、缓急止痛药。
（三）胆腑郁热
【证候】右胁部灼热疼痛，口苦咽干，面红目赤，大便秘结，小溲短赤，心烦失眠易怒；舌红苔黄厚而干，脉弦数。
【分析】胆腑郁热故见右胁部灼热疼痛，火热炎上，胆汁上泛，灼伤津液故口苦咽干，面红目赤；热邪移于肠腑，郁于下焦故大便秘结，小溲短赤；热邪扰及心神故心烦失眠易怒，舌红苔黄厚而干，脉弦数均为胆腑郁热的表现。
【治法】清泻肝胆火，解郁止痛。
【方药】龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减。
黄疸明显者，加郁金，并加重茵陈用量；痰火内闭、肝风内动：轻者，加竹茹、半夏、白芍、莲子心、牡蛎；重者，加犀牛角（可用水牛角代替）、生地黄、牡丹皮或安宫牛黄丸。
（四）肝胆湿热
【证候】右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦，大便黏滞，或见黄疸；舌红苔黄腻，脉弦滑。
【分析】湿热郁于肝胆，胆腑气机不利，胆汁疏泄不畅故见右胁胀满疼痛，口苦，或见黄疸；湿热困阻中焦故胸闷纳呆，恶心呕吐，大便黏滞；舌红苔黄腻，脉弦滑为肝胆湿热之象。
【治法】清热利湿，疏肝利胆。
【方药】 蒿芩清胆汤（《重订通俗伤寒论》）加减。
呕逆，加代赭石；头晕，加白芍、泽泻、石决明；湿热黄疸加田基黄、茵陈、栀子、龙胆草；小便赤痛加木通、车前子；疼痛较剧者，加延胡索、徐长卿、乳香、没药。
（五）阴虚郁滞
【证候】右胁隐隐作痛，或有灼热感；口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热；舌红少苔，脉细数。
【分析】阴津亏虚，胆腑失养故右胁隐隐作痛；阴虚则虚火内生故右胁痛可有灼热感，虚火上炎故口燥咽干，头晕目眩；虚火内蕴故急躁易怒，胸中烦热；午后低热，舌红少苔，脉细数均为阴虚郁滞之象。
【治法】滋阴清热，疏肝利胆。
【方药】一贯煎（《柳州医话》）加减。
口苦心烦者，加龙胆草、黄芩；脘腹胀甚者加木香、枳壳；恶心呕吐者加半夏、竹茹；泛吐酸水者，加左金丸，瓦楞子、乌贼骨。
（六）阳虚郁滞
【证候】右胁隐隐胀痛，时作时止；脘腹胀满，呕吐清涎，畏寒肢凉，神疲气短，乏力倦怠；舌淡苔白腻，脉弦弱无力。
【分析】阳气虚弱，胆腑不运故右胁隐隐胀痛，时作时止；阳虚脾胃运化功能减退则脘腹胀满，呕吐清涎；阳虚失温煦则畏寒肢凉，机体失养故神疲气短，乏力倦怠；舌淡苔白腻，脉弦弱无力均为阳虚郁滞之象。
【方药】柴芍六君子汤（《和剂局方》）加减。
阳虚者，加桂枝、附子；腹中冷痛者，加乌药、吴茱萸；有结石者，加金钱草、鸡内金。
二、名家医案·妙方解析
（一）丁甘仁治疗胆胀验案（《清代名医医案精华》）
某，胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。胆为中正之官，决断出焉，惟其气血皆少，为清净之腑，而内寄相火，寒客于胆，胆与肝为表里，胆病而肝亦病，胆汁上溢，故口苦、肝气怫郁，故胁胀痛，善太息也。拟和解枢机，而泄厥气。
【处方】柴胡、当归、白芍、栀子皮、白蒺藜、云苓、陈皮、枳壳、合欢皮、川郁金、佛手。
【解析】肝胆互为表里，胆病多因于肝，肝病常及于胆，故治疗胆胀多以疏肝利胆立法。丁氏方中以柴胡、郁金、佛手等疏肝理气，以当归、白芍养阴血，以云苓、陈皮、枳壳理中和胃，使中焦气顺则肝胆气机亦易畅达。
（二）颜正华治疗胆胀验案（《颜正华临证验案精选》）
黄某，女，48岁，干部。1992年8月17日初诊。
患者素来脾气急躁，20年来时发右胁肋及胃脘胀满，打呃，着急生气即加重，近来频发。1989年去医院就诊，被确诊为胆囊炎，曾服中西药治疗，但乏效。近10余天便稀，日泻2～3次，泻时不腹痛，便中无脓血，并伴口苦，恶心。刻诊除见上症外，余无不适。食纳一般，腹柔软，右胁下肝区有压痛，肝脾不大。月经尚准，量适中，前日刚完。舌质黯，苔白腻满布，脉弦细。证属肝郁气滞，湿热中阻。治以疏肝理气，化湿和中。
【处方】柴胡10g，香附10g，青皮10g，郁金10g，炒川楝子12g（打碎），赤芍12g，旋覆花10g（包），藿香10g，白蔻仁10g（打碎，后下），滑石15g，泽泻10g。7剂，每日1剂，水煎合兑分服。
忌食辛辣油腻及生冷。畅情志，免生气。
二诊：稀泻止，胀满减，纳食增，又见脘中微痛，偶有反酸，苔薄白腻。上方去藿香、白蔻仁、泽泻，加醋延胡索10g（打碎），茯苓20g，煅瓦楞子30g（打碎，先下），续进10剂。
三诊：脘痛、反酸未作，胀满基本消失。上方去延胡索、煅瓦楞子，加生白术10g，金钱草30g，丹参15g，并将柴胡减至6g，连进10剂，以巩固疗效。随访半年未发。
【解析】患者右胁肋及胃脘胀满20余年，且胆区有压痛，属中医胆胀范畴。患者素来脾气急躁，20年来时发右胁肋及胃脘胀满，打呃，着急生气即加重；口苦，恶心为肝郁气滞，胆失疏泄，胃失和降所致。时值暑天，湿蒸热蕴，故见数日便稀，苔白腻满布。久病必瘀故右胁下肝区有压痛，舌质黯。治疗上以柴胡、香附、青皮、郁金、川楝子、旋覆花疏肝理气，以藿香、白蔻仁、滑石、泽泻化湿和中，加芍药合郁金化瘀利胆。二诊稀泻止，胀满减，纳食增，苔薄白腻知湿邪已去大半，故去利湿之藿香、白蔻仁、泽泻，患者见脘中微痛，偶有反酸故加柴胡以加强理气止痛，加瓦楞子以制酸止痛，加茯苓以健脾利湿。三诊患者脘痛、反酸未作，胀满基本消失，故去延胡索、煅瓦楞子并减柴胡，加金钱草以利胆，加丹参以化瘀，加白术以健脾，诸药合用巩固疗效。
（三）吴省英治疗胆胀验案［吴省英厚辛汤治疗胆胀28例新中医，1997；1（9）：97］