第三章 传染病 (9)
1977年6月21日就诊。有乙型肝炎病史2年，现仍饮食不佳，腹胀，转矢气，胃脘部作痛，乏力，烦急，手足心热，多汗，小便稍黄，舌质红，苔黄，脉弦细稍数。查体见肝肋下15厘米，脾不大。肝功能化验：麝浊14U，麝絮（），谷丙转氨酶500U以上，澳抗强阳性，反向血凝试验1∶128。诊断为慢性乙型肝炎（迁延型）。中医辨证属肝经毒热夹肝肾脾虚。治用清肝经毒热，兼补肝、肾，健脾法。
处方一（张荣显自拟方）：茵陈25克，白花蛇舌草25克，生地榆10克，木瓜10克，重楼10克，蚕沙10克，地骨皮10克，黄柏10克，槟榔10克，墨旱莲10克，半枝莲10克，龙葵10克，土茯苓10克，珍珠母10克，鱼腥草10克，焦神曲10克，焦山楂10克，焦麦芽10克。
处方二：黄芪10克，党参10克，怀山药10克，白术10克，茜草10克，丹参10克，当归10克，郁金10克，枸杞子10克，女贞子10克，何首乌10克，五味子10克，龙葵10克，蚕沙10克，焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克，白花蛇舌草25克。
“处方一”“处方二”交替服用，即服“处方一”5剂后再服“处方二”3剂，共治疗1年，症状消失，肝回缩至正常，肝功正常，澳抗及反向血凝试验仍如前。
按语：乙型肝炎是儿科较常见的一种消化道传染病，本病病程长，治愈难，对小儿的身心健康威胁较大。中医认为，本病主要是湿热邪毒入肝所致。由于热毒入肝，使肝气不舒，久之郁而化热，邪热伤阴致肝阴耗损。因“肝肾同源”，肝阴不足亦影响肾阴，肾阴亏损，造成肝肾阴虚。又因肝病传脾，克伐脾土，肝病日久又损伤脾胃。所以肝经热毒是本病的重要病机。其肝、肾、脾三脏亏损皆因肝经热毒所造成，故治疗重在清肝经热毒，并贯穿于整个治疗的始终。本案以清肝经热毒为大法，佐以补肝肾、健脾胃。先清后补，选用“处方一”“处方二”交替服用。
清肝经热毒“处方一”中重用白花蛇舌草、龙葵、半枝莲、土茯苓、鱼腥草、重楼以清热解毒；地骨皮、地榆、墨旱莲、珍珠母凉血清肝热；茵陈、黄柏、木瓜、蚕沙清热化湿；槟榔、焦山楂、焦神曲、焦麦芽为佐宽中和胃。“处方二”中选黄芪、党参、怀山药、白术、焦山楂、焦神曲、焦麦芽补脾益气和胃；枸杞子、女贞子、何首乌、五味子补养肝肾；茜草、丹参、当归、郁金养血活血，舒肝解郁，既助补肝之力，又解肝经余热；白花蛇舌草、龙葵、蚕沙为佐清肝经热毒。其方药组成合理，配伍精到，因而收到较好的疗效。（《新中医·张荣显治小儿乙型肝炎案》）
（李畅）
十二、传染性单核细胞增多症
传染性单核细胞增多症是由EB病毒（EBV）所致的急性自限性传染病。其临床特征为发热，咽喉炎，淋巴结肿大，外周血淋巴细胞显著增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验阳性，感染后体内出现抗EBV抗体。潜伏期5～15天，一般为9～11天。起病急缓不一。约40%患者有前驱症状，历时4～5天，如乏力、头痛、纳差、恶心、稀便、畏寒等。本病的症状虽多样化，但大多数可出现较典型的症状。
病案一
李某，女，5岁。
主诉：低热2个月。2个月前开始高热6天。体温每日在39~40℃，伴有上呼吸道感染症状，服土霉素和退热片治疗。此后进入低热，体温每日在37~38℃，多在午后发热。病后经当地某医院检查，诊断为肺门淋巴结核。口服异烟肼，肌内注射链霉素共1个多月，仍发热。既往史：1岁时患肺炎，出水痘。个人史与家庭史：无特殊，无结核史。
查体：体温376℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分。发育、营养中等，神志清楚，呼吸平稳，头颅五官无异常，咽部扁桃体轻度肿大充血，颈、颌下、腋下和鼠蹊部（腹股沟）淋巴结肿大，小如豌豆，大似蚕豆，活动成串，无粘连，触痛明显。心、肺正常，腹部柔软，肝肋下缘约15厘米，脾肋下缘约l厘米可触及，神经系统无病理反射。
血常规检查：血红蛋白135g／L，红细胞396×1012／L，白细胞142×109／L，中性粒细胞036，嗜酸性粒细胞005，单核细胞004，淋巴细胞055（其中异型淋巴细胞占025）。结核菌量试验：1∶1000（－），1∶100（－）。胸部透视：两肺纹理紊乱，肺门阴影增浓。临床诊断：传染性单核细胞增多症。
治疗：停抗结核药，服传单合剂加百部12克，知母9克。服药4天，体温降至正常。服至7天，复查末梢血象，白细胞降至112×109／L，中性粒细胞063，淋巴细胞037（其中异型淋巴细胞占004）。服药21天，随访1年，情况良好。
传单合剂（蔡化理自拟经验方）。组成：大青叶30克，重楼12克，连翘12克，夏枯草30克，丹参15克，甘草9克。每日1剂，水煎服。3岁以上用1/3剂，3~6岁用1/3~2/3剂，6~12岁用2/3至1剂。
按语：传染性单核细胞增多症是由疱疹病毒中的EB病毒引起以侵犯淋巴系统为主的急性或亚急性感染性疾病。临床以发热、咽峡炎、淋巴结及肝脾大、周围血液中出现大量的异常淋巴细胞为特征。本病好发于夏秋季，以唾液飞沫为主要传播途径，偶经输血传播。可呈流行，也可散发。任何年龄皆可发病，但6个月以下婴儿少见。多数病程呈良性经过，幼儿表现为轻症或隐性感染。年长儿中症状较重，有时发生严重并发症如脑炎、吉兰巴雷综合征、肺炎、呼吸道梗阻等。病程长短不一，有并发症病程长。有时复发，但症状较前缓和。病后一般可获终生免疫。由于病毒引起增多的淋巴细胞同样可浸润非淋巴组织，因此肝（最常见）、心、肾、肺、脑等脏器均可累及，临床上分为腺肿型、咽峡炎型、肺炎型、脑型、热型，但各型可相互重叠，难以截然分开，故须注意辨别。
传染性单核细胞增多症属中医的温疫范畴。早、中期邪在卫分、气分，治宜清气透卫，解毒泻热；中期热毒炽盛，痰热内蕴，治宜清热解毒凉血，化痰消瘀通络，以减少并发症的发生；晚期因气阴两亏，正虚邪恋，余邪未清，治宜益气养阴，清热散结，促进机体康复。本案例诊为传染性单核细胞增多症（腺肿型），采用清热解毒，软坚散结为大法。所用传单合剂中大青叶、重楼、连翘、夏枯草清热解毒，软坚散结；丹参活血化瘀，清热除烦；百部、知母润肺止咳，清热泻火以退虚热。因诊断明确，辨证准确，故疗效甚佳。（《中西医结合试用新方·蔡化理治传染性单核细胞增多症案》）
病案二
吴某，男孩，9岁。
主诉：发热10天，皮肤、眼睛发黄5天。10天来发热，体温378~386℃。发热第5天皮肤和眼睛发黄。经某医院门诊，做肝功化验，诊断为传染性肝炎，给予保肝治疗。近2天因腹痛而来诊。
既往史：1岁时患肺炎，无肝炎接触史。个人史：无特殊。家族史：其父患慢性气管炎，母健在，其他无特殊。
查体：体温377℃，脉搏98次/分，呼吸29次/分。发育、营养良好，神清，呼吸平，头颅无异常，巩膜、皮肤轻度黄染，咽部充血，扁桃体中度肿大，颌下、颈部、腋下和鼠蹊部（腹股沟）淋巴结肿大，小如豌豆，大似蚕豆，触痛，活动无粘连。心肺正常，腹部轻度膨胀，肝在肋下缘约3厘米可触及，压痛与叩击痛均较明显。脾在肋下缘约1厘米可触及。神经系统无病理反射。
实验室检查：白细胞18×109／L，中性粒细胞024，嗜酸性粒细胞004，单核细胞003，淋巴细胞069（其中异型淋巴细胞占021）。肝功化验：黄疸指数25U%，血胆红素2565μmol／L，凡登白双相反应阳性，谷丙转氨酶140U（正常值60～80U），麝香草酚浊度试验8U，脑磷脂胆固醇絮状试验（）。血清嗜异性凝集试验1∶56阳性。
诊断：根据发热，周身淋巴结肿大，黄疸，白细胞增高，异型淋巴细胞高达021，血清嗜异性凝集试验阳性，与病毒性肝炎鉴别后，应诊断为传染性单核细胞增多症（肝炎型）。
治疗：给予口服传单合剂加茵陈、郁金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、木香、车前子。于服药后5天体温降至正常，8天巩膜、皮肤黄疸消退，15天周身浅在淋巴结基本消失。此时复查白细胞降至108×109／L，中性粒细胞040，嗜酸性粒细胞003，单核细胞001，淋巴细胞056（异型淋巴细胞降至009）。服药28天复查肝功化验，基本正常。共服药28天。随访4个月，情况良好。
按语：本案为传染性单核细胞增多症（肝炎型）病例。因其临床表现，体查及肝功检查与急性黄疸型肝炎有相似之处，故易混淆。二者鉴别在于：传染性单核细胞增多症（肝炎型），无肝炎接触史，全身症状轻，先有发热感冒症状，无乏力，呕恶现象，后出现黄疸，周身淋巴结肿大，白细胞增多，异型淋巴细胞增高，血清嗜异性凝集试验为阳性；急性黄疸型肝炎，有肝炎密切接触史，全身症状较重，伴有全身乏力，食欲缺乏，呕恶，发热等消化道症状，无颈部、腋下淋巴结肿大，查血象无异型淋巴细胞，血清嗜异性凝集试验阴性。本案患儿，无肝炎接触史，开始先发热，5天后出现黄疸，颈、颌下、腋下、腹股沟淋巴结肿大。查血白细胞总数增高，淋巴细胞中异型淋巴细胞含021，血清嗜异性凝集试验阳性，符合传染性单核细胞增多症（肝炎型）之诊断。故采用清热解毒散结，利胆退黄的原则，选用传单合剂以解毒散结，加用茵陈、郁金、木香，清热利胆退黄，祛瘀行气止痛；焦山楂、焦神曲、焦麦芽消食健胃，固护胃气；车前子清热利尿，加强退黄之力。本病证型复杂，临床须认真加以诊断，准确治疗，才能取得可靠疗效。（《中西医结合儿科试用新方·蔡化理治肝炎型传染性单核细胞增多症案》）
病案三
钟某，女，2岁3个月。
1993年5月31日初诊：患儿入院前持续发热17天。入院时发热392℃，伴咳嗽、口干、多饮，大、小便正常。检查咽部中度充血，颈部淋巴结如花生粒大小，肝大，肋下1厘米，脾未扪及，未见皮肤红疹，舌红，苔白，脉数。实验室检查：血清嗜异性凝集试验为1／112（阳性）。血清EBVIgG1∶160，EBVIgA 1∶20，EBVIgM＜1∶10。生化检查：丙氨酸转氨酶46667U／L。心电图检查提示心肌损害。诊断为传染性单核细胞增多症。中医诊断为风温。证属气分热盛迫营。治宜透热凉营，解毒散结。
处方：石膏20克，桑叶10克，金银花8克，连翘8克，牛蒡子8克，天花粉8克，蒲公英6克，黑荆芥6克，黄芩6克，牡丹皮9克，玄参9克。水煎服，每日1剂，分3次温服。
二诊：服药6剂后，发热退至38℃以下，咳嗽明显减少，淋巴结肿大有所改善，但仍见口干多饮，纳差，舌红，少苔，脉细数。考虑为余邪未清，热邪留恋阴分。易法拟养阴透热。方用青蒿鳖甲汤加减。
处方：青蒿6克（后下），知母6克，鳖甲10克（先煎），生地黄10克，牡丹皮9克，天花粉9克，地骨皮8克，白薇8克，西洋参5克（另炖服）。水煎服，每日1剂。
服药7天后体温恢复正常，无咳嗽。检查：心、肺正常，颈部淋巴结肿大消失，肝回缩。临床痊愈出院。
按语：传染性单核细胞增多症是小儿常见的一种传染病，临床以发热、咽炎、淋巴结肿大及血液出现异常型淋巴细胞为特征，发病多以学龄期儿童为主。本病属中医“温病”范畴。本案患儿持续发热半个月余，伴口干、咳嗽、多饮、咽部充血、淋巴结及肝大，舌红，脉数，此因感受风温邪毒，热毒壅塞，搏及气血，血热互结，气血凝聚所为，证属气分热盛迫营，故予以透热凉营，解毒散结。方中桑叶、蒲公英、金银花、连翘清热解毒，透邪外达；重用生石膏清气分实热；牛蒡子、玄参利咽散结；牡丹皮、天花粉清热凉血生津。诸药相伍，药证相合，病势得解。本病为热病且病程较长，易耗气伤阴，往往后期余邪未清，再以青蒿鳖甲汤化裁以清热养阴、益气生津，调理善后。（《新中医·李蔷华治传染性单核细胞增多症案》）
（夏洁楠）