第三节心肝系疾病 (3)
1997年5月17日初诊：主诉注意力分散，成绩下降3年。足月顺产，曾做手术2次，全身麻醉，入学后注意力涣散，上课走神，甚至看电视、连环画亦难以坐定，任性易怒，打架说谎，学习成绩下降甚至不及格，时有摇头、挤眉弄眼、缩鼻作咳，夜寐肢体扰动、梦呓，纳佳，便调，溲黄，舌红苔薄润，脉细小弦。翻手实验动作尚快，但不齐整。外院检查：脑电图异常。诊断为小儿多动症，小儿舞蹈病（？）。病为手术麻醉损伤心脑，****虚耗，心神虚散，肝阳上亢。先拟滋阴养心平肝之法。
处方：生地黄12克，百合12克，龟甲10克（先入），石决明30克（先入），生龙骨30克（先入），白芍10克，钩藤6克（后下），柏子仁10克，石菖蒲15克，朱远志6克，琥珀3克（吞），14剂。
1997年6月3日二诊：药后挤眉弄眼症减轻，偶摇头，自觉神宁脑清，夜寐转安，舌红苔润，脉细带弦。上方育阴养心潜阳初效，仍宗前义。
处方：龟甲10克（先入），炙鳖甲15克（先入），龙齿30克（先入），白芍15克，太子参10克，怀小麦30克，柏子仁10克，甘草5克，石菖蒲10克，朱远志6克。14剂。
1997年6月27日三诊：摇头、挤眉弄眼诸症向安，上课多动亦减，惟记忆力尚差，测验成绩低，苔润脉细。再予阴中求阳之法。
处方：龟甲10克（先入），炙鳖甲12克（先入），鹿角片9克，益智10克，生地黄12克，牡丹皮9克，山茱萸9克，朱茯神10克，柏子仁10克，白芍10克，龙齿30克（先入），远志6克，太子参15克。
1997年12月15日四诊：以前方加减调治半年后，小舞蹈症状转平，上课能坐定听讲，多动症状基本控制，学习成绩明显提高（语文、算术均达到80分以上）。
按语：患儿因2次手术均作全身麻醉，影响心、脑发育，继发儿童多动症，兼见抽动症，因而学习困难，成绩下降。结合舌、脉判断，证属病后****耗损，心脑失养，神智虚散，阴虚阳亢而出现多动抽动、激惹易怒、智能发育迟缓等。本虚为主，先予以三甲复脉百合地黄汤滋阴潜阳，加平肝息风化痰通窍之品，标本同治，使浮阳躁动之象即获平和；久病肾虚精亏，脑髓空虚则神智不足，再予前法加入鹿角片、益智，于阴中求阳，以血肉有情之品峻补阴阳，以充养脑髓，益智振神。（《儿科名医证治精华》）
（赵恒）
四、多发性抽搐症
多发性抽搐症，又称为抽动秽语综合征，是指以不自主的突然的多发性抽动以及在抽动的同时伴有暴发性发声和秽语为主要表现的抽动障碍。男性多见，男女之比为3∶1。90%以上于2~12岁起病。
抽动秽语综合征的特征是不自主的、突发的、快速重复的肌肉抽动，在抽动的同时常伴有暴发性的、不自主的发声和秽语。抽动症状先从面、颈部开始，逐渐向下蔓延。抽动的部位和形式多种多样，比如眨眼、斜视、撅嘴、摇头、耸肩、缩颈、伸臂、甩臂、挺胸、弯腰、旋转躯体等。发声性抽动则表现为喉鸣音、吼叫声，可逐渐转变为刻板式咒骂、陈述污秽词语等。有些患儿在不自主抽动后逐渐产生语言运动障碍，部分病儿还可产生模仿语言、模仿动作、模仿表情等行为。患儿不自主喉鸣出现较晚，仅20%在早期出现，60%在起病后的6~7年出现。患儿的病情常有波动性，时轻时重，有时可自行缓解一段时间。抽动部位、频度及强度均可发生变化，患儿在紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足时可加重，精神放松时减轻，睡眠后可消失。患儿智力一般正常，部分小儿可伴有注意力不集中、学习困难、情绪障碍等心理问题。
病案一
王某，女，8岁。
1991年3月15日初诊：患儿4年来时发作挤眉眨眼，摇头，肢体抽动，伴以喉中吭吭做声，声低力弱。曾被某院诊为抽动秽语综合征。服西药2年，收效不甚明显，因不良反应较大而自行停药，遂来门诊求治。刻下抽动时轻时重，轻则挤眉眨眼，口角斜，重则全身肌肉抽动，时而心烦，时而神呆，喉中痰声作响，纳食欠佳，面色黄而欠华，舌淡苔白，脉细无力。证属脾虚肝亢，虚风内动。治以扶土抑木。宗钩藤异功散加减。
处方：党参10克，黄芪10克，茯苓10克，炒白术10克，白芍10克，炙甘草3克，钩藤10克，陈皮5克，半夏5克，焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克，炙鸡内金10克，谷芽10克，全蝎3克。14剂。
4月1日二诊：抽动减轻，稍能自控，喉中痰鸣消失，食欲略振，面色转华，苔脉如故。症情既已好转，再从原意加减。
处方：党参10克，黄芪10克，茯苓10克，炒白术10克，白芍10克，炙甘草3克，陈皮3克，半夏3克，钩藤10克，焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克，炙鸡内金10克，生姜2片，大枣5枚。21剂。
4月22日三诊：诸症基本消失，抽动停作，痰鸣亦已，纳食增加，精神状态好，行为能自控，惟面色欠华，四肢无力，苔薄白，脉细缓。此乃病久正伤，气血未复。拟益气和血，扶正调中，以巩固疗效。
处方：党参10克，黄芪10克，茯苓10克，炒白术10克，白芍10克，当归10克，川芎5克，陈皮5克，半夏5克，黄精15克，焦山楂10克，焦神曲10克，焦麦芽10克，生姜2片，大枣5枚。以此方为主，坚持服药3个月，未再复发。
按语：抽动秽语综合征是一种以运动、语言和抽搐为特点的行为障碍的综合征，此病的发生与肝、脾、肾三脏关系较为密切。脾为后天之本，主运化水谷及输布精微，为气血生化之源。小儿生长发育迅速，对水谷精微的需求则更为迫切，然而由于脾胃易被饮食所伤，又易因感受外邪而受损，均可造成脾虚胃弱，而影响到水谷精微物质的吸收及运化。《幼科证治准绳·慢惊》说：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生。”本案治以扶土抑木，方用钩藤异功散加减。方以六君子汤加黄芪、鸡内金、焦山楂、焦神曲、焦麦芽、白芍、钩藤、全蝎而成。脾胃健则气血足，肝木得以滋养，则肝风自平，故诸症消失。（《中医杂志·刘弼臣治抽动－秽语综合征案》）
病案二
李某，女，9岁。
1993年3月26日初诊：患儿烦躁多动半年，上课时不专心，易出汗，头晕，眠不沉，消瘦，双上肢常不自主的抽动，数月后转为下肢抽动，喉内常发现“咕、咕”叫声，并出现不停地做鬼脸。入睡后不抽动。学习成绩明显下降，在学校时因在上课时不停地抽动，常受到教师的批评及同学讥笑，曾赴上海某医院诊治，神经系统检查为神志清醒，脑神经正常，双肩不停地快速抽动，肌力、肌张力正常，腱反射对称，浅反射存在，无病理征。心肺、血沉、抗“O”、脑电图均正常。诊断为抽动秽语综合征，使用******、丙米嗪等药物治疗，收效不明显。现仍多动烦躁，挤眼，抽鼻，颜面红赤，大便燥结，2～3日1行，舌质红，少苔，有瘀点，脉弦数。此肝气郁结，久而成火，灼津成痰，痰瘀互结，上扰神明所致，拟活血化瘀祛痰，佐以清心安神。方用血府逐瘀汤加减。
处方：当归10克，川芎10克，制大黄10克，桃仁9克，柴胡9克，红花3克，莲子心3克，生地黄30克，灵芝30克，枳壳6克，牛膝12克，制天南星12克，制半夏15克。
二诊：7剂后上肢抽动明显减轻，夜寐已安，大便通畅，头晕消失。药已中病，上方去大黄，加石菖蒲12克。
续服10剂后，上课已能专心听讲，余症亦去。再予原方连服1个月。1年后随访，患儿多动烦躁消失，精神振作，面色红润，学习成绩明显进步。
按语：抽动秽语综合征病因尚未清楚，可能由基底神经节的功能障碍所致。因此处多巴胺含量升高，以致调节功能紊乱而造成。对本病的治疗，中医治法多以平肝息风，清热化痰；健脾祛痰，柔肝息风；滋阴养血等为主。小儿“肝常有余”而肝阴不足，筋脉失养，肝气郁结，痰浊内生，肝郁气滞，气滞则血瘀。故本病案在用药中，以血府逐瘀汤活血化瘀，疏肝解郁；加用大黄以加强活血清热之力；天南星、半夏以祛痰热；莲子心以清心安神。合则有活血化瘀祛痰、清心安神之效。“血行风自灭”，气血和，肝气疏，而诸症得以消除。（《陕西中医·张洁帆治小儿抽动－秽语综合征案》）
病案三
申某，男，6岁。
1996年6月13日初诊：主诉为发作性动肩摇头1个月余。患儿一般发育情况好，症见向右侧摇头及右肩耸动，每秒2～3次，每日频繁发作，每次持续3～10分钟，有时伴有眨眼动作。其他表现为异常多动，坐立不安，注意力不集中。神经系统检查无异常，脑电图、头颅CT均正常。舌质红，苔薄黄，脉弦滑。诊为慢惊风。证属风痰痹阻。拟化痰息风，清热镇惊法。
处方：瓜蒌9克，黄芩9克，石菖蒲9克，菊花6克，黄连6克，郁金6克，天麻6克，钩藤6克，炙甘草6克，白芍12克，全蝎3克，蜈蚣3克。
二诊：服上药2个疗程，临床症状消失。继续巩固治疗1个疗程后停药。随访至今未复发。
按语：抽动秽语综合征，其标在风火痰湿，其本在肝、脾、肾三脏，尤与肝经最为密切。往往三脏合病，虚实并见，风、火、痰、湿并存，变化多端。辨证之要，在于察其脉症的虚实寒热，兼症的孰轻孰重。风为阳邪，善行而数变，痰属顽邪，是为“怪病多责之于痰”。风痰合邪，横窜经络，则可使气阻窍闭而发生本病。方中用瓜蒌、黄芩、石菖蒲、黄连以祛痰热；天麻、钩藤、郁金、全蝎、蜈蚣以息风止痉；配白芍以养肝阴。全方共奏化痰息风，清热镇惊之效，使痰热清而肝风平，斯证得以痊愈。（《新中医·张新建治抽动秽语综合征案》）
病案四
赵某，男，10岁。
1997年11月7日初诊：患抽动症已有3年，经西医多方治疗无效，后请谢佑宁医师诊治。其父云，近3年来，每天不时肌肉抽动，上课时亦然；夜间烦躁，起坐不安，卧时梦语不休，掀被露体；大便5～7天甚则10余天才行1次；舌红少苔，咽关红，脉滑数。平素喜吃肥甘厚味。初步认为，积热夹滞，结于肠腑，耗伤阴津，引动肝风，发为抽动。治拟平肝息风，通腑清胃，以观其效。
处方：天麻10克，钩藤12克，石决明15克，僵蚕10克，全蝎2只，甘菊花6克，珍珠母15克，连翘12克，竹叶6克，全瓜蒌12克，浙贝母10克，郁李仁10克，火麻仁10克。7剂。每日1剂，分2次服。
1997年11月14日二诊：药后大便已能2～3天1行，抽动有所减少，夜间掀被梦语，苔薄黄，舌体红，脉弦小。胃腑积热夹滞互结，引动肝风抽动。
处方：原方去甘菊花、郁李仁，加白芍10克，生地黄12克，枳实6克。7剂。
1997年11月21日三诊：服药后，连日大便解出甚多，夜未梦语，白天抽动亦不频繁，幅度亦小，苔薄黄。胃腑积热夹滞逐渐外泄，肝风抽动稍定。前方加减主之。