书城医学儿科临证医案
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第82章 肾病治疗中要注意的几个问题 (1)

(五)肾病治疗中要注意的几个问题 (1)

频复发性肾病的病理特点为本虚标实,本虚是指正气虚,主要为肺、脾、肾有不同程度的虚损;标实是指邪实,主要有风邪、湿热、瘀血等。正气越虚,越容易感受外邪,也就越容易导致肾病复发。频繁复发又可使正气更虚,从而形成恶性循环。能否阻断这种循环,是治疗成败的关键。当标邪横行,水肿泛滥时,急需宣肺疏风,补气利水。本病初期,邪盛正未大虚阶段,以祛邪外出为要务,只要生黄芪一味固护正气即可。即使在本病中期,正气未衰,也应以祛邪为主,邪不去则正不安。切忌过早温补,以致闭门留寇之患。

当外邪疏解后,仍有气虚不运,血行不畅,久之必瘀血内阻,故活血化瘀在所必用。尤其当舌质紫暗或有瘀斑瘀点,面色晦暗时,应当重用当归尾、丹参、赤芍、山楂、桃仁、红花、泽兰等,每次用2~3味即可,但要注意须坚持长期应用。当肾病缓解后,蛋白尿转阴,激素减量不能操之过急,当减到接近生理剂量时,更应较长期服用。不能因为担心激素副作用而过早停药。这往往是导致复发的重要原因之一。蛋白尿转阴后,如何巩固临床疗效、防止病情反复,与治疗有着同样重要的意义。临床每见本病后期正气已虚,稍有不慎,偶遇风邪,便前功尽弃。此时当以扶正为主,祛邪为辅,以参苓白术散合玉屏风散加减最为合适,对调节免疫功能大有裨益。

二十、肾炎证治浅谈

肾炎为现代医学病名,祖国医学的水肿病类有不少类似肾炎证候的描述。在病理生理方面,中西医认识各不相同。

《素同·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”这是说人体内的体液运行和排泄,不仅有赖于脾的运化,还有赖于肺的宣化,才能使水道(三焦)通畅而下达于膀胱。《素问·阴阳别论》云:“三阴结,谓之水。”三阴是指肺和脾。如果脾为邪结,就不能运化水湿;肺为邪结,就不能通调水道,从而产生水肿。《灵枢经·本输》云:“肾合膀胱,膀胱者,津液之府也。”《素问·宣明五气篇》又云:“下焦溢为水。”下焦为肾所居,肾司二便,膀胱之排泄水液,须赖肾之真阳以化气,否则水道不利。水满而溢,发为水肿。故《素问·水热穴论》解释说:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿。胕肿者,聚水而生病也。

”由此可知,体液在体内的运输、敷布以致排泄,均和脾的运化、肺的宣化以及肾的气化有密切关系。如果三化失常,就易发生水肿。因而《诸病源候论·水肿候》说:“肾者主水,脾胃俱主土,土性克水,脾与胃合,相为表里。胃为水谷之海,今胃虚,不能传化水气,故水渗溢经络,浸渍脏腑;水湿困脾,脾病则不能制水,故水气独归于肾,三焦不泄;经络闭塞,故水气溢于皮肤,而会肿也。”这是巢元方对水肿的病理阐述。明代张介宾的认识更较全面,他说:“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克,肾虚则水无所主而妄行。水不归经则逆而上泛,故传入脾而肌肉浮肿,传入肺则气息喘急。虽分而言之,而三脏各有所主。然合而言之,则总由阴胜之害,而病本皆归于肾……”(《景岳全书·杂证谟》)张氏的观点近似于现代医学的认识,主要的病变器官也是肾。

现代医学对肾炎发病的原因,一般认为和溶血性链球菌感染及感染免疫有关,例如扁桃体炎、咽炎、伤风、猩红热以皮肤链球菌感染等。中医对肾炎的发病早在东汉时期就认为他的原因是感染外邪。如张仲景在《金匮要略·水气病脉并治》写道:“风水,其脉自浮,外证骨节疼痛恶风;皮水,其脉亦浮,外证胕肿,按之没指,不恶风,其腹如鼓,不渴,当发其汗。”这就说风水是由表邪(感染外邪)引起,所以脉浮,外证骨节疼痛,恶风。皮水与风水相类,由于水气滞留于皮肤,所以其脉皆浮,所以皆“当发其汗”。

早在1 600多年前,通过临床观察而能得出这样的结论,是难能可贵的。若干年来,对肾炎的发病是由感染外邪所引起,已经得到历史上的公认。如《景岳全书·杂证谟》说:“凡外感毒风,邪留肌腠,则亦能忽然浮肿。”《医宗金鉴》则说:“风水得之内有水气,外感风邪,风则从上肿,故面浮肿,骨节疼痛恶风,风在经表也;皮水得之内有水气,外有湿邪,湿则从下肿,故且胕肿。”由此分析,风邪、湿邪、毒风均指各种急性感染而言。肾性水肿,是由感染外邪所引起,这与现代医学所说的小儿肾炎发病情况颇多符合。况且急性肾炎多发于学龄或学龄前儿童,这样年龄的儿童,大多贪玩喜动,故感染的机会也较多。

中医对水肿的诊断,有阴阳之分,称之为****和阳水。阳水者,凡病属表、属热、属实的均称为阳水。陈修园《医学三字经》云:“小便短缩,口渴者属热,名为阳水。”《证治要诀》说:“遍身肿,烦渴,小便赤涩,大便多闭,此属阳水。”《医学入门》指出:“阳水必烦渴,二便闭。”据上可以归纳为,阳水肿多出现于上半身,多发热烦渴,面目鲜泽,尿赤便秘,饮食喜冷,脉象沉数,属热,多系实证。****者,凡病属里、属寒、属虚的均称为****。《医学三字经》云:“小便自利,口不渴,属寒,名为****。”《证治要诀》说:“遍身肿,不烦渴,大便自调或溏泄,小便虽少而不赤涩,此属****。”《医学入门》指出:“****身凉,大便利。”据此可以归纳为,阴水肿常先见于下半身,多身凉不渴,面色苍白,小便清利,大便溏泻,脉多沉迟,属寒,多为虚证。除慢性肾炎、肾病综合征多属****外,他如心性水肿、肝性水肿、营养代谢性水肿以及内分泌失调所产生的水肿等,大多也包括在****之中。

现代医学对肾炎症状描述,主要表现为浮肿,尿少,血尿,血压高,由于高血压而可能出现头痛、心悸、恶心呕吐,有时可见发热。而轻症仅有轻度浮肿,颜面苍白,食欲缺乏,或精神萎靡。临床证候常易被忽略,往往于尿常规检查而被发现。

《金匮要略·水气病脉证并治》云:“寸口脉沉滑者,中有水气,面目肿大,有热,名曰风水;视人之目裹上微拥,如蚕新卧起状,其颈脉动,时时咳,按其手足上,陷而不起者,风水。”与现代医学所说急性肾炎的症状,颇多相似之处。“其颈脉动”,可能是高血压的表现。此外,张仲景为了使后人便于掌握水肿病的规律,他根据个人治疗水肿病的经验以及患者的脉象、证候和原因,把水肿划分成风水、皮水、正水、石水和黄汗等五种类型。其中除了黄汗在临床上极为少见外,我们根据仲景所提出的四种归纳其表现如下。

风水者,面目浮肿,恶风,发热,关节痛,身重,脉浮;皮水者一身皮下均见水肿,无恶风发热等,脉多浮;正水者,身肿,便溏而喘,脉沉迟;石水者,腹部硬满,不喘,脉沉。

另外,仲景还提出了心水、肝水、肺水、脾水、肾水等五脏水肿,其表现各不相同。如心水比较显著的有心烦心悸,不得卧,短气等症状;肝水以腹大不能转侧,胁腹痛等症;肺水则身肿,小便难,时时鸭溏;脾水则腹大,四肢苦重,短气,小便难;若症见脐肿,腰痛,不得溺,阴下湿,足冷,面瘦者,即为肾水。以上提出了五脏水肿不同的症状,并未举出各种证候的治疗方法。由此可知,水气一病波及五脏,反应的证候虽然不同,但同属于水气。故治其气,则诸症自愈。所以魏念庭《金匮要略方论本义》说:“是五水又以分属五脏而得名矣。治之者,亦异其处而不异法也。”

关于水肿病的治疗方法,《素问·汤液醪醴论》提出:“平治于权衡,去宛陈莝,微动四极,温衣,缪刺其处,以复其形。开鬼门,洁净府。精以时服,五阳已布,疏涤五脏。故精自生,形自盛,骨肉相保,巨气乃平。”这里所说的“开鬼门”是汗法;“洁净府”是利法。张仲景提出:“诸有水者,腰以下肿,当利小便;腰以上肿,当发汗乃愈”的治法。“利”字应活看,也有通利大便以泻水邪的含义。如《金匮要略·水气病脉证并治》记载:“病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”。曹颖甫《金匮发微》认为:“脉沉固当有水,至于沉绝。肾中阳气将亡,便当急下以存阳。”仲景此条未出方药,曹氏主张用大黄附子细辛汤。若非肾阳将亡,水盛于内者,亦可采用通利大便以逐水邪的方法。如何梦瑶《医碥》谓:“病水腹大,小便不利,脉沉甚,可下之,十枣汤、浚川散、神佑丸、禹功散、舟车丸之类。盖水可从小便利,亦可从大便泄也。”但何氏所提诸方均系峻厉之剂,非气实体壮者,不可轻投。

根据不同的病理情况,现介绍治疗肾炎常用方剂如下。

1肺失肃降,水道不利症见发热恶寒,头痛身重,尿黄而少,胸闷咳喘,面目浮肿,失治则渐及全身。选用方剂如下。

(1)越婢汤:适用于风水。处方:麻黄9克,生石膏15克,甘草45克,生姜3克,大枣3枚。恶风,加附子24克;里水,加白术6克。

(2)麻黄杏仁薏苡甘草汤:适用于身痛,恶寒,息迫咳嗽,面目浮肿。处方:麻黄6克,甘草6克,杏仁6克,薏苡仁12克。

(3)甘草麻黄汤:适用于皮水,一身面目悉肿。处方:甘草6克,麻黄9克。服后当汗出,不汗再服,慎风寒。

(4)麻黄连轺赤小豆汤:适用于浮肿,发热,咳喘,腹满,小便不利。处方:麻黄6克,连翘9克,杏仁9克,赤小豆9克,甘草45克,生姜15克,大枣2枚,生梓白皮9克。

2肺卫气虚,水留肌肤症见头面四肢或全身浮肿,体重而疼,头眩,不渴,有时汗出恶风。选用方剂如下。

(1)防己黄芪汤:适用于脉浮,身重,汗出恶风。处方:防己12克,甘草45克,黄芪9克,白术6克,生姜3克,大枣3枚。腹痛,加白芍。

(2)防己茯苓汤:皮水四肢肿,水在皮下,四肢聂聂动。处方:防己9克,黄芪9克,桂枝6克,茯苓18克,甘草6克。

(3)麻黄附子甘草汤:少阴寒化,无里证,身肿兼有表证者。处方:麻黄9克,甘草6克,炮附子6克。

(4)麻黄附子细辛汤:水肿脉沉者,表里兼治。处方:麻黄9克,附子6克,细辛3克。

3肺脾气结,水湿内停症见一身面目悉肿,胸满腹胀,或咳或喘或呕,尿少或尿闭。选用方剂如下。

(1)五皮饮:病愈后或疟痢后,身体、面目、四肢浮肿,小便不利,脉虚而大。此因脾肺虚弱,运化功能失调,水气散漫于皮肤四肢分肉之间,故令浮肿。处方:大腹皮、赤茯苓、生姜皮、陈皮、桑白皮各等份,研为粗末,每用15克,水一大盏,煎8分,去渣温服。肿满者,用加味五皮汤,即本方加木瓜10克,五加皮10克,防己15克。

(2)苏子降气汤:治气喘痰饮,水肿胀满不得卧。处方:紫苏子6克,法半夏6克,前胡6克,厚朴6克(姜汁炒),橘皮6克,当归6克,甘草3克,肉桂3克(亦可加沉香21克)。清水2盏,加生姜3片,大枣l枚。

(3)胃苓汤:治脾胃受湿,浮肿,小便短少。处方:苍术45克,厚朴45克,陈皮45克,白术45克,茯苓45克,泽泻45克,猪苓45g,甘草18克,肉桂15克。清水1盏,加生姜3片,大枣3枚。