第三章 传染病 (7)
王某，男，9岁。
8月23日初诊：8月19日发病，高热，头痛，嗜睡，次日发现神志不清。23日入院，已见昏迷，体温396℃，无汗，目赤，无大便，小便黄，脉象浮有力，舌苔黄腻。确为暑湿并重之证。诊断为流行性乙型脑炎。拟用辛凉重剂。
处方：金银花9克，连翘9克，生石膏60克，知母6克，淡竹叶9克，甘草6克，粳米9克，淡豆豉30克，葱白5寸，芦根30克。
24日二诊：体温38℃，目赤已退，仍昏睡，未出汗，小便黄，大便仍未行，口不渴，舌苔黄腻，脉仍浮数有力。是暑湿之邪尚伏而未去。
处方：茯苓9克，杏仁6克，香薷6克，鲜藿香9克，郁金6克，生石膏30克，滑石15克，连翘9克，黄芩6克，白通草45克，茵陈9克，神曲9克，淡竹叶9克。
按语：流行性乙型脑炎简称乙脑，是多发于夏秋之际以蚊子为媒介传染的中枢神经系统急性病毒感染，儿童最易受感染。在传统医学中，此病属于“暑温”范畴。对于暑湿并重的患者，用辛凉重剂以清热除暑；再以清暑利湿剂使高热退除，神志清楚；最终以清热和胃之剂而善其后。（《万文医案集·治小儿暑温案》）
病案六
刘某，女，5岁。
初诊：1958年夏天得脑炎病，经某传染病医院治疗，出院后尚有两脚痿软，不能行走，口不能言等后遗症。于1959年4月来我院就诊。患儿未见严重衰惫，下肢厥冷，两脚痿软，不能行走，口不能言，脉象弦涩。诊为痰阻窍隧，邪留络经，血气不通，营卫失调。拟用疏风通络，活血祛痰为治。以涤痰汤加味。
处方：党参10克，竹茹15克，半夏5克，枳壳5克，胆南星5克，茯苓15克，橘红15克，石菖蒲2克，远志5克，牡丹皮5克，没药5克，地龙10克，乳香2克。水煎服。每日1剂。
二诊：患儿已能勉强扶持站立，笑时有轻声出现。遂改用健脾开窍化痰。以六君子汤加味。
处方：党参10克，茯苓10克，白术10克，甘草75克，陈皮75克，半夏75克，远志25克，丹参10克，天麻75克，石决明15克，缬草5克，天冬10克，地龙干12克，石菖蒲5克，胆南星5克。
按语：乙脑病后若出现痿证，口语艰涩状持续不愈而超过6个月者，称为乙脑后遗症。本案患者的后遗症比较重，以通络涤痰为主的治疗及健脾开窍化痰，使运动与语言方面的障碍有了明显地好转。（《万文医案集》）
（吕研李慧）
九、百日咳
百日咳，俗称鸡咳、鸬鹚咳，是小儿时期感受百日咳时邪（百日咳杆菌）引起的肺系传染病。好发于冬、春季节，5岁以下婴幼儿最易发病。年龄愈小，病情愈重。病程较长，可持续2~3个月。病后可获得持久的免疫力。本病病变脏腑以肺为主，主要发病机制是百日咳时邪侵入肺系，夹痰交结气道，导致肺失肃降，肺气上逆，故病理因素以痰火胶结为主。
病案一
谢某，男，3岁。
1989年3月6日初诊：患儿咳嗽6~7天，流涕，曾用抗生素、肺炎合剂等治疗，但咳嗽仍不见轻且日渐加重，阵咳伴吐稀白黏液，偶有低热。请刘韵远会诊。查患儿面色微红，双脸轻度浮肿，舌质淡，舌尖红，苔白，脉浮数。辨证为时邪犯肺，肺失宣降，气逆而咳。治则以宣肺解表，降逆止咳。
处方：麻黄2克，杏仁10克，桔梗6克，紫苏梗10克，炙百部10克，白前15克，紫苏子6克，生姜3片。
二诊：服药6剂，未见好转，阵咳加重，昼轻夜重，咳时面红目赤，弯腰曲背，缩成一团，涕泪俱出，咳到尾声时有深吸气样吼声，伴呕吐痰涎、鼻衄。查患儿双眼周围皮肤可见针尖大小出血点，右眼结膜有黄豆大出血斑，面目浮肿。血常规：白细胞18×109／L，中性粒细胞040，淋巴细胞060。舌质微红，苔白，舌系带两侧红肿，脉滑数。辨证以疫毒伏痰互结，阻塞气道，肺气不利，肝气上逆而致痉咳不已。应以清热化痰，肃肺平肝，降逆止咳。
处方：桑白皮10克，炙百部15克，白前15克，胆南星3克，紫菀10克，僵蚕10克，蝉蜕6克，生赭石10克，天竺黄6克。
三诊：患儿服上方3剂后阵咳减少，夜咳仍甚，咳吐痰涎或食物后方可缓解，面目浮肿如前，舌质红苔白，舌系带两侧红肿变白、出现溃烂，脉滑数。症情同前，拟上方加减。
处方：桑白皮10克，炙百部15克，白前15克，胆南星3克，地龙6克，蝉蜕6克，生赭石10克，紫苏子6克，天竺黄6克。
四诊：患儿服3剂药后阵咳在减，咳时回声消失，面目浮肿消失，右眼结膜出血点色淡，面色苍黄，神疲无力，自汗甚，手足心热，胃纳欠佳，舌质淡苔少，舌下系带溃烂、色淡，脉细无力。以邪去正虚，气阴耗伤。治以益气养阴固肺，佐以化痰止咳。
处方：太子参10克，五味子6克，沙参10克，黄芪15克，麦冬10克，川贝母6克，紫菀10克，炙甘草6克，白果10克。
服药6剂，阵咳消失，食欲增加而康复。
按语：本病除典型阵发痉咳外，在发病初期舌下两侧金津、玉液穴出现似重舌样肿起，由小而大，由短到长，由舌下两侧逐渐向舌系带根下部延伸，渐相连接。随着痉咳的加重，此肿物由红变淡，由淡变黄，由黄变白而后溃烂。在病初期舌下两侧肿起时常伴有痉咳的出现，可作为早期诊断特征。本病系感受时疫之邪，病邪由口鼻而入，首先犯肺，伤及肺络，继传肝、脾。肝强脾弱而生痰咳，痉咳不已系肝咳之状。肝气上逆，肺失清肃则气机不畅，气逆而痉咳。血随气逆，上攻肝窍，故临证多见面赤，甚有鼻衄。眼结膜出血等。治疗上以肃肺平肝，降逆止咳为主。用生赭石、紫苏子降逆平肝止咳；地龙、僵蚕缓痉；胆南星、天竺黄化痰；重用炙百部、白前止咳。待病进入恢复期，因久咳伤肺，肺阴亏损，用益气养阴化痰之止咳之品。方中用黄芪、太子参、沙参养肺阴，佐以五味子敛肺止咳，此乃酸甘化阴之意。（《刘韵远临证荟萃》）
病案二
李某，男，9岁。
初诊：患儿咳嗽1个月，加重2周，以阵发痉挛性咳嗽为主，每次咳嗽甚剧，以致患儿伸颈抬肩，面红目赤，气短喘息，胸中憋闷，最后咳吐大量痰涎伴鸡鸣样回声而止。每天发作数次，经中西药治疗无效。检查患儿双眼胞浮肿，目睛红赤，面亦浮肿，舌红，苔白滑，脉弦数。辨证属湿热壅肺，湿重热轻之百日咳。治以芳化湿浊，清肺止咳。
处方：藿香6克，佩兰6克，豆蔻6克，连翘6克，通草6克，滑石10克，射干10克，石菖蒲10克，厚朴10克，浙贝母10克，薄荷2克，黄芩9克。每日1剂，水煎，分3次服。
二诊：服上方1剂即见效，2剂后咳止。仍以上方加川贝母8克，杏仁9克。续服7剂，以巩固疗效。
按语：百日咳以阵发痉挛性咳嗽为特征，中医多从肝论治，每处以镇肝息风解痉之药。若辨证属于湿热者，则处以芳香化湿、轻清平淡之甘露消毒丹而获效。甘露消毒丹出自《温热经纬》，原治湿温疫疠之病，症见发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽肿，斑疹身黄，颐肿口渴，溺赤便秘，吐泻疟痢，淋浊疮疡等。用本方稍事变通以治百日咳属湿热者。由于肺为娇脏，位居上焦，用药当忌大苦大寒之品，以免闭郁肺气。故使用本方时必轻用黄芩，一般用3克左右，且去木通，加甘淡之通草。综观全方，其用药辛温、苦寒互配，宣发、肃降、温通、淡渗并用，不偏不倚，轻清平淡，能疏肺气而和膀胱，不失为良法。（《新中医·刘渡舟教授用甘露消毒丹治湿热咳嗽的经验》）
病案三
侯某，男，7岁。
初诊：月余阵咳频作，连声不止，剧则鼻衄，眼睑浮肿，呕吐痰涎和食物。曾于当地就医数次未见减轻。小便短黄。诊为百日咳。辨证：舌苔薄黄、脉滑，为肺气上逆，清肃失职之顿咳。治以清金宁嗽。
处方：制麻黄3克，杏仁6克，甘草5克，生石膏18克，牛蒡子10克，黄芩6克，制枇杷叶10克，浙贝母6克，百部10克，罂粟壳24克，炙葶苈子10克，白茅根10克，竹茹10克。水煎服，每日1剂。
二诊：连进2剂，收效不著，阵咳如前，仍有衄血，面目浮肿。改用宁嗽疏络利窍之剂。
处方：旋覆花10克，炒杏仁5克，橘络6克，生地黄10克，桃仁6克，瓜蒌子6克，枇杷叶10克，牡丹皮6克，黄芩6克，焦麦芽6克，焦大黄3克。
三诊：服2剂，阵咳减半，每夜由七八次减到三四次，且每次咳显著减轻，舌苔黄，脉沉数。原方去焦大黄又进2剂，仅余轻咳，余症大瘥。继予清金宁嗽，降气化痰，善后调治。
处方：芦根15克，橘红5克，清半夏5克，葶苈子10克，川贝母5克，鸭梨1枚（去核）。3剂，煎服。
按语：赵心波认为，燥邪袭肺，顿咳伤阴，清肃之令不行，火灼津液而成痰。本案首投麻杏石甘汤加味而不效，继则去麻黄、石膏、牛蒡子、罂粟壳，改用旋覆花、橘络、枇杷叶、焦大黄，降逆气而疏肺络，同时加用导滞清肠之品，服后诸症明显减轻。可见小儿肺部诸患，除久咳肺虚者外，不可妄投涩敛之品，以免变生不测。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案四
曾某，女，4岁。
初诊：咳嗽半个月余，阵作，甚则面红气粗作呕，吐出物为胃内容物，咳时弯腰屈体，喉中有鸡鸣声，昼夜咳15次左右，眼睑浮肿，舌苔薄，咽中红，舌系带有溃疡，心、肺无异常。咽拭子培养：甲型链球菌生长，肺炎球菌生长。证属邪痰阻肺，气道不利，拟宣肺化痰。
处方：炙百部10克，秦皮20克，天竺子15克，蒲公英30克，桔梗3克，炙甘草10克，麻黄根10克，山楂肉15克。冬瓜皮15克，水煎服，每日1剂。
二诊：4剂后咳嗽次数显减，昼夜2~3次，仍阵作，咳见面红气粗，眼睑浮肿亦退，舌苔薄，咽微红。余邪尚存。原方去麻黄根、桔梗、冬瓜皮。4剂。
三诊：余症俱除，以保和汤善后。
按语：徐小洲认为，将百日咳分为二型。轻型阵咳次数昼夜在10次以下，咳嗽时可见面红、呕吐、气粗，重型阵咳次数昼夜在10次以上，咳时面红、呕吐、气粗、喉中有鸡鸣声、涕泪交流，弯腰屈体，舌系带可见溃疡，甚则咳血、眼睑浮肿等。治疗上常以清热解毒，降逆止咳为主。
自拟百日咳方：蒲公英30克，秦皮10克，天竺子10克，炙百部10克，炙甘草10克。咳嗽不畅，加桔梗；痰多便干硬，加礞石滚痰丸；咳血，加鲜白茅根，重型者，北秦皮剂量可加到20~30克，天竺子改为15克，再加鱼腥草30克，每能获效。（《中医杂志·徐小洲百日咳证治》）
病案五
王某，男，2岁。
病已20余日，始则咳嗽不爽，鼻流清涕，继则咳嗽加重，连续不断，咳时面红握拳，涕泪并流，曾注射青霉素，口服止咳糖浆、蛇胆川贝散等药而咳嗽愈剧。刻诊：呛咳顿作，夜晚为甚，咳时面红耳赤，吐痰黄稠而黏，入暮低热，口干欲饮，时有鼻衄，眼胞浮肿，小便黄赤，大便干秘，舌红苔薄，脉滑数。检查：咽红，扁桃体Ⅰ度肿大，脉搏120/分，两肺无湿性啰音。血象：白细胞18×109/L，中性粒细胞050，淋巴细胞050。证属外邪郁而生痰，痰热交蒸上扰。治宜清热泻肺，豁痰降逆。
处方：芦根30克，生薏苡仁10克，冬瓜子10克，紫苏子10克，葶苈子10克，车前子15克（包），钩藤10克，全蝎2克，炙枇杷叶10克，白茅根10克，制大黄10克。3剂。每日1剂，水煎至50毫升，分4~5次服。
另：鹭鸶咳丸，早晚各1丸。
药后顿咳基本已解，转投润肺养阴以善后。
按语：苇茎汤出自《备急千金要方》，专为治肺痈而设，具有清肺化痰，逐痰排脓之效，不但治肺痈有效，对于肺系因痰热蕴结所致其他病症也可用之。小儿百日咳虽然病程较长，顽固难治，当其进入痉咳期，及时投以千金苇茎汤加味，常能缓解痉咳，缩短疗程，并可制止并发症的发生。方中苇茎，现以芦根代之，其性甘、寒，大量使用能泄气分之热，有清肺泻热之功；桃仁善化血分热结；生薏苡仁清肺利湿化痰；冬瓜子上清心肺蕴热，下导大肠积滞；加用紫苏子、葶苈子降逆化痰，利气消肿；钩藤、全蝎镇痉止咳；炙枇杷叶化痰止呕；白茅根凉血止血；制大黄泻热解毒；尤其车前子大量使用可镇咳利水消肿。再辅鹭鸶咳丸，则收效更趋显著。（《中医杂志·刘弼臣百日咳证治》）