第五节 抗病毒药 (2)
头痛，腹痛、腹泻、恶心、腺腺炎、乳酸性酸中毒、肝脂肪变性、肝炎和肝衰竭等。
用药提示
①警惕外周神经痛：治疗中如发生手足麻木刺痛症状，应立即停药。②临床研究表明，儿童对于该药品在药理、毒理及药代动力学方面与成人没有差异。③患者一旦在临床或试验中发现乳酸性酸中毒或脂肪变性重度肝大应停止用药。④有胰腺炎史或先期症状出现时，应立即停止用药。
奥司他韦
别名达菲，磷酸奥司他韦规格胶囊剂：75mg；混悬剂：12mg/ml。
适应证
治疗流行性感冒。
用法用量
①流行性感冒的治疗：在流行性感冒症状开始的第1天或第2天(理想状态为36h内)就应开始治疗。成人和青少年：成人和13岁以上的青少年的推荐口服剂量每次75mg，每日2次，共5d。如吞咽困难的患者可改用75mg的口服混悬液。儿童口服混悬液：对于1岁以上的儿童，体重≤15kg，推荐剂量为30mg，每日2次，共服用5d；体重＞15～23kg，推荐剂量为45mg，每日2次，共服用5d；体重＞23～40kg，推荐剂量为60mg，每日2次，共服用5d；体重＞40kg，推荐剂量为75mg，每日2次，共服用5d。本品同时还提供了一个有30mg、45mg、60mg刻度的口服取药器。40kg以上或8岁以上的儿童也可口服75mg胶囊，每日2次。
②流行性感冒的预防：用于与流行性感冒患者密切接触后的预防，推荐剂量为75mg，每日1次，至少7d。同样在密切接触后2d内开始用药。用于流行性感冒季节时预防：流行性感冒的推荐剂量为75mg，每日1次。有数据表明联用药物6周安全有效。服药期间一直有预防作用。③特殊人群：肾功能不全的患者流行性感冒治疗，对于肌酐清除率大于30ml/min的患者不必调整剂量。对于肌酐清除率在10～30ml/min者，推荐剂量减少为75mg，每天1次，共5d。不推荐用于的患者和严重肾衰竭、需定期进行血液透析或持续腹膜透析患者。无肾衰竭儿童的用药剂量资料。流行性感冒预防：对于肌酐清除率大于30ml/min的患者不必调整剂量。对于肌酐清除率在10～30ml/min者，推荐剂量减少为75mg，隔日1次，或30mg／d的口服液。不推荐用于终末期肾衰竭的患者，包括慢性定期进行血液透析、持续腹膜透析或肌酐清除率小于10ml/min的患者。
不良反应：
①恶心和呕吐。症状是一过性的，常在服用第1剂时发生。绝大多数的不良反应没有导致患者停用研究药物。②发生率大于1%的其他临床不良反应还有腹泻、头晕、疲劳、鼻塞、咽痛和咳嗽。有些被认为是与磷酸奥司他韦治疗关系不大。
用药提示
①磷酸奥司他韦可与食物同服或分开服用，但对一些病人，进食同时服药可提高药物的耐受性。②儿童年龄越小，对药物前体和其活性代谢产物的清除越快，人体对每mg/kg剂量单位的承受越少。比如给予5～8岁儿童2mg/kg的剂量，若要达到可比性，即相当于给予成年人单剂75mg奥司他韦胶囊(大约为1mg/kg)。年龄相差越小，儿童与成年人对1mg/kg的代谢差别越小。比如大于12岁的儿童与成年人的药代动力学方面就已经很相似了。③与扑热息痛合用，奥司他韦和其活性代谢产物或扑热息痛的血浆浓度均没有改变。④1岁以下儿童的安全性和有效性尚未确定。
奈韦拉平
别名维乐命规格片剂：0.2g。
适应证
本品适用于治疗HIV1感染，应与其他抗HIV1药物联合用药。可单独用于预防母婴传播。
用法用量
儿童患者： 2个月至8岁(不含8岁)的儿童患者推荐口服剂量是用药初始14d内每日1次，每次4mg/kg；之后改为每日2次，每次7mg/kg。8岁及8岁以上的儿童患者推荐剂量为初始14d内，每日1次，每次4mg/kg；之后改为每日2次，每次4mg/kg。任何患者每日用药的总剂量不得超过400mg。预防HIV母婴传播：对于将马上分娩的孕妇和新生儿，母亲用药方法为在分娩开始后尽可能地口服单剂量200mg；新生儿：在出生后72h内，按2mg/kg单剂量的口服用药。如果产妇在产出婴儿前几小时服用，那么新生儿出生后应立即按2mg/kg单剂量的口服用药第1次用药后24～72h按2mg/kg再服用一次。
不良反应
①儿童患者：对361例年龄在3天至19岁的HIV1感染的患儿进行奈韦拉平的安全性评价。在两组研究中，多数患儿在接受奈韦拉平治疗的同时服用ZDV 或ddI，另一组为ZDV+ddI+本药。在一个开放试验中，追踪37例患儿平均33.9个月(范围6.8月到5.3岁，包括长期追踪试验BI882)。在一个双盲安慰剂对照试验ACTG245中，305例患儿平均年龄7岁(范围10个月到19岁)，接受奈韦拉平等药联合治疗至少48周，剂量为120mg/m2，每日1次，共2周，之后为120mg/m2，每日2次。除粒细胞减少在儿童中更为常见外，儿童患者与奈韦拉平有关最常见的不良反应报道与成人中观察到的一致。有2例用奈韦拉平治疗的患儿发生StevensJohnson综合征或StevensJohnson毒性表皮坏死溶解综合征，在停用奈韦拉平后，两患儿均康复。②预防垂直传播：基于HIVNET012 临床试验，奈韦拉平组和齐多夫定组任何原因引起的母亲的严重不良反应发生率是相似的(4.7% 及4.4%)。
母亲的临床或实验室异常发生率在两组是相似的(齐多夫定组 82.2%，奈韦拉平组 80.7%至少有一次临床或实验室异常)。皮疹的发生率齐多夫定组和奈韦拉平组均为2.9%。任何原因引起的婴儿的严重不良反应发生率在两组是接近的(齐多夫定组为19.8%，奈韦拉平组为20.5%)。38例婴儿(占总数6.8%)死亡(齐多夫定组22例占7.9%，奈韦拉平组16例，占5.7%)。死亡最常见的原因是肺炎，胃肠炎，腹泻，脱水和败血症。斑丘疹发生率齐多夫定组为1.3%，奈韦拉平组为1.6%。无母亲和婴儿发生严重的皮疹病例。③接受奈韦拉平治疗的患者可能出现的副作用总结如下：皮疹(包括SJS/TEN)；以皮疹伴随全身症状为特征的过敏反应，例如发热、关节痛、肌痛和淋巴结病变。另有以下一项或多项症状被报道过：肝炎、嗜酸细胞增多、粒细胞减少、肾功能损害和其他内脏疾病；肝功异常(ASAT，ALAT，GGT，总胆红素，碱性磷酸酶)；黄疸；肝炎；恶心；乏力；发热；头痛；嗜睡；呕吐；腹泻；腹痛；肌痛；粒细胞减少症(儿童)；变态反应(过敏反应、喉头水肿、荨麻疹)。
用药提示：
①儿童的清除率比成人快，且随年龄的增长而清除率降低。副作用与成人类似。
②对由于严重皮疹，皮疹伴全身症状，过敏反应和奈韦拉平引起的肝炎而永久中断本药治疗的患者不能重新服用。
③在服用本药期间，既往出现ASAT或ALAT超过正常值上限5倍，重新应用本药后迅速复发肝功不正常的患者应禁用。
④建议HIV感染母亲不要给她们的婴儿哺乳，以免产后传染给婴儿HIV。
⑤应告知患者按照处方剂量每日服用奈韦拉平的必要性。如果漏服药物，患者应该尽快服用下一次药物，但不要加倍服用。患者在应用奈韦拉平前和用药期间的适当间隔应进行临床生化检查，包括肝功能检查。
⑥本药治疗后的初始8周是很关键的阶段，对患者情况需进行严密的监测，及时发现潜在的严重和威胁生命的皮肤反应(包括StevensJohnson综合征、毒性表皮坏死溶解)或严重的肝炎、肝衰竭。另外必须严格遵守剂量要求，尤其是在14d导入期时。
⑦应用奈韦拉平治疗的患者中曾产生过严重的及危及生命的皮肤反应，包括StevensJohnson综合征(SJS)、毒性表皮坏死溶解(TEN)、以皮疹、全身症状和内脏受损为特点的高敏反应。本药初始14d内同时服用泼尼松(40mg/d)不能降低与奈韦拉平相关的皮疹发生率，反而可能增高在服用本药初始6周内皮疹的发生率。出现严重皮肤反应的危险因素包括在导入期没有遵从使用剂量，在导入期应每天服用200mg，另外，在第1次出现症状到就医间隔较长可能增加更加严重皮肤反应的危险性。任何患者出现严重皮疹或伴随全身症状的皮疹(如发热、水疱、口腔损害、结膜炎、水肿、肌肉或关节疼痛或全身不适)应停药并去就医。对这些患者禁止重新服用本药。如果出现伴有全身症状的皮疹的高敏反应，如发热，关节痛，肌痛和淋巴结病变， 包括内脏病变，如肝炎、嗜酸细胞增多、粒细胞缺乏和肾功能障碍，应永远停止使用奈韦拉平而不能重新使用。肝脏反应：在应用本药治疗的患者中曾出现过严重的或威胁生命的肝脏毒性，包括致死的暴发性肝炎。在本药治疗初始8周内有报道患者发生严重的肝炎和肝衰竭，但有一些患者较迟出现。
⑧通常，在抗病毒治疗开始时就出现ASAT或ALAT水平升高，那么抗病毒治疗期间肝脏发生不良事件的危险性就更高，应用奈韦拉平治疗亦如此。应告知患者本药主要的毒性作用是对肝脏的作用，因此在服用奈韦拉平初始2个月内要密切观察该作用。应告知患者若出现肝炎的前驱症状，应立即就医。
⑨肝脏监测：已报道一些患者在开始服用本药后的几周内出现肝功异常。有较多无症状的肝脏转氨酶升高的报道，但这种情况不是使用本药的禁忌证。
⑩如果发生临床肝炎，特征包括厌食、恶心、呕吐、黄疸及实验室结果不正常，如中度或严重的肝功不正常(除GGT外)，必须永久停药。对由于服用奈韦拉平而致临床肝炎需要终止治疗的患者，不应再重新服用奈韦拉平。
依非韦伦
别名施多宁规格胶囊剂：50mg，100mg，200mg；片剂：600mg。
适应证
HIVI感染的成人、青少年和儿童抗病毒联合治疗。
用法用量
成人和体重超过40kg的儿童，本品与蛋白酶抑制药/核苷类逆转录酶抑制药合用时推荐剂量为600mg(1片)，每日1次。本品可与食物同服或另服。其片剂不适于体重低于青少年和儿童40kg的儿童者，可服用其胶囊。为改善对神经系统的副作用的耐受性，在开始治疗的第2～4周及持续出现这些症状的患者中，建议睡前服用。抗逆转录病毒药的联合治疗：本品必须与抗逆转录病毒药联合使用。
不良反应
①临床试验中依非韦伦有良好的耐受性。
②与本品有关的最值得注意的不良事件为皮疹和神经系统症状。