第4章 鼓胀
鼓胀是指因肝脾受损，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要临床表现的病证。鼓胀为临床较为常见多发的病证，多由黄疸、胁痛、肝癌等失治，气、血、水瘀积于腹内而成。历代医家对本病的防治十分重视，把它列为“风、劳、鼓、膈”四大顽证之一。该病的临床特点：以腹胀大、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，初起腹部胀大但按之尚柔软，逐渐坚硬，脐心突起，四肢消瘦。腹部膨隆，脐突皮光，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，为“气鼓”；腹部胀大，状如蛙腹，按之如囊裹水，为“水鼓”；胀病日久，腹部胀满，青筋暴露，内有癥积，按之胀满疼痛，而颈部可见赤丝血缕，为“血鼓”。常伴乏力、纳呆、尿少、出血倾向等，可见面色萎黄、黄疸、肝掌、蜘蛛痣。
西医学中的肝硬化、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等形成的腹水可参照鼓胀的辨证论治。
鼓胀在古医籍中又称为单腹胀、臌、蜘蛛蛊等。本病最早见于《内经》，《灵枢·水胀》云：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”《素问·腹中论》云：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也？岐伯曰：此饮食不节，故时有病也。虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也。”鸡醴汤为治疗鼓胀的最早方剂。汉代张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”；“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不至但苦少气，小便难”；“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不能溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，而反瘦”。《金匮要略》中的枳术汤、防己茯苓汤、苓桂术甘汤、五苓散、己椒苈黄汤均为后世治疗鼓胀的常用方。隋代巢元方明确提出了鼓胀的病因与寄生虫有关，《诸病源候论·水肿病》“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿块，名水蛊也。”唐代孙思邈《千金要方》指出了鼓胀与水肿的主要区别在于前者“腹满不肿”，而后者
“四肢面目俱肿”，切忌“治鼓以水药，治水以鼓药”。清代《沈氏尊生书》将水肿和鼓胀作了严格的区分：“胀与肿内因各殊，而外形相似，如先腹大而后四肢肿为胀病，先头足肿而腹大是水也，但腹胀四肢竟不肿为胀病，脐腹四肢悉肿是水也。至若胀病有肿有不肿，肿病有胀有不胀，皆当分辨。”明清时期，确立了鼓胀的病机为气血水互结的本虚标实的病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验。
鼓胀的发生主要是肝、脾、肾功能失调。情志所伤，气机不利，肝郁乘脾；酒食不节，脾胃受伤，运化失职或脾虚食积，脾失健运，水湿内停，若失治、误治，水湿不去，土壅而侮木，肝郁更甚，其结果既可及血而导致血瘀，又可使脾气更虚，水湿更盛。又肝、脾、肾在生理上密切相关，肝脾病变必然累及于肾。脾虚不运，肾精衰减，而导致肾阳不足，膀胱气化不利，命门火衰，则进一步导致脾阳更虚，脾肾阳虚，水湿潴留更甚。肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝气郁结，郁久化热伤阴，肝阴不足必然导致肾阴不足，肝肾阴虚，则鼓胀病势日益加重。或感染血吸虫未能及时治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，逐渐而成鼓胀。黄疸、积聚失治，日久亦可演变成鼓胀。鼓胀的总病机为肝脾肾三脏功能失调，气滞、瘀血、水饮互结于腹中。其特点为本虚标实，初、中期为肝郁脾虚，累及于肾，气血水互结。晚期水湿之邪，郁久化热，内扰心神，引动肝风，卒生神昏、惊厥、出血等危象。
一、辨 证 论 治
（一）肝胆气郁
【证候】腹部胀大，按之不坚；胁下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍舒，或下肢微肿；舌苔白腻，脉弦细。
【分析】气机郁滞，水湿不运，气水互结于腹中成鼓胀，故腹部胀大，按之不坚，水湿或溢于肢体故下肢微肿；气滞则肝气不舒故胁下胀满或疼痛；湿邪困脾，脾失健运，故纳呆食少，食后作胀；嗳气可使郁滞之气机稍畅故嗳气后稍舒，舌苔白腻，脉弦细为气滞湿阻之象。
【治法】疏肝理气，除湿散满。
【方药】柴胡疏肝散（《景岳全书》）加减。
脾虚水湿停滞，合胃苓汤；食欲缺乏加白术、山楂、神曲、谷芽、麦芽；瘀血阻络加郁金、丹参。
（二）寒湿困脾
【证候】腹大胀满，按之如囊裹水；胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，怯寒肢肿，小便短少，大便溏薄；舌苔白腻水滑，脉弦迟。
【分析】寒湿困脾，水湿不运，停于腹腔而成鼓胀，故腹大胀满，按之如囊裹水；寒湿为患，脾失健运故胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，小便短少，大便溏薄；脾阳为寒湿所困，不能温煦机体，水湿泛溢四肢故怯寒肢肿；舌苔白腻水滑，脉弦迟为寒湿之象。
【治法】温阳散寒，化湿醒脾。
【方药】实脾饮（《重订严氏济生方》）加减。
阳虚明显，形寒肢冷者，加附子、桂枝；水湿较重而病人体质尚可，正气不甚虚者，加大戟、甘遂、芫花。
（三）湿热蕴结
【证候】腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按；烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄；舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。
【分析】湿热蕴结，肝胆气机不利，脾不运水湿，湿热蕴于腹腔发为鼓胀，故腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按；胆汁不循常道，随热上泛则烦热口苦，溢于肌肤则面目肌肤发黄；热邪伤津则口渴，内有湿蕴故虽渴而不欲饮；湿热蕴于肠腑则大便秘结或溏垢，湿热移于下焦则小便赤涩；舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数亦为湿热蕴结的表现。
【治法】清热利湿，攻下逐水。
【方药】中满分消丸（《兰室秘藏》）加减。
湿热蕴结，去干姜，合茵陈蒿汤；水鼓较甚，合舟车丸；并发肝性脑病，加用安宫牛黄丸。
（四）肝脾血瘀
【证候】腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张；胁腹刺痛拒按，面色晦黯，头颈胸臂等处可见红色赤缕，唇色紫褐，大便色黑，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽；舌质紫黯或边有瘀斑，脉细涩。
【分析】血行瘀滞不畅，肝失疏泄，脾失健运，瘀血停滞于腹内而成鼓胀，瘀血为患故腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张；瘀血停滞于胁腹故胁腹刺痛拒按，血行不畅故面色晦黯，头颈胸臂等处可见红色赤缕，唇色紫褐，肌肤甲错；瘀血从大便而出故大便色黑，瘀血停滞，津液不化故口干饮水不欲下咽；舌质紫黯或边有瘀斑，脉细涩为血瘀之象。
【治法】活血化瘀，行气利水。
【方药】调营饮（《证治准绳》）加减。
有出血倾向者，加仙鹤草、白茅根；兼肝肾不足者，加山萸肉、枸杞子、女贞子，去槟榔、葶苈子。
（五）脾肾阳虚
【证候】 腹大胀满不舒，朝宽暮急，面色苍黄，或呈白光白，脘闷纳呆，神倦怯寒，肢冷或下肢水肿，小便不利；舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱。
【分析】脾阳虚衰，水湿不运，肾阳衰膀胱气化不利，水无去路，蕴于体内而成鼓胀，故腹大胀满，形如蛙腹，撑胀不甚；朝则阳气渐盛，暮则阳气衰少故腹胀朝宽暮急；脾阳虚则水谷失运，气血生成不足故脘闷纳呆，便溏，面色苍黄；阳虚肢体失温煦故畏寒肢冷，水湿外溢则水肿，膀胱开合失司则小便不利；舌质淡，舌体胖，边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弱为脾肾阳虚水湿不运的表现。
【治法】温补脾肾，行气利水。
【方药】济生肾气丸（《济生方》）加减。
呕吐者，加半夏、吴茱萸；活血利水，加泽兰、益母草。
（六）肝肾阴虚
【证候】腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，形体反见消瘦，面色晦滞，小便短少，口燥咽干，心烦少寐，齿鼻时或衄血；舌红绛少津，脉弦细数。
【分析】鼓胀日久，耗伤肝肾之阴，病势加重故腹大坚满，甚则腹部青筋暴露；阴虚则机体失养故形体反见消瘦，面色晦滞；阴虚则水津不足故小便短少，阴虚生内热，灼伤津液故口燥咽干；热扰心神故心烦少寐，热迫血妄行故齿鼻时或衄血；舌红绛少津，脉弦细数为阴虚之象。
【治法】滋养肝肾，凉血化瘀。
【方药】六味地黄丸合膈下逐瘀汤（《小儿药证直诀》、《医林改错》）加减。
发热者加知母，黄柏；活血利水加益母草、泽兰。
（七）鼓胀出血
【证候】轻者齿、鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血；或腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】鼓胀日久，肝、脾、肾三脏功能严重失调，肝不藏血，脾不统血故引起各种出血征象。
【治法】清胃泻火，化瘀止血。
【方药】泻心汤合十灰散（《金匮要略》、《十药神书》）加减。
高热，加山栀子；出血、便秘，加生大黄；腹水，加黄芪。
（八）鼓胀神昏
【证候】神志昏迷或高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少；舌红苔黄，脉弦数。
【分析】鼓胀晚期，水湿之邪化热，内扰心神，引动肝风，蒙蔽神明故出现神昏诸症。
【治法】清心开窍。
【方药】安宫牛黄丸（《温病条辨》）加减。
大便秘结用生大黄煎水送服安宫牛黄丸。
二、名家医案·妙方解析
（一）李杲治疗鼓胀验案（《李杲传》）
北京人王善甫，为京兆酒官，病小便不利，目睛凸出，腹胀如鼓，膝以上坚硬欲裂，饮食且不下，甘淡渗利三药皆不效，杲谓众医曰：“病深矣。”《内经》有云，膀胱者，津液之府，必气化乃出焉。今用渗泄之剂而病益甚者，是气不化也。启玄子云：“无阳者阴无以生，无阴者阳无以化，甘淡渗泄皆阳药，独阳无阴，其欲化得乎？”明日，以群阴之剂投，不再服而愈。
【解析】鼓胀为病，乃气、血、水互结于腹中而成，医者多用利水之剂，然本案中患者服甘淡渗利之药皆不效，李氏云“无阳者阴无以生，无阴者阳无以化，甘淡渗泄皆阳药，独阳无阴，其欲化得乎？”本案是水邪盛与真阴亏并见，不可只见水盛而不见阴亏，故投以滋阴之品而愈。