第四章 儿科杂病 (4)
2000年10月初诊：主诉为喜食头发1年6个月。患儿自6个月起即喜食毛线衣上的绒毛及母发，渐至食自己的头发，唯大便中排出的头发其以为臭，拒不摄食，数次驱虫，常年补钙，加用铁、锌，均未奏效。打骂责罚，捆缚手脚，竟成逆反；花生、饼干，美食相诱，无动于衷。病程日久，生化乏源。近半年来，神情烦躁，夜眠不安，面色不华，日见消瘦，大便秘结，舌淡苔黄，肝稍增大，下肢微肿。呈以虚证为主，虚实夹杂之象。
嘱其母配合治疗，剪去长发，以1个月为期自行教养。并以外治为主，用王不留行子贴压双耳心、肝、胃三穴。日间于亲切交谈中轻揉心、胃二穴6～8次。有食发表现时则重按肝穴，以痛为度，其母亦作闻臭状、羞人状。
二诊：10天后症状缓解。继治以益气养阴，和胃润肠。
处方：太子参9克，云茯苓6克，沙参6克，麦冬6克，玉竹6克，石斛6克，砂仁3克，炙甘草3克。浓煎至50毫升，每日1剂，10剂。同时坚持耳穴贴压。
三诊：大便仍结，夜间惊动。原方加大黄3克（后下），蝉蜕6克。仍耳穴贴压，方法依旧。并补充维生素A、维生素B族、维生素C、维生素D。
10日后食量增加，1个月后体重增长1千克，面色泛红，毛发润泽，顽疾告愈。
按语：本例系嗜异症顽疾，其特点为起病早，病程长，诸方罔效。析其成因，既非虫积，亦非单纯缺铁、缺钙。患儿生于秋季，母披长发着薄毛衣哺乳。母怀温馨，母乳香甜，吮乳时患儿唇周触及毛发，反复刺激，积以时日，头发、毛线遂成为条件反射之刺激物，大脑皮质渐生病灶。患儿6个月时，母外出打工，祖母疏于教养，致患儿食发而恋母，恋母而食发，终成痼疾。选心、肝、胃三穴，盖心主神明，肝主情志，胃以和降为顺，多次按压，以期宁心安神，情志畅达，胃气和降。发作时加重按压，让食发与可忍之痛相连，渐生厌恶。中医疗疾，寒者热之，热者寒之，此喜者恶之也，与西医之厌恶疗法异曲同工。顽疾渐除后，及时益气养阴，和胃润肠。人谓中医、西医不可通约，由是例观之，中西医理虽泾渭分明，不可相互取代，却非壁垒森严，难以逾越。若临证善加沟通，亦可你中有我，我中有你，交流之，融会之，各用其长，未尝不是医学之幸、小儿之福也。（《欧正武医案》）
（李畅）
九、小 儿 消 渴
病案
王某，女，12岁。
1993年9月4日初诊：发热3日，汗后热退，遂烦渴不止，日饮十数杯而渴不解，已历月余，清热止渴、养阴生津之剂连进不应。体肥肢倦，乏力懒言，精神不振，腹胀纳呆，大便溏，小便不利，舌质淡，苔白滑而厚腻，脉缓。查血糖、尿糖均正常。综观其证，恰与仲景“太阳病，发汗后……小便不利。微热消渴者，五苓散主之”相近，遂用五苓散以试之。
处方：猪苓10克，泽泻10克，白术15克，茯苓15克，桂枝6克。3剂。每日1剂，水煎服。
3日后复诊：烦渴大减，腹胀已和，饮食见增，厚腻苔变薄。守原方再进6剂，诸症悉平。1个月后随访，患儿如常。
按语：人体的生命活动与天地相应，始终处在气机升降出入之中。《素问·六微旨大论》：“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣。”人体的升降出入以中焦脾胃为轴心，脾胃属土，居于中焦。脾为阴土，喜燥恶湿；胃为阳土，喜润恶燥。脾主升清，气机以升为顺；胃主降浊，气机以降为和。脾胃互为表里，一阴一阳，一升一降，共同完成受纳之功。（《儿科医案证治精华·郑启仲医案》）
（李畅）
十、脊痿
病案
顾某，男，13岁。
1981年9月12日初诊：患儿自3岁时即不耐久坐，坐时伸腰转侧，近年加重，自觉脊梁酸软，不能坚持端坐，严重影响了学习。曾去骨科检查：脊椎骨排列整齐，活动正常，脊柱无侧弯及后凸畸形。多次查血沉、抗“O”，结果均正常。X线摄片检查脊柱正位、侧位、斜位均未见异常。服用中药祛风胜湿、活血通络之剂治疗1个月，症情如故。诊患儿脊梁酸软，喜伸腰侧欠，不耐久坐，局部无红肿，与天气变化无关，形体消瘦，面色少华，舌苔薄白。患儿患病已久，虚象显见，谅由先天肾气不足，督脉气血虚弱所致。治拟补肾温督为法。
处方：杜仲10克，川续断10克，金毛狗脊10克，益智仁10克，补骨脂10克，桑枝10克，桑寄生10克，当归10克，宣木瓜10克，焦白术10克，红花3克，炙甘草3克，鸡血藤15克。
二诊：服上方10剂，自觉脊梁得舒，能坚持久坐，但仍稍有冷感。宗原意加减再进。原方去红花、宣木瓜、桑枝、桑寄生，加入党参10克，肉苁蓉10克，牛膝10克，又进5剂，冷感渐除。后予健身全鹿丸、香砂六君子丸，每次3克，交替服用，经治3个月，诸症尽除。随访多年，未见复发。
按语：患儿表现脊梁痿软，不耐久坐，故名脊痿。缘由先天不足，督脉空虚所致，故用杜仲、川续断、狗脊、益智、补骨脂等益气温肾；病延日久，络脉亦必欠通，故佐当归、红花、桑枝、鸡血藤等养血通络。症状改善后又加党参，辅以香砂六君子丸，以补后天壮先天。因小儿稚阴稚阳，治当平和，缓图而终获全功。（《曹颂昭医案》）
（李畅）
十一、夏季热
夏季热是婴幼儿在夏季发生的特有的季节性疾病，临床以长期发热，口渴多饮，多尿，少汗或汗闭为特征，发病时间多集中在6、7、8三个月。因其发病于夏季，故名夏季热。本病多见于6个月至3岁以下的婴幼儿，尤以体质虚弱儿易发病。多发生在我国南方如中南、西南、华东等气候炎热地区，有明显的地域性。本病重要特点为患儿体温和病情变化随气温或室温的升降而升降，气温越高，体温亦越高，病情加重；气温下降，体温亦下降，病情减轻，至秋凉后可自愈。若无合并症，预后良好。
病案一
路某。
壮热旬日，头额无汗，口渴喜饮，小便清长，便黏不化，四肢清冷，入夜烦躁，涕泪俱少，舌红微糙，脉濡数，遂来就诊。证属元阳虚于下，邪热淫于上之上盛下虚的暑热证。治宜清上温下。
处方：川羌活45克，黄厚附子9克（先），黄连18克，蛤粉9克（包），天花粉9克，活磁石30克（先），煨益智9克，补骨脂9克，菟丝子9克，覆盆子9克，粉葛根45克，莲子心21克，鲜石菖蒲6克。
按语：治疗本例暑热证，方中以黄连清上热，附子温下寒为主；用羌活解表胜湿；复以蛤粉、天花粉清热生津护阴；覆盆子、菟丝子、益智、补骨脂益肾缩泉；磁石潜镇浮阳；葛根升提止泻；莲子心清心；鲜石菖蒲开窍。用药独到之处，足资借鉴。（《古今名医临证金鉴·外感热病卷下·徐小圃疗暑温案》）
病案二
胡某，15岁。
适逢暑月，发热，咳嗽，吐血，左胁作痛，喉堵，有痰，纳呆，脉细数而芤，舌质红，苔浮黄腻。证属热邪内蕴，迫血妄行之热留阴分的暑热证。治宜清热止血。
处方：炒青蒿9克，炒莲房9克，山楂炭6克，冬瓜子6克，侧柏炭9克，生枇杷叶9克，丝瓜络9克，藕节5节，鲜白茅根15克，浙贝母6克，炒赤芍6克。
按语：暑热侵袭，热邪不解，留于阴分，热郁化火，迫血妄行。方中用藕节、莲房、侧柏炭治其吐血；鲜白茅根清肺凉血；冬瓜子、枇杷叶清肺祛痰，止喉堵；山楂炭助消化和胃，青蒿祛暑热；丝瓜络止胁痛；浙贝母化热痰而散结。（《伤寒温病医案·陆观虎治暑热案》）
病案三
黄某，男，1岁。
初诊：适逢酷暑，每日随气温升降而发热起伏（38~39℃）已1个月余，某医院诊为小儿夏季热经治疗身热不退。症见指纹浮红，舌赤苔少，面色少华，肌肤瘦削毛发枯涩，烦躁不安，夜难入寐，口渴多饮，皮肤干涩，小便频多。证属暑湿伤脾，肺胃津伤。治当清暑益气，养胃生津。
处方：葛根6克，防风3克，钩藤5克，山药6克，茯苓5克，麦冬5克，藿香3克，五味子1克，天花粉3克，陈皮2克，炙甘草2克。
二诊：服上方5剂，身热未继续上升，大便溏薄，微汗肤润。故上方去钩藤、五味子，加鸡内金3克，蝉蜕2克，生粳米5克。续服10剂。
按语：本例主要为脾胃虚弱，故仿钱氏七味白术散意。以山药易白术，陈皮易木香以避其燥，防风为风药中之润剂，助葛根升清退热，能鼓舞胃气，上行津液；配天花粉、麦冬滋复胃阴；佐以藿香、鸡内金和胃助化；五味子固摄肾关，酸甘化阴，具有生津制溺的效果；钩藤、蝉蜕清热以散虚热；粳米更益脾胃。（《名医临证经验丛书——儿科病·李聪甫医案》）
病案四
王某，男，11个月。
1973年7月3日初诊：发热19天，无咳喘，大便稀，精神弱。予银翘散加减。
处方：金银花156克，连翘156克，淡豆豉6克，粉甘草6克，牵牛子9克，桔梗9克，荆芥47克，竹叶47克，羚羊角粉06克（代，另包）。
8月20日二诊：上方服6剂无效，体温38~39℃，持续15天不退，无汗，不咳，口渴喜饮，大便成形，尿多，口糜，舌质红，舌苔薄白而腻，脉象滑数。辨为暑热。证属暑伤肺胃。治应清暑解热。
处方：青黛47克，薄荷47克，滑石156克，粉甘草3克。
三诊：服上方2剂，身热退，一般情况好转，尿频、口渴均成轻，尚有口糜。改上方去薄荷，加白芷47克。又连服2剂而愈。
按语：小儿夏季热，中医辨证多为暑伤肺胃的证候。病至后期，则可出现上盛下虚证。本病多发生于幼弱儿童，因其体质娇嫩，脾胃虚弱，阴气未充，阳气未盛，不能耐受炎热之熏蒸，以致暑热内侵而发病。故其治疗原则一般为清暑解表泄热。个别患儿已发生虚证者，宜清上温下，或护阴潜阳。（《何世英儿科医案·治夏季热案》）
病案五
牛某，男，1岁7个月。
1984年8月15日来诊。身热半个月余，体温387℃左右，无汗，口渴引饮，小便清长，精神良好，舌红光剥，口唇干燥，指纹鲜红。诊为小儿夏季热，暑伤气阴型。以雷氏清热保津法清暑益气，透热保津。
处方：北沙参9克，生地黄9克，麦冬6克，天花粉6克，鲜石斛12克，连翘3克，竹叶3克，人参叶3克，白薇3克。
按语：夏季热是婴幼儿在暑天所发生的一种特有的季节性疾病，以长期发热、口渴、多饮、多尿、少汗或汗闭为特征，多见于3岁以下婴幼儿，中医称为“疰夏”。本病发病原因主要是小儿先天禀赋不足，后天脾胃虚弱，入夏后不能耐受炎热气候的熏蒸，使体内津液耗伤而致。本案患儿身热半个月余，无汗，口渴，舌红光剥，此为暑热侵袭，气阴两虚。方用北沙参、生地黄、麦冬、天花粉、鲜石斛滋阴益气以保肺胃之阴；连翘、淡竹叶清消中上焦之热；白薇养阴清热，透邪外出；人参叶消解暑气，补元气而助透表。诸药合用，清暑益气，透热保津。（《万文医案集·治夏季热案》）
病案六
患儿，男，2岁。
1997年7月13日就诊。患儿间断发热10天，体温最高达39℃。经体格检查及实验室检查均无异常。诊断为小儿夏季热。患儿双目无神，胃纳极差，口渴，多尿，无汗，舌红，苔薄白，表实为异。暑热之邪闭郁体内，未得宣泄，故予开发腠理。
处方：香薷15克，白扁豆15克，厚朴15克，金银花15克，连翘15克，薄荷20克，竹叶20克。
按语：本案患儿发病于盛夏暑气当令季节，发热10天，伴有口渴、多尿、无汗、舌红等症。由于感受暑邪，郁于肌肤不得宣发，使汗液不能自出所致，为表实证。用香薷饮加减。方中香薷辛温芳香，能由肺经而达络，是夏天解表之要药；白扁豆芳香而散，消暑化湿；厚朴以泻实满；金银花、连翘辛凉解表；薄荷、竹叶清上焦烦热；荷叶祛暑清热。诸药合用，使暑邪从表而解，透邪外出，诸症皆愈。（《万文医案集·治夏季热案》）
病案七
黄某，男，1岁半。
1997年8月10日初诊：其母代诉，患儿2个月来反复发热，咳嗽气促，症状逐渐好转，但发热持续不退。体温：375~395℃。症见小儿体质瘦弱，目大无神，面色苍白，毛发干枯，触之皮肤干涩无汗，喜渴多饮，夜卧不宁，纳呆便溏，小便清长，指纹青紫直透气关，舌红苔白干，脉细无力。诊为小儿夏季热。
处方：西洋参6克，山楂6克，麦冬12克，茯苓12克，山药12克，石斛9克，竹叶10克，象牙丝10克，石膏15克，鲜荷叶15克，鲜西瓜皮15克，甘草5克。
二诊：服2剂后，体温降至376℃，仍见口渴。后服3剂精神好转，饮水量减少，夜间能安睡3~4个小时，纳食稍增。续服3剂，用参苓白术散加太子参10克。
按语：小儿脏腑娇嫩，稚阴未充，稚阳未长，骨气未成，致腠理闭塞而热邪蕴郁，所以病情往往缠绵反复。用药切忌大苦大寒，大辛大热，主张标本兼治，清暑解热。（《万文医案集·治夏季热案》）
（吕研李慧）