第三节心肝系疾病 (2)
处方：柴胡15克，黄芩10克，五味子10克，桂枝10克，白芍10克，太子参10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，麦冬10克，甘草10克。
二诊：10剂后诸症减轻。心电图示：窦性心律，ST段轻度改变。时有心慌乏力，纳差，此为脾胃虚弱。方拟调和脾胃。
处方：山药10克，白扁豆10克，鸡内金10克，白术10克，茯苓20克，石菖蒲10克，生龙骨30克，生牡蛎30克，沙参10克，柴胡15克，黄芩10克，生麦芽15克。
按语：病毒性心肌炎由感受外邪或疫疠之邪侵袭，内以正气不足而致病。以小柴胡汤合桂枝、龙骨、牡蛎为主治疗。小柴胡汤可驱邪外出，又扶正，增强机体抵抗力，配合桂枝汤更增加外解肌，内补虚之功效。（《临证笔录秘验集·王德润治病毒性心肌炎案》）
病案五
从某，女，5岁。
1987年4月10日就诊。患者病毒性心肌炎2年，易感冒、发热，长期用激素及抗炎类药。患儿面色苍白微肿，自汗，纳呆心悸，思卧乏力，呛咳无痰，舌淡略紫，苔薄黄，脉滑数而促。心电图示：窦性心动过速，频发性室性早搏。中医诊断为怔忡。治宜益气活血，滋阴复脉，兼以清热。
处方：黄芪15克，党参15克，玉竹15克，丹参15克，生牡蛎15克，炙甘草6克，桔梗6克，阿胶6克（烊），五味子6克，淫羊藿6克，鱼腥草1克，白花蛇舌草10克，陈皮3克，苦参3克。
按语：气为血之帅，血为气之母。血液所以能循环全身，周而复始，全靠心脏阳气推动。用黄芪、炙甘草、党参益气补中，以复脉本，黄芪可固表止汗防止心液外泄，党参补中气以助气血生化之源；阿胶、五味子养心阴，补心血，以充养血脉；丹参活血祛瘀；牡蛎安神除烦；淫羊藿温而不燥，有鼓舞肾阳以助心阳之功；鱼腥草、白花蛇舌草清热解毒，祛除外邪。（《万文医案集·万文治病毒性心肌炎案》）
病案六
周某，女，9岁。
因2个月前感冒，发热40℃，咽痛，经治疗1周退热，后感乏力，胸闷、头晕、恶心，上楼气急。因体育活动后以上诸症加重来门诊就医并收治入院。
检查：体温365℃，脉搏112次/分，血压90/60mmHg（120／80kPa），形体瘦弱，面色稍白，颈两侧触及黄豆大小淋巴结，扁桃体Ⅰ度肿大，第一心音低钝，心律失常，早搏10～12次/分，心前区可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期杂音，肺部阴性。实验室检查：血沉6mm/1h，抗“O”625U，黏蛋白305mg／L，心电图示：窦性心律失常，频发室性早搏。诊断为病毒性心肌炎。予青霉素40万U肌内注射，每日2次；泼尼松5毫克，每日3次。
中医辨证施治：形体瘦弱，面色白，气短，头晕乏力，心悸心慌，舌质红，苔薄白腻，脉细数结代。乃心之气阳不足，心失所养，心神不安，气血运行不畅。治法当以益气养阳，活血化瘀，兼以养心安神。
处方：黄芪9克，党参9克，当归9克，丹参12克，白芍9克，瓜蒌12克，葛根15克，郁金9克，泽兰15克，刘寄奴15克，薤白9克，五味子3克。
1周后停用青霉素、泼尼松；2周后患儿精神好转，面色稍红润，胸闷、心悸、心慌、乏力症状减轻；4周后体征消失，心电恢复正常。
按语：病毒性心肌炎的发病与小儿体质因素有关。因小儿脏腑娇嫩，形气未充，卫外不固易感六淫外邪，导致心血亏虚，心气阴不足，心失所养，气虚鼓动无力，血行不畅而致本病发生。临床表现多见正虚邪实，虚实夹杂。本例患儿表现为气阴不足夹瘀血阻络之证，故以益气养阴，活血化瘀，清热解毒，佐以宁心安神为治则。选用党参、黄芪、甘草补益心气；当归、白芍、五味子敛津养阴；葛根，瓜蒌、郁金、薤白宣脾通络泽点；刘寄奴、丹参、当归养血通脉，活血化瘀。（《万文医案集》）
（吕研李慧）
三、注意力缺陷性多动症
注意力缺陷性多动症是一种常见的儿童行为异常问题，又称脑功能轻微失调或轻微脑功能障碍综合征或注意缺陷障碍。这类患儿智能正常或基本正常，但学习、行为及情绪方面有缺陷，表现为注意力不易集中，注意短暂，以致影响学习成绩。男孩远较女孩多，多见于学龄前儿童，发病与遗传、环境、产伤等有一定关系。本病预后良好，绝大多数患儿到青春期逐渐好转而痊愈。中医古代文献中无本病的专门论述，根据神志涣散、多语多动、冲动不安等临床表现，属于躁动、失聪、健忘等范畴。
病案一
陈某，女，11岁。
初诊：家长代诉，西医诊断小儿多动症3a，曾经MRI、脑电图、心电图、RF、血常规等检查无异常发现。症见头歪向右侧且不由自主地不停摆动，感觉双颊不适，常咧嘴、皱眉、眨眼、啃双手指甲，好动，性情急躁，易怒，注意力不集中，坐立不安，痰多，入睡困难，睡眠不安，记忆力差，纳差，大便偏干，面色黄，舌根青紫，舌瘦薄偏红，苔白厚，脉弦细。诊断为小儿多动症。证属肝旺脾弱，虚风内动。治以调肝理脾，镇肝息风，清心安神。方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。
处方：柴胡15克，黄芩12克，半夏9克，党参10克，栀子9克，生龙骨15克，生牡蛎15克，珍珠母15克，竹茹10克，茯苓10克，香附9克，郁金10克，朱茯神10克，酸枣仁10克，首乌藤10克，生谷芽30克，生麦芽30克。
二诊：连服10剂后，稍事化裁，改为2日1剂，水煎服。连服10剂，头已不偏歪摆动，面部表情基本正常，睡眠正常，好动不安明显改善。
加减治疗半年，诸症痊愈，学习成绩佳，无不适症状。
按语：中医学无小儿多动症病名，其症状描述却类似于“风胜则动”“诸风掉眩，皆属于肝”。故凡是一切抽动震颤、痉挛，都为风邪偏盛之象，属于肝风内动之征。由于风为阳邪，善行数变，临床须审证求因，恰当治疗。凡是始动因素却是肝气郁结，既有热火实证，又有脾胃虚证，对此虚实夹杂，寒热不调，阴阳不和之类的情志疾病，柴胡加龙骨牡蛎汤颇为适宜。（《河南中医·唐方治小儿多动症案》）
病案二
程某，男，12岁。
1991年4月6日就诊。患儿平素好动，上课时思想不集中，小动作多，学习成绩差，作业不能完成。据家长云，患儿由早至晚整天无休息之时，起床后就不安宁，吃饭坐不住，外出活动任性，不避危险，多动妄为，家长屡次责罚训斥皆无效。食欲不减，舌苔白，脉弦滑。脑电图检查正常。证属肝阳旺盛，痰热扰心，心神失宁，阴阳失调。治以平肝潜阳，豁痰镇惊，宁心安神。
处方：龟甲10克，生龙骨30克，远志10克，石菖蒲15克，胆南星10克，磁石30克，石决明20克，柏子仁10克。
服药25剂，效果显著，学习成绩提高，动作减少，能静坐上课，自控能力增强。
按语：本病多见于儿童时期，系因肝阳旺盛，痰热扰心，心失守舍所致。孔圣枕中丸有安神志之功，加石决明潜肝阳，胆南星、磁石豁痰镇惊。痰去则风息，心宁而气顺，药证合拍，故多动症迅速得平。（《谢北半医案》）
病案三
张某，男，13岁。
2002年5月10日就诊。家长诉，患儿从学龄前起注意力不集中，上学后更加明显，表现为上课好说话，做小动作，不能自控，也不服管教；平日好发脾气，冲动任性，情绪不稳定，所学的知识易忘，作业不能按时完成，成绩一直不理想。经多方治疗数年诸症无好转。来诊时，明显可见小动作多，注意力不集中，发脾气。诊其面色红，大便干燥，舌红少津，苔薄黄，脉弦数。辨证属肝肾阴虚，心火旺盛，热扰心神。治宜滋补肝肾，清热安神。
针刺百会、神庭、神门、太溪、太冲。针刺30次后，情绪稳定，学习成绩明显提高。继续针刺30次，病情稳定。随访半年未复发。
按语：百会穴位于人体的头巅，头为诸阳之会，五脏六腑的气血都上会于头，而百会既是督脉的穴位，又是督脉和太阳经的交会穴，故针刺可以统督诸七日，镇静安神，平肝潜阳；神庭、神门分别是督脉的经穴和心经的原穴，二者均为治神要穴，刺之可加强百会的镇静安神作用；太冲、太溪是肝、肾两经原穴，刺之可以滋补肝肾，养血柔肝，安神定志。（《北京中医药大学学报·周德安治儿童多动症案》）
病案四
孙某，女，7岁半。
1989年4月28日初诊：发现智力下降1年。出生时用吸胎器，7足岁时曾发生癫大发作1次，经西药和中药先后治疗，尚时有小癫发作，上课注意力不集中，记忆力差，作业不能独立完成。平时动作不灵活、不协调。原有咳喘史，近年未发。在某医学院曾做脑电图检测3次，均有波，智力低下，兼有多动症的表现。证属难产后心脑受损，髓海空虚，痰浊趁虚上蒙清窍。先拟清心豁痰开窍，继以滋肾充髓养脑。
处方一：黄连3克，竹沥半夏10克，天竺黄9克，朱茯苓10克，石菖蒲20克，朱远志6克，珍珠母30克，琥珀3克（吞），钩藤9克（后下），龙齿15克（先入），天麻9克。14剂。
处方二：生地黄12克，龟甲6克，鹿角片6克，淫羊藿9克，益智9克，生何首乌15克，石菖蒲20克，朱远志6克，朱茯苓10克，珍珠母20克（先入），生龙骨30克（先入），生牡蛎30克（先入），琥珀3克（吞）。
1989年8月23日二诊：服第一方药后神情较前安定，性小抽搐未发；继服第二方后，苔化薄润，胃纳颇佳，症情好转，惟学习成绩不及格（50~60分）。药后痰浊虽化，智力尚弱，再拟以清心安神，滋肾益智之法。
处方：生地黄12克，竹叶6克，龙齿15克（先入），朱茯苓10克，竹沥半夏9克，益智9克，淫羊藿9克，生何首乌15克，龟甲6克，珍珠母30克（先入），石菖蒲15克，琥珀3克（吞），鹿角片6克。28剂。
1989年11月1日三诊：服上方后，症情稳定，证未发，上课较前安静，能坐定，仍有小动作，自己能完成作业，学习成绩上升（语文76分，算术81分），纳可便调。兼以息风镇惊之法以防发。
处方：熟地黄10克，生地黄10克，龟甲9克，生何首乌15克，淫羊藿9克，益智9克，竹叶6克，龙齿15克（先入），鹿角片9克，朱茯神10克，琥珀3克（吞），石菖蒲16克，珍珠母30克（先入），28剂。
1990年2月7日四诊：亲友来沪联系，述其学习成绩尚属稳定，语文平均80分，算术60分以上，病未发，要求续方。
按语：患儿因产娩时受损，影响心脑，胎弱髓海空虚，痰浊乘虚上蒙清窍，出现多动症。7足岁又引发病。刻下样小动作时发，为心神被扰，元虚标实。先拟清心豁痰开窍，滋肾安神息风之法。痰祛风息后，智弱精亏之本象现，故再拟滋肾填髓，益智养心，充养脑髓之法。
病案五
刘某，男，12岁。