书城医学儿科临证医案
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第74章 肺胃肠相关病治疗立方遣药的探讨 (3)

(三)肺胃肠相关病治疗立方遣药的探讨 (3)

2感寒腹泻寒为阴邪,寒邪乘虚侵袭肠胃,每多肠鸣切痛,喜用热熨,呕吐清水,大便泻出澄澈清冷夹有不消化的食物或乳块,脉细苔白,指纹红露,面色苍白,手脚发凉,紧偎母怀。反映脾阳衰败。治以温中散寒为主,温养脾胃,健运中焦。方用理中汤之参、术、姜、草,加茯苓、砂仁、煨木香。胸满,加姜制厚朴;腹痛,加草豆蔻;恶寒,加肉桂;呕吐,炮姜易煨生姜;泄泻甚,加煨肉豆蔻。

3受暑腹泻本证多发生于暑季。主要原因为暑月伤食,感受风邪,又因天时溽暑,风阳化热,外内合邪而病暑泻。症见脉数纹紫,唇焦舌赤,身热口渴,烦躁不宁,小溲短赤,大便泻出如糜或如鸡蛋花,腹痛拒按,暴注下迫。法当清理肠胃,通因通用。方用芍药甘草汤加葛根、黄芩、赤茯苓、车前子、木香、益元散之类为剂。身热无汗,加香薷;热甚口渴,重加葛根,外解肌热,内鼓胃气,上行津液;渴甚,加天花粉;泻甚,加白扁豆。

4夹食腹泻夹食证往往兼有风寒感袭之因。饮食伤胃,小儿较多,常因饮食过度,宿食不消,积滞肠胃,腹痛腹泻,噫气腐臭,欲吐不吐,痞闷厌食,大便泻出有酸臭气。治当消积导滞,分利小便。以保和丸方之焦山楂、炒麦芽、炒神曲、茯苓、半夏、陈皮。肉食伤,加炒杏仁;面食伤,加炒莱菔子;烦热,加连翘。

5久病腹泻小儿腹泻日久,不论风、寒、暑、食,都能损害脾胃,痰湿横生,所谓“湿多成五泻”。风寒暑食所致之腹泻,都因湿邪为之内应。因此,症状表现为腹胀神倦,指凉虚汗,皮枯肌瘦,睡时露睛,寐则惊怖,饮食不进,形成慢脾风证和疳羸。久泻当益脾胃,扶元气,轻者七味白术散,重者参苓白术散;泄泻无度,五更泻甚,为脾传肾证,久之导致脾肾俱败,昏睡摇头,四肢逆冷,面色青暗,大便不禁等危候,当在前方中配用四神丸(煨肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸)等;虚备已极,配入人参、熟附子,使其泻止精生,元气回复。

十四、对消化不良的认识

中医学的小儿消化不良,主要是指营养不良或消化吸收障碍,称之为“疳”,又名“疳积”;现代医学的小儿消化不良,主要指小儿泄泻。虽然二者都以消化系统病变为主,但在临床表现和病理变化方面有很大的区别。泄泻是一个症状。中医在诊断时是根据泄泻的各种兼症以寻求其病因的。内因由于肠胃本身病变或受其他脏腑病变的影响,外因多属风、暑、湿、寒。此外,如患者年龄的大小,体质的强弱,病邪的盛衰,发病的季节,气候的冷暖,生活的状况,情志的影响,病程的长短,治疗的过程以及发病的缓急等,都要加以综合归纳和辨析,然后给予治疗。这就是中医辨证论治的特点。所以,中医泄泻的名称甚多。以症候性质命名的,有寒泄和热泄;以发病器官命名的,有冒泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、肾泄;以特殊症状命名的,有飧泄、洞泄、滑泄;以发病原因命名的,有伤食泄、伤暑泄等。从现代医学角度来看,泄泻是一个症状,很多疾病均可引起,这和中医的认识基本上是一致的。

小儿消化不良又名婴幼儿泄泻,是一种夏季多发病。从小儿本身来说,年龄愈小,发病率愈高,主要原因是婴幼儿消化器官发育不够完善。夏季酷热,出汗过多,消化液和消化酶分泌不足,因而影响了消化功能。加上喂食过多,使消化器官负担过重;或饮食不洁,以致引起胃肠道感染;或由上呼吸道感染、肺炎等疾病的肠道外感染引起发病,这种肠道外感染和中医的外感六淫所产生的泄泻是一致的。

中医所说的脾胃消化,相当于现代医学消化系统的综合功能。胃主受纳,为“水谷之海”;脾主运化,所谓运化即运输和消化之意。饮食入胃,经过胃的初步消化后输入小肠,再由小肠肠道消化吸收和分解,输送到全身,以营养人体各部组织器官。凡此,由脾的运化功能来完成。故《素问·厥论》说:“脾主为胃行其津液(包括营养物质)者也。”如肠道的消化吸收和分解功能发生障碍,以致食饮不分,就会产生泄泻。这种泄泻中医多责之于脾虚胃弱。

叶天士《三时伏气外感篇》云:“夏季湿热郁蒸,脾胃气弱,水谷之气不运。”因而水反为湿,谷反为滞。水谷精华之气,不能运化输布,而致泄泻。泄者大便稀薄,时作时止;泻者大便直下,如水倾注。两者虽有轻重之分,总归脾土受伤,渗泄无权,水湿留滞,阑门气伤,分利失司,并入大肠,遂成泄泻。故朱丹溪有五泄之名,曰飧,曰溏,曰骛,曰濡,曰滑。飧泄者,肝郁脾虚,以致清阳之气不升,大便泄泻清稀,混有未消化之食物残渣,腹鸣,脉弦而缓,宜痛泻要方合四苓散;溏泄者,肠垢积滞,湿兼热也,脉数、尿赤,所泄多黏稠垢秽,宜黄芩芍药汤合益元散;鹜泄者,泄泻澄清,尿少色白,湿寒相兼,其便如水,含有少量粪便,清冷如鸭粪,脉沉迟,宜理中汤加陈皮、茯苓,不效者可加附子;濡泄,又名洞泄,脾虚不能制水,湿盛于中,肠鸣尿少,利下多水,宜五苓散;滑泄者,泄久不愈,湿盛气脱,大便泄泻如水直注,宜补中益气加诃子、肉豆蔻,或用四柱饮。

此外又有寒泄者,系中阳不足,感寒而泄,大便清冷如水,或完谷不化,腹中绵绵作痛,尿白量少,苔白脉迟,纯系脾胃虚寒,水谷不运,宜参苓白术散;热泄者,多因脏腑积热或湿热蕴结,大便色黄或带黏沫,泻过即止,逾时复泄,小便黄少,心烦口渴,宜五苓散去桂,加滑石、芦根。暑泄多发于夏末秋初,暑湿内伏,若暴注水泄,口干烦闷,脉虚细而濡,脾胃为暑湿所困,宜五苓散加葛根、滑石;若夏令干旱,暑热大盛,大便如水注,口干烦渴,脉数尿少,频频作泻者,五苓散去桂加黄连、黄芩、益元散;夹食泄者,加神曲炭、木香、槟榔炭;暑月贪凉饮冷,湿冷停滞而泄泻不止者,宜七香饼子。食泄者,多由饮食不节,脾胃受伤,所谓“饮食自倍,脾胃乃伤”,胸腹胀满,食欲缺乏,腹痛自泄,泄后痛减,倦怠无力,苔腻,脉濡数,宜平胃散、胃苓汤、保和丸。总之泄泻总因脾胃受伤,水谷停滞。治以调中分利为主,继以风药燥湿;久用升提,滑用固脱,寒主温中,热主清利,食宜消导。然婴幼儿脾胃多虚,夏令湿热,消化力弱,加之喂养不当,泄泻最多,总以扶脾益胃调中分利为主,疏滞消导为辅。非久泻大虚之病,不可轻投温提固涩之剂以图速效。

附方:飧泄,痛泻要方合四苓散(白术、白芍、新会皮、防风、茯苓、猪苓、泽泻);溏泄,黄芩芍药汤合益元散(黄芩、白芍、益元散);鹜泄,理中汤(党参、白术、干姜、炙甘草)加陈皮、茯苓或加附子;濡泄,五苓散(桂枝、茯苓、猪苓、泽泻、白术);滑泄,补中益气汤(党参、黄芪、白术、当归、炙甘草、升麻、柴胡)加诃子、肉豆蔻。四柱饮(人参、茯苓、附子、木香、青盐);寒泄,参苓白术散(人参、白术、茯苓、甘草、山药、莲子、桔梗、薏苡仁、砂仁、白扁豆);热泄,五苓散去桂枝加滑石、芦根;暑泄暑湿内伏者,五苓散加葛根,暑热内盛者,五苓散加黄芩、黄连、益元散,暑令湿冷停滞者,七香饼子(香附、丁香皮、甘松、益智、莪术、陈皮);食泄,平胃散(苍术、厚朴、陈皮、甘草),胃苓汤(即平胃散加五苓散),保和丸(焦山楂、焦神曲、半夏、茯苓、陈皮、莱菔子、连翘)。

张寿甫治泄泻方,我曾用于临床,每每获得良效。如扶中汤、薯蓣鸡子黄粥、薯蓣汤,以及加味天水散。方药和用法可参阅《医学衷中参西录》。

临床所见小儿消化不良,大致以火热型、虚寒型、暑湿型比较常见,常用方剂以葛根芩连汤、芍药汤、四君子汤、参苓白术散和附子理中汤等变通应用,随症增损。单纯暑泄可用张锡纯加味天水散,有时重用亦可覆杯而愈。

(李聪甫)

十五、食积在儿科发病学中的地位及治疗

中医学认为,人体是否发病,首先与正气的盛衰有关。但并不排除在一定条件下,邪气对疾病的发生、发展起着重要作用。由于小儿的生理病理特点,食积在儿科的发病学中占有重要地位。

(一)古代医家有关食积致病的论述

小儿许多常见疾病与食积的关系甚为密切。《内经》提出:“饮食自倍,肠胃乃伤。”李东垣在《脾胃论》中提出:“内伤脾胃,百病由生。”还指出:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤……脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”明确指出了人体是否发病与脾胃之气是否正常有关。对小儿来说,食积最易损伤胃气与脾气。《景岳全书·小儿则·总论》云:“盖小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食。”明确指出了内伤饮食在儿科发病学中占有重要的地位。从临床看,小儿的外感证大多也与内伤饮食有关。《张氏医通》称:“夹食伤寒。”《育婴家秘》云:“小儿之病,属胎毒者十之四,属食伤者十之五,外感者十之一二。”《古今医统·诸病之源》云:“大抵小儿之疾,大半胎毒,而少半伤于食也,其外感风寒之证十一而已。”《幼幼集成》云:“伤食一证,最关利害,如迁延不治,则成积成癖;治之不当,则成疳成痨。”上述诸家均指出了食积在小儿疾病的发病学中占有重要地位。