第四节肾 系 疾 病 (7)
按语：本案患儿年已4岁，症见口软不能言，足软不能步，腰软不能坐，肌肉松弛无弹力，头部膨大，囟门3岁多才闭合，毛发憔悴，神情淡漠，大便自利，面色不华，苔色薄白，脉细无力。此多由小儿先天精血亏虚，胎元受损，导致胎儿先天禀赋不足，肝肾亏虚而致病。本案以肢体运动障碍为重，证属肝肾亏损为主。其病多由先天精血亏损，禀赋不足，以致肝肾亏虚。治疗当以补肾填髓，养肝强筋为主，方选加味六味地黄丸加减。本案取方加健脾益气之党参、黄芪、益智，补肾温阳之附子、肉桂，是针对患儿气阳不足的临床特点。（《刘弼臣临床经验辑要·五软》）
病案三
张某，男，2岁。
1981年9月29日初诊：两足软弱无力，虽能站立但不能走，纳食欠馨，二便尚调，夜寐烦惊，睡时露睛，动则易汗，素有耳聋（因于链霉素中毒），脉软，舌净而润。
处方：太子参10克，炙黄芪10克，炒白芍6克，焦白术10克，茯苓10克，清甘草3克，远志6克，龙齿15克（先入）。3剂。
二诊：继服1周。
10月13日三诊：两足有力，已能跨步，烦减汗少，仍见露睛，胃纳尚少，舌苔薄润。续以原法巩固。
处方：太子参10克，炙黄芪10克，当归6克，炒白芍6克，黄精10克，龙齿15克（先煎），朱茯神10克，远志6克，清甘草3克，陈皮3克。
本方连服2周，已能步履健如，露睛已平，眠安纳和，但耳仍聋。
按语：本案患儿年已2岁，仍两足软弱不能行走，兼见纳食欠馨，睡时露睛，夜寐烦惊，辨病为五迟、五软之列，证属心脾两虚。脾胃为“后天之本，气血生化之源”，小儿生长发育所需营养全赖脾胃运化水谷精微与气血供给。脾胃生化乏源，五脏失养，则影响小儿正常的生长发育。脾主肌肉、四肢，开窍于口，故脾虚则可见四肢萎软，手足失用，口软乏力，咀嚼困难，肌肉松弛无力诸症，其病以“五软”为主；心主血脉，开窍于舌，言为心之声，若心气不足，脑髓不充，则智力发育低下，语言迟缓，或无故烦闹惊惕，病属“五迟”范畴。本证为心脾两虚偏于脾虚，五迟、五软偏于五软。五迟、五软心脾两虚证患儿，治当以健脾养心，补益气血。方选调元散加减。（《中国百年百名中医临床家丛书·董廷瑶治五软案》）
病案四
顾某，男，13岁。
1981年9月12日初诊：患儿自3岁时即不耐久坐，坐时伸腰转侧，今年加重，自觉脊梁酸软，不能坚持端坐，严重影响了学习。曾去骨科检查：脊椎排列整齐，活动正常，脊柱无侧弯及后凸畸形。多次查血沉、抗“O”，结果均正常。X线摄片显示脊柱正位、侧位、斜位均未见异常。服用中药祛风胜湿、活血通络之剂。治疗1个月，症情如故。症见患儿脊梁酸软，喜伸腰侧欠，不耐久坐，局部无红肿，与天气变化无关，形体消瘦，面色少华，舌苔薄白。患儿患病已久，虚象显现，谅由先天肾气不足，督脉气血虚弱所致，治拟补肾温督为法。
处方：杜仲10克，川续断10克，金毛狗脊10克，益智10克，补骨脂10克，桑枝10克，桑寄生10克，当归10克，宣木瓜10克，焦白术10克，红花3克，炙甘草3克，鸡血藤15克。
二诊：服上方10剂，自觉脊梁得舒，能持久坐立，但仍稍有冷感。宗原意加减再进。原方去红花、宣木瓜、桑枝、桑寄生，加党参10克，肉苁蓉10克，牛膝10克。又进5剂，冷感渐除。
后予健身全鹿丸、香砂六君子丸，每次3克，交替服用。经治3个月，诸症尽除。随访多年，未见复发。
按语：患儿表现脊梁痿软，不耐久坐，故名脊痿，缘由先天不足，督脉空虚所致，故用杜仲、川续断、狗脊，益智、补骨脂等益气温肾；病延日久，络脉亦必欠通，故佐当归、红花、桑枝、鸡血藤等养血通络；症状改善后又加党参，辅以香砂六君子丸，以补后天、壮先天。因小儿稚阴稚阳，治当平和，缓图而终获全功。（《儿科名医证治精华·脊痿案》）
病案五
梁某，女，13岁。
2002年3月11日初诊：其父代诉，患儿出生后体格发育同龄儿童，但说话稍迟，自幼好动，脾气暴躁。3岁上幼儿园后，老师反映其接受能力差，反应迟钝。上小学后不能专注听课，自顾做小动作或擅离座位，难以接受教育而改读特殊学校，成绩一直低下，语文10多分（满分100分，下同），数学7～8分，注意力涣散，记忆力差，语言表达尚清晰，但词汇贫乏，难于和同学和睦相处。少寐多梦，胃纳佳，二便正常，时有癫发作。一般生活可自理。曾在多家医院就诊，头颅CT检查正常，脑电图轻度异常改变，韦氏智商67。接受过针灸和脑组织液穴位注射等治疗，癫已少发作。出生时有新生儿溶血病史（ABO血型不合），救治经过欠详。母孕期无特殊病史。父母智力正常，家族中无类似病史者。诊时见患儿形体高大，神情呆滞，胆怯少语，坐立不安，举止粗暴，稍不如意则大叫大嚷，舌质淡，舌尖红，有瘀点，全舌满布厚腻白色兼微黄苔，脉缓滑。
处方：法半夏10克，陈皮5克，枳实10克，茯苓15克，竹茹10克，石菖蒲10克，远志8克，郁金10克，丹参15克，磁石20克（先煎），甘草5克。5剂。每天1剂。
3月18日二诊：自诉夜梦减少，但仍较烦躁，他症如前，舌质偏红，苔仍白厚腻微黄。初见小效，守法加川黄连4克，再进5剂。后以此为基本方，每周5～7剂。治疗2个月。
按语：本案患儿有智力低下，智力明显低于同龄正常水平，同时有学习困难，难以接受教育，社会适应不良及心理情绪障碍等表现，辨病属中医之“五迟”范畴。主要因先天不足，脑髓失聪所致。亦可因难产、产伤等因素致痰瘀阻络，神窍痹阻而成。此患儿因胎禀湿热邪毒，阻碍气机，发为胎黄，湿热内蕴，日久化瘀生痰，留滞脑络，闭塞神窍，致脑髓失充，神明蒙蔽。故湿热痰瘀为本例发病之因。从患儿神情木呆，全舌满布厚腻白色兼微黄苔，有瘀点，脉滑数等症状，可知其为痰瘀阻滞证。此病纯属虚证抑或以实证为主者比较少，而多见虚实夹杂、本虚标实之证，尤以先天因素所致者更为常见。本例属于以实证为主者。本案辨病为中医“五迟”，证属痰瘀阻滞脑络，治当涤痰开窍、活血通络为主，投以通窍活血汤合二陈汤加石菖蒲、郁金、丹参、灵磁石以达化痰通络、开窍醒神之功。方中法半夏、陈皮去湿化痰；茯苓健脾宁神；远志、石菖蒲涤痰安神；佐丹参活血通络；竹茹合郁金增其化痰开窍之功；磁石安神定志。诸药合用，以达涤痰通窍之目的。（《黎炳南儿科经验集》）
（李兰）
六、佝偻病
维生素D缺乏性佝偻病简称为佝偻病，是由于儿童体内维生素D不足而致钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。其主要临床表现有烦躁、多汗、易惊、夜啼、枕秃、囟门迟闭、方颅、肋外翻、鸡胸，甚至下肢弯曲畸形等。中医无佝偻病名，主要是根据患儿的主要临床症状归属于中医汗证、夜啼、五迟、五软、鸡胸、龟背等病证。本病多发于冬、春两季，北方佝偻病发病率高于南方。本病预后一般良好。若病情重者，易导致骨骼畸形，留有后遗症。
本病的病因病机是小儿先天禀赋不足，后天喂养及调护不当，致脾肾两虚，并累及心、肺、肝。脾肾不足为本病发病的关键。
病案一
张某，男，3岁半。
初诊：患儿2年来鸡胸，驼背，双下肢弯曲呈“O”形，不会行走。患儿母乳喂养5~6个月时因母乳不足改人工喂养，1岁时仍不能站立，扶着站立双下肢发抖，继出现鸡胸，驼背。当地医院诊为小儿佝偻病，予各种钙剂和维生素AD丸等治疗，不见好转。现患儿面色苍白无华，头发干枯，形瘦，便溏，每日2~3次，易出汗，哭声低，唇淡，舌淡苔黄，脉细无力。系先天禀赋不足，后天喂养失调，脾肾两虚，血气不足，筋骨失养。
处方：紫河车1具，煅牡蛎30克，黄芪30克，蜈蚣10条，青黛10克。焙干，研为细末，分100小包。每次1包，1日2次，温开水送服。
二诊：连服3个月后体力大增，胃纳好转，自汗、盗汗显减，扶着能站立。复配1剂。
三诊：继服3个月后，自己会站立，扶着会走路，且精神好，面色好转。再服上药6个月，胃纳好，已长胖，发华，自己能行走而告愈。
按语：佝偻病可散见于中医“肾疳”“夜惊”“慢惊”“五迟”“五软”“鸡胸”“龟背”等病证中，病机多为先天不足，后天失养，脾肾两虚所致。刘韵远老中医认为，早期当以改善喂养方法为主，配合健脾补肾、消导和中之参苓白术散加减治疗，常配合捏脊疗法；重症强调健脾补肾，填补真气，方用补肾地黄丸及紫河车、煅牡蛎、黄芪、蜈蚣等，配合饮食调养，疗程较长。（《刘韵远治疗小儿佝偻病验案》）
病案二
孙某，男，18个月。
1984年10月23日初诊：患儿形瘦，少食多汗1年余。症见形体消瘦，面色无华，自汗、盗汗，易惊多啼，纳呆便溏，夜眠不安，发稀枕秃，舌淡苔薄白，脉迟无力，指纹淡。11个月开始出牙，14个月能行走。方颅囟大，肋骨外翻，鸡胸，O形腿。X线摄片示干骺端增宽。血钙125mmol/L。平时易感冒。诊为佝偻病。
处方：鹿角900克，龟甲450克，枸杞子200克，党参200克，熟地黄90克，怀山药100克，茯苓50克，甘草40克。熬膏，每日早、晚各服3克。
二诊：连服3个月后，患儿纳食增加，出汗减少，夜眠转安，面色红润，大便通调。第2年冬再服3个月以巩固疗效。现患者发育健康，成人后身高18米。
按语：本案属于肾精亏虚，治以龟鹿二仙膏加味补肾填精，佐以健脾之法。方中鹿角、龟甲、熟地黄，山茱萸、枸杞子补肾填精充髓壮骨；党参、怀山药、茯苓健脾益气，以促气血化生，濡养全身。肾精亏损证主要表现为有明显的骨骼改变症状，如头颅方大，肋缘外翻，肋如串珠，手镯、鸡胸、漏斗胸、龟背、O形腿、X形腿等，齿迟、立迟、行迟，并有面色无华，多汗肢软，或消瘦，纳呆便溏，舌淡苔少，脉细无力。本案虽有脾肾两虚表现，但主要症候以肾精亏损为主兼有脾虚气弱，病理性质为虚证。
（鲁博）
七、解颅
解颅为病证名，出自《诸病源候论》，又名囟开不合、囟解，指小儿到一定年龄，囟门应合而不合，头缝开解以致囟门较正常为大，或可见囟门部稍稍隆起。正常小儿的颅骨缝大都在出生6个月时，开始骨化，后囟在2~4个月时闭合，前囟在1~15岁时闭合。如延迟不合，多由父母精血不足，以致小儿先天肾气虚弱，不能充养脑髓而成，多见于脑积水、佝偻病等病症。治宜培补气血，滋肾充髓。
病案一
白某，男，5个月。
初诊：症经2个月，头部膨大，囟门高突，颅缝裂开，青筋暴露，体瘦颈细，面色苍白，经西医诊断为脑积水。刻下眼珠下垂，白睛特别显露，眼呈“落日状”，囟门张力较大，纳食、二便如常，苔薄白，脉沉细，指纹色紫。证属肾气虚弱，脑髓不能充实，故头颅日渐胖大白亮，其头偏倒，气血循运不利，血络受阻，而现青筋暴露。治当补肾益髓，益气养血。
处方：熟地黄6克，山茱萸5克，茯苓6克，怀山药10克，牡丹皮3克，泽泻5克，炙黄芪10克，当归3克。
另：天南星30克，柏子仁30克，防风30克。共研细末，每用少许，以猪胆汁调敷头颅。1日1换，时时以汤润之。
二诊：隔3周未视，服前投之剂，两侧头颅略扁，青筋已消，但囟门张力仍高，颅缝仍裂开高突，症情显属有效。再拟原方治之。由于小儿难于服药，改拟丸方缓图。
处方：六味地黄丸20粒，早、晚各1粒。
另：天南星30克，柏子仁30克，防风30克。研末，以猪胆汁如前法调涂。