第三章 传染病 (8)
病案六
张某，男，7岁。
1987年4月19日初诊：主诉阵发性痉挛性咳嗽10天，经当地用青霉素、链霉素及镇咳药治疗5天不见效而来诊。半个月前曾出现流涕、咳嗽，继之咳嗽加重，4天后呈阵发性咳嗽，昼轻夜重，日发10余次，咳时弯腰弓背，两手握拳，满面红赤，颈脉怒张，涕泪并流，呕吐痰涎及胃内容物，咳后发出鸡鸣样深吸气回声，眼胞浮肿、瘀紫，舌边尖红，苔薄黄微腻，脉弦数。体温372℃，听诊：两肺呼吸音粗糙。白细胞224×109/L，中性粒细胞028，淋巴细胞072。证属肝火犯肺，风痰相搏。治拟清肝泻火，镇肝止咳。
处方：柴胡6克，白芍9克，龙胆6克，青黛3克，赭石12克，钩藤9克，僵蚕5克，胆南星3克，硼砂15克，甘草3克。水煎服，每日1剂。
4月22日二诊：服上方3剂，痉咳次数大减，咳势亦轻，眼胞浮肿见消，舌质淡，苔薄白。白细胞173×109/L，中性粒细胞038，淋巴细胞062。上方去龙胆、青黛，加茯苓9克。再进3剂。
4月26日随访，痉咳已止，眼胞浮肿消退。
5月12日再访，未再出现痉咳，已入校学习。
按语：痉咳难治，自古皆然，“时医到此，束手无策”。所以难治，根源在肝。痉咳多见于春季，而“病在肝，愈于夏”。痉咳以肝失调达为本，治当从肝立论。王肯堂说：“火乘肺者，咳嗽上涌，涕唾出血，甚者七窍出血。”小儿肝常有余，患病极易化火生风，肝火循经犯肺，火灼肺金，炼液成痰。肝热生风，风痰相搏，痰阻气道，气机不利，肺失宣降，则痉咳作甚。阵咳之后，痰与胆汁呕出，则肝火得泄，气机暂畅，故咳休止。肝火再逆，风痰再动，则痉咳再作。这就形成了顿咳之典型的痉挛性咳嗽之症。这一病机可概括为木火刑金，风痰相搏，其咳在肺，其制在肝。（《儿科名医证治精华》）
病案七
患儿，男，1岁。
初诊：咳嗽20余日，夜间咳甚，阵作连声，咳则面赤唇青，涕泪交流，咳终呕吐痰涎，有时伴鸡鸣样回声，舌苔薄白。证属顿咳。治以平肝宣肺，止咳化痰。
处方：紫菀10克，百部10克，杏仁10克，蜈蚣3条，橘红6克，半夏10克，茯苓10克，赭石15克（先），钩藤10克，甘草2克。
二诊：上药3剂后，咳嗽大减，呕吐渐止。又服3剂，咳嗽渐平。继予百部糖浆内服告愈。
按语：顿咳即百日咳，病位主要在肺、肝二经，特别在痉咳期，多为木火刑金使然，而西药多鲜效。治疗顿咳常在止咳化痰药中配以蜈蚣、甘草以解痉镇咳。蜈蚣有毒，入肝止痉，配入甘草，一则缓蜈蚣之毒，二则助润肺止咳，用之常获良效。（《江苏中医杂志·儿科用药经验琐谈》）
病案八
白某，女，4岁。
初诊：阵发性痉挛性咳嗽近1个月，夜间加重，咳毕有鸡鸣样回声，咳吐白色黏液痰，颜面浮肿。检查：体温376℃；双肺呼吸音粗，偶闻干性啰音；白细胞总数13×109/L，中性粒细胞046，淋巴细胞051，单核细胞002，嗜酸粒细胞001。舌苔薄白，脉滑数。诊为百日咳痉咳期。
处方：芦茎12克，桃仁6克，橘红6克，炒紫苏子6克，冬瓜子9克，薏苡仁9克，百部9克，苦葶苈子3克。2剂。水煎服。
二诊：药后阵咳间距延长，持续时间缩短，夜间咳嗽次数明显减少，饮食增加。继进原方3剂，诸症大减，颜面浮肿消退，精神、食欲恢复正常，脉现虚数。前方加入党参9克，款冬花9克，麦冬6克，健脾润肺以善其后。
按语：顿咳病程较长，发展至痉咳期后症状顽固，治疗颇为棘手。本证系痰饮与热毒互结于肺。阻碍气机所致。百部为治顿咳之要药，与“千金”苇茎汤合《医宗金鉴》苏葶丸，共奏清肺化痰，降气化饮之效，对痉咳期效果显著。（《山西中医·治疗小儿时行疾病验案3则》）
病案九
乔某，女，10个月。
初诊：20日来阵咳频作，气呛成顿，咳剧则呕，咳后可听到吼声，痰鸣，精神饮食欠佳，肌肤不丰，二便自调。经治疗无效转诊来院。查体：心、肺、腹无明显异常，舌无垢腻，指纹淡紫。诊为百日咳。证属痰热互结，邪阻肺络。治以清肺化痰。
处方：炙百部5克，南橘络5克，炙桑白皮6克，川贝母3克，黄芩5克，瓜蒌皮10克，麦冬10克，知母6克，枇杷叶6克，焦麦芽10克。
二诊：服上方3剂，痰热渐退，阵咳间隔时间由20~30分钟1次延长到1~3小时1次，每次顿咳由10分钟减少至2分钟左右，诸症大减。又服6剂，热已解，痰尽退，偶有1~2声轻咳，睡眠、饮食、二便如常。再予清肺化痰宁嗽之剂善后调理。
处方：南橘络5克，炙桑白皮6克，川贝母5克，黄芩6克，焦麦芽10克，麦冬10克，炒杏仁3克，枇杷叶6 克，知母5克。
按语：咳在初期，多治以宣肺散寒，清热利咽为主；咳到中期，则治以清热化痰，宁嗽平逆。本方采用橘络、百部、川贝母、瓜蒌皮清肺金而涤其痰；桑白皮、黄芩、枇杷叶宁嗽而去其塞；麦冬、知母润肺利咽清热兼以肃肺。治百日咳，重在清肺化痰，使邪有出路，大忌过早使用收敛之品（如白矾、罂粟壳等）恋邪为患，复生他病。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案十
赵某，女，2岁。
初诊：患百日咳兼旬，曾在某医院治疗无效，前来就诊。察其眼睑浮肿，连声痉咳，日轻夜重，咳剧时面部青色，甚至窒息，其父对口吸气始苏，咳后呼吸迫促，呕吐痰涎，便溏尿黄，舌红，苔薄黄，指纹青紫透关。证属久咳伤阴，肺金受损，病名疫咳。治宜养阴清肺，化痰敛咳。为疏尖贝葶苈汤加沙参、玉竹主之。
处方：川贝母（尖贝）45克，麦冬9克，葶苈子24克，百部6克，炙枇杷叶6克，炙款冬花45克，五味子24克，杏仁6克，沙参6克，玉竹6克
二诊：上方连服3剂，痉咳显著好转，惟大便仍溏，完谷不化。守上方去玉竹、葶苈子，加牡蛎、神曲，嘱服4剂，已不咳，大便正常。改服叶氏养胃汤加牡蛎、鸡内金，遂告痊愈。
按语：百日咳为小儿急性传染病之一，祖国医学大多概括于“疫咳”“顿咳”“天哮”等病范畴，其中描述症状扼要而典型。如秦景明《幼科金针》云：“天哮者，盖因时行传染极难奏效。其症嗽起连连，呕吐涎沫，涕泪交流，眼胞浮肿，吐乳鼻血，呕衄睛红。”足以说明祖国医学对百日咳已有卓越的认识。近年有关本病疗效报道亦多，不外从“风”“痰”“热”等论治。作者临床经验，初期固宜疏风化痰止咳，病入痉咳期宜掌握久咳伤阴的治疗原则，如见咳血、鼻衄则为阴虚火旺之象，又当滋阴降火，敛咳止血以治，因拟尖贝葶苈汤，20年来对治百日咳屡获奇效。姑举一剂，以见一斑。（《湖南省老中医医案选·王震辉百日咳案》）
病案十一
杨某，女，3岁半。
初诊：阵发性痉挛性咳嗽8天。10天前患儿发热，体温386℃，鼻塞流涕，咽红，咳嗽不爽。经西药治疗热退，但咳嗽日渐加剧，干咳少痰，昼夜阵咳10余次，以夜间为多，时伴呕吐及回声。曾注射青霉素6天。胃纳不振，大便干燥难行，两眼睑轻度浮肿，舌系带下有溃疡，咽充血，扁桃体肿大（+），舌尖红，苔少略剥，指纹偏紫。血象：白细胞21×109/L，中性粒细胞026，淋巴细胞072，嗜酸粒细胞002。诊为百日咳痉咳期。
处方：炙百部6克，浙贝母6克，南沙参6克，北沙参6克，地龙6克，天冬6克，麦冬6克，化橘红6克，姜竹茹6克，鹅不食草6克，炙紫菀6克。
3剂后痉咳明显减少，白天2~3次，夜间3~4次。前方加炙桑白皮6克，继服7剂。
痉咳基本控制，咳痰转松，苔花剥。原方去姜竹茹、地龙、鹅不食草，加生地黄6克，天花粉6克，加减调服1个月，咳止。化验血象正常，病告痊愈。
按语：百日咳进入痉咳期已是表邪入里化热，热灼肺津，伏痰与邪热互结，阻塞气道，肺气不利而痉咳阵阵，必待咳出痰浊后而已。此时不仅肺气升降受阻，而且肺阴日渐暗耗。肺为娇脏，不耐邪侵，喜清润而恶燥逆。本方清润肺金，化痰降逆，切中痉咳期之病机。其中南沙参、北沙参、天冬、麦冬为清润肺金之要药，炙百部、地龙、鹅不食草解痉镇咳化痰显著。［《中医杂志·盛利先百日咳证治（专题）马莲湘医案》］
（鲁博）
十、白喉
白喉病属温病范畴，中医学文献中的“喉痹”“喉风”“锁喉风”“白蚁疮”“白缠喉”“白喉风”等包括有本病。郑梅涧《重楼玉钥》说：“白喉乃由热毒蕴结肺胃二经，复由肠寒，下焦凝滞，胃气不能下行，而上灼于肺，咽喉一线三地，上当其行，终日蒸腾，无有休息，以致肿且滞，溃见闭矣……”
中医学认为，白喉的病因为温疫疠气或疫毒燥热时邪。当素体肺肾阴虚加之干燥气候的影响，如秋冬久晴不雨，则邪易从口鼻而入，直犯肺胃，酿成阴虚阳热而发病。《重楼玉钥》还提到“或多服辛热之物，感能而发”的饮食因素。咽喉为肺胃之通道，外感疫病之毒，直犯肺胃，流过经络。疫毒与气血相搏，故红肿热痛，腐烂而成假膜，以致气道不和或阻塞。热毒内陷心肾，耗阴伤气，以致酿成阴虚阳微之候（约相当于白喉性心肌炎）。热毒流注，阴损络伤，故致麻痹。邪毒痰浊，窒于喉间气管，使肺气的升降清肃功能发生障碍。轻者出现发热喘咳，干咳如吠，声音嘶哑等的痰浊窒盛证候；重者出现面色苍白，痰鸣唇绀，吸气困难等喉部梗阻证候。有的学者认为，白喉发病多见于秋末春初，应属于伏气温病或伏温外加新感触发的范畴。白喉发病，其本在于手太阴肺经，其标在于手少阴心经、足少阳胆经。累及他经者，是火毒弥漫，传变五脏六腑的过程。如果肺中燥火久郁不解，三经本证未罢，更导致五脏俱虚。故可将白喉整个发病过程划分为邪盛与正虚两个阶段。近年来，白喉症候趋于轻化，危重证候较少见。
病案
吴某，男，6岁。
1960年3月2日入院。发热咽痛3天，经门诊快速培养咽分泌物，白喉杆菌（+）。收入中医白喉病房。
初诊：检查见两侧扁桃体高度肿大，并有大片假膜，咽峡发赤，右侧腭下淋巴结肿大，体温38℃。舌苔微黄，脉象细数无力。辨证为阴虚肺燥。治法宜养阴清肺。
处方：养阴清肺汤1剂，煎200毫升，分2次服用。外用二号吹喉药（煅龙骨9克，硼砂9克，珍珠45克，冰片3克，青黛6克。共研细末，混匀，吹喉，1日数次）。每日6次吹喉。
3月3日二诊：体温突然增高至40℃，精神不振，咽肿痛益甚，假膜不减，舌苔黄腻，脉象转实大而数。病势发展转为毒热炽盛，改以清热解毒为主。
处方：穿山甲9克，皂角刺9克，乳香3克，没药45克，薄荷45克，天花粉9克，生石膏18克，白芷45克，川贝母9克，赤芍9克，金银花24克，连翘12克，麦冬12克，玄参9克，牡丹皮9克。
3月4日三诊：体温降至正常，精神好转，咽肿减轻，大部分假膜剥脱，苔腻轻，脉象转弦细。仍服前药不变。
3月5日四诊：右侧扁桃体尚肿，两侧假膜完全消失，脉象重现细弱，苔消舌红。阳盛已解，阴虚又显。仍改服养阴清肺汤1剂。
3月15日五诊：体温正常，脉象和缓，一般情况好转，停药观察。
3月31日连作3次咽分泌物培养（－），痊愈出院。
按语：白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性传染病，以咽喉肿痛、吞咽不利及局部假膜为特征，好发于学龄前儿童。中医典籍对本病虽早有记载，但真正定名却与现代医学病名相似如《重楼玉钥》所谓的“疫白喉”，既说明本病之症状体征，又指出其性质是有传染性的。治疗原则以养阴清肺为主，兼顾其他。何世英治白喉案，注重辨证论治，先养阴清肺，继而兼清热解毒，与外用散剂相结合，使药力达病所，实为中医治疗白喉之成功经验。（《现代名中医类案选·何世英治白喉案》）
（李畅）
十一、肝炎
肝炎是肝脏的炎症。肝炎的致病原因不同，最常见的是病毒造成，此外还有自身免疫造成。母婴传播是我国乙肝最主要的传播途径。
新生儿肝炎的主要表现为黄疸，常常出现在新生儿期，因生理性黄疸持续不退而就诊。详见“新生儿黄疸”。
病案
尹某，男，7岁。