（三）肺胃肠相关病治疗立方遣药的探讨 (2)
小儿脾胃与成人同中有异。同者，脾胃一脏一腑、一运一纳，一燥一湿、一升一降、一阴一阳的对立统一，以化生气血，滋养周身，共同承担人体后天给养；异者，小儿脏腑成而未全，全而未壮，其中“脾常不足”尤为突出。这是因为婴儿呱呱坠地以后，除阳光空气外，主要依靠乳食营养维持生命。脾胃所化生之水谷精微，不但要供养脏腑生命活动之所需，还要满足机体生长发育之所求。小儿生机蓬勃，发育迅速，但脏腑幼嫩，气血未充，脾胃纳运功能尚未健全，这就形成了营养需求大而消化负担重的矛盾。加之小儿易饥易饱，乳食不能自节，生活不能自理，一旦冷热饥饱无度，则脾胃纳运之功能更易紊乱而出现厌食、吐泻、腹胀腹痛、积滞疳证等脾胃病。再若诊治不当，药物损伤正气，则脾胃之功能一伤一病，再伤予药。所以小儿内伤之疾脾胃病尤多者，缘出于此。脾胃受损，食积痰湿易阻，则易实易热；中焦阳气受损，则易虚易寒；且虚实并见，先实后虚，寒热夹杂，先热后寒的现象颇为多见。故钱乙有“脾胃虚衰，四肢不举，诸邪遂生”之论。可见，脾胃失调，百病由生；他脏受邪，脾胃遭累。因此，脾胃之健全与否，在儿科发病学上有重要意义。
小儿脾胃病的证候表现多端，然不外虚实寒热。其辨证之法虽与成人同，但其症状表现又与成人有殊。如睡时露睛者脾虚；喜伏卧者胃弱；面有白斑者虫积；寐中汗出者阳浮而阴弱；大便色绿者惊泻；地图舌者气阴两虚；五疳羸瘦者脾胃久病；慢惊搐搦者脾虚生风。诸般证候，又为儿科所特有，或多见于小儿。
调治之法，以平为期，以和为贵，勿虚虚，勿实实。因小儿易虚易实，妄攻误下，胃中津液耗损，渐令疳羸。若有非下不可之证时，当量其体质之强弱，病情之轻重而下之，下后当健脾。对于大苦大寒、大辛大热、滋腻滞补及毒性猛烈之品尤应慎用。因小儿脾虚不受寒温，服寒则生冷，服温则生热，大补则滞中，火下则耗液。处方力求攻不伤正，补不碍滞，冷去不热，热去不冷，轻巧灵通，丝丝入扣。常宜消补兼施，寒热并投，以通为补，力求柔润为要，所谓“间者并行”是也。
实则宜泻，然泻并非单指攻下。如泻黄散是泻脾代表方，为脾胃伏热而设。方以栀子、石膏泻其积热，更用防风、藿香疏散伏火，甘草和中，使之不伤胃气，名为“泻黄”，实是宣散脾家伏火之方。若里热不宜外透，则从里清，可用玉露散（石膏、寒水石、甘草）、白虎汤（知母、石膏、粳米、甘草）；若脾胃有形之热结于里，则宜泻下，可用大黄丸（大黄、黄芩、蜜）或三承气汤；需缓下者，宜脾约麻仁丸；若胃中有形之食积宿食，因脾阳虚损，无温运之力所致者，可用消积丸温下（丁香、砂仁、巴豆、乌梅）、塌气丸（胡椒、蝎尾、木香、莱菔子）温运，食积于上者宜保和丸消而化之，在下者又宜木香槟榔丸消而导之。
虚则宜补，然补脾不在于滋而在于运。如益黄散为补脾代表方，方中陈皮、青皮、丁香调气温中又能燥湿，诃子涩肠止泻，甘草甘缓守中。脾喜燥而恶湿，此方芳香温燥，悦脾之性以复其用，故曰补脾。若脾虚发热，津不上承，中气下陷，渴泻不止，则宜白术散（人参、白术、茯苓、甘草、葛根、木香、藿香）甘温除热，生津止渴；脾虚气滞者，可用异功散（人参、白术、茯苓、陈皮、炙甘草、姜、枣），以收补而不滞，温而不燥之功；若中气虚寒者，宜投理中丸。
调治小儿脾胃的药物很多，作用各异。概言之，补脾者以甘为主，以酸为次；泻脾者以苦为主，以辛为次。
五味入胃，各归其所喜，甘先入脾，“脾欲缓，急食甘以缓之，以甘补之”。甘温药有补气助运作用，用于脾胃气虚，如人参、党参、太子参、黄芪、白术、山药等；阳虚者又须酌加辛热之品，如干姜、肉桂等；甘寒者具有养阴生津作用，主要用予胃阴虚证，如玉竹、石斛、麦冬、沙参等。呕家忌甘，中满属实者亦忌甘。
酸入肝，小儿肝常有余，酸以柔肝敛肝以防其侮脾。酸味药与甘味药合用，又具有“酸甘化阴”之功，可以养阴益胃。酸味药有促进胃酸分泌的作用，可以帮助消化，所以酸甘之剂常用于积滞疳证、厌食、肝病乘脾之证。
苦味药有燥湿泻火的作用。脾为阴土，喜燥恶湿，对湿困脾胃者宜用苦燥化湿之品。苦味药的燥湿作用，尤以苦温为著，药如苍术、厚朴花、陈皮、半夏等。苦而性寒者，则以泻火清热为主，兼以燥湿，多用于胃热，胃火之证，或脾胃湿热，暑湿伤中之证，药如黄连、龙胆、大黄、黄柏、黄芩等。苦寒败胃，小儿稚阴稚阳，久用“最伐生生之气”，又难喂服，故用量宜轻，用之宜慎。
对于暑湿困中者，又宜选用芳香化湿药，如藿香、佩兰、苍术、砂仁、豆蔻等；对于湿困脾阳者，除用苦燥化湿法外，还须配用淡渗利湿之品，如茯苓、薏苡仁、泽泻、冬瓜子、扁豆花等。
辛味药具有辛开行气的作用，主要用于中焦气滞、湿阻、食滞、痰喘、胀满、疼痛、吐泻诸证。除针对病因用化湿、消导、化痰之外，均需配用辛味理气药，如陈皮、枳壳、木香、砂仁、豆蔻等。辛散耗气，阴伤津乏者慎用。
脾胃以喜为补，所谓喜者，悦其性也。脾喜甘温、苦燥、升提，如参、芪、术、升麻、柴胡之类；胃喜甘寒、濡润、通降，如沙参、麦冬、石斛、枳实、大黄之属。脾以健运为常，胃以通降为顺，宜清补流通，忌滋腻壅滞。
以上略述调治小儿脾胃之大法。脾胃一健，中运得复，肺气得养，肾水得制，肝阳得御，则不治咳而咳自愈，不治喘而喘自平，不治肿而水得利，不安神而寐自宁。然调五脏也可以安脾胃，他脏得平，脾胃乃复。
（俞景茂）
十二、对重症婴儿腹泻之治疗
对重症婴儿腹泻，若无适当治疗，极易致脱水、酸中毒，甚至休克，而危及生命。对此症作者一向主张先用行军散，如系一足岁小儿，行军散1瓶（含量05克），分作4次，每隔3小时温开水调和喂入。然后用生地黄6克，天冬6克，麦冬6克，鲜石斛6克，连翘45克，玄参45克，淡竹叶45克，钩藤3克，黄连1克，甘草15克，取头煎，分作4次，随行军散后喂下。往往在未尽剂时，患儿已不再呕吐，高热、泄泻相继减轻，手足回暖。次日按原方再服1剂，或酌改一二。如次日吐泻已止，热尽退，即不用行军散，仅服汤药。如此不出五六日常能康复。
叶天士云：“夏令受热，昏迷若惊，热深厥深，四肢逆冷，面垢齿燥，二便不通，或泻不爽，此为暑厥，牛黄丸、至宝丹芳香利窍可效。神苏以后，用清凉血分，如连翘心、竹叶心、玄参，鲜生地、细生地、二冬之属。”按其处方，是人参固本丸（《丹溪心法》方）加减。作者见上述暑厥证，参用其法，往往获效。如见重症吐泻脱水，则就上方加金银花、白芍、鲜石斛、黄连、甘草，以淡竹叶易竹叶心，以行军散易牛黄丸、至宝丹。
行军散是“武侯行军散”或“诸葛行军散”之简称，治痧胀、吐泻腹痛，脉结代每分钟6~7次。证属心阳久虚，营卫不和。以桂枝3克，炙甘草3克，五味子3克，白芍6克，麦冬9克，龙骨12克，茯神12克，牡蛎20克，大枣5枚，生姜3片为方。服7剂后，患儿悸平汗减，纳食稍增，但眠少，脉仍结代（每分钟4~5次）。故原方去五味子、白芍，加阿胶9克，远志6克。续服7剂。三诊时，患儿但觉精神倦乏。脉偶有歇止，改以益气养心善后。
本例初诊为心阳受伤未复，而致脉道不利，营阴不守。治当扶助心阳，调和营卫，故选用桂枝龙牡汤加麦冬、五味子、茯神宁心养神，其效即见。后以益气复脉为治。
桂枝龙牡汤出自仲景《金匮》，原主虚劳梦交，失精之症。然据《外台秘要》所引小品方龙骨汤（即本方），指明其主治为诸脉浮动而心悸等，提示了本方尚有安心调脉之功。《难经·十四难》谓：“损其心者，调其营卫，”是营卫与心之阴阳有直接的关联，也是桂枝龙牡汤用之效的道理所在。
（沈六吉）
十三、辨治小儿腹泻
腹泻为小儿常见病之一，究其致泻之因，不外伤风、感寒、受暑、夹食。小儿肠胃嫩脆，脾气未充，易受风寒侵袭，食物停滞，以致肠胃正常消化功能失调，脾阳被扰，清气下陷，症见肠鸣水泻，知为风寒犯脾，“久风人中，则为肠风飧泄”；胃阴被遏，浊气上干，症见胸膈痞胀，知其积滞在胃，“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾胃俱伤，胃纳脾运皆失常度，升降乖违，腹胀肚痛，喜按者多感风寒，拒按者多伤饮食。因此，当析病因，察病机，分别证之新久、体之盛实而施治。
1伤风腹泻风为阳邪，风袭肠胃，多由当风吮乳，或寒食冷饮，风气适于肠胃，腹中雷鸣，嗳出馊气，大便泄泻水液夹有泡沫、澼澼有声。泻必伏湿，当用辛轻风剂胜湿为主，仿东垣升阳除湿防风汤意：苍术、白术、茯苓益胃导湿以治其本；防风、葛根、羌活升阳祛风以治其标；陈皮、甘草调和肠胃，平衡升降而止腹泻。