第三节心肝系疾病 (1)
一、汗证
病案一
朱某，女，11岁。
患儿患黄疸性肝炎后，形体瘦弱，面色无华，平素易于感冒，夜寐汗多，神疲乏力，胃纳不佳，舌质淡红，苔薄，脉细数。证属脾虚血亏，气阳不足，营卫失调之汗证。治宜健脾养血，调和营卫，固表敛汗。
处方：太子参10克，炙黄芪10克，炒当归10克，陈皮5克，麻黄根5克，碧桃干10克，茯苓10克，鸡内金5克，稻根30克，大枣10克。
按语：钱育寿老中医认为，汗液之排泄，其根本在于阴里之营气，而其启闭则由于阳中之卫气。方中太子参、炙黄芪益气平补中阳以壮卫气；茯苓、陈皮、鸡内金、炒当归、大枣起脾健运养血；佐以麻黄根、碧桃干、稻根等敛汗之品，以助营卫。卫阳壮，营血充，营卫调和，则虚汗自止。（《名医临证经验丛书——儿科病》）
病案二
周某，女，1岁。
患儿7天前因受暑出现高热，体温392℃，伴咳嗽，皮肤灼热，气促，咽充血。经西药抗炎退热后，体温恢复正常，但患儿面色青黄，纳呆口渴，夜寐不安，惊叫，盗汗，醒后头发湿润，衣湿如雨淋，舌尖红，苔薄黄，指纹青紫。辨为暑伤元气，因暑受寒而引起高热，热退后气液耗伤之盗汗证。治宜益气养阴止汗。
处方：甘草3克，五味子3克，大枣6克，青蒿6克，桑叶6克，麦冬9克，牡丹皮4克，生谷芽10克，太子参10克，玉竹10克。
按语：周百川认为盗汗每因心失所养，汗液外泄所致，故方中用甘草、大枣养心安神，麦冬、太子参、五味子、玉竹益气养阴敛汗，青蒿、桑叶、牡丹皮、生谷芽退热润肺滋阴。诸药相配，疗效显著。（《周百川诊治经验集·治汗证案》）
病案三
王某，男，3岁。
平素汗出较多，近来尤甚，白天稍加活动或进食时，汗出如珠，入睡时常湿透衣衫，面白少华，神疲乏力，平时易感冒，舌淡红，苔薄白。证属表虚不固之汗证。平素体弱，阳气不足，卫外不固，津液不藏，故常汗出。宜益气固表敛汗。
处方：黄芪10克，防风10克，白术10克，生牡蛎20克，生甘草6克，大枣10克。
按语：方中黄芪、白术健脾益气固表，防风祛邪御风，牡蛎、龙骨收敛止汗，甘草、大枣益气和中。诸药相配，益气固表，收敛止汗，于表虚不固之汗证尤为合适。（《中医儿科学·治汗证案》）
病案四
郝某，男，6岁。
1991年10月就诊。患儿多汗消瘦逾3个月，经数医用补益止汗之品治疗不愈来诊。患儿白天动则汗出，晚上寐则汗出，出则衣被、头发均湿润，形体消瘦，夜寐不安，面色萎黄，困倦乏力，厌食呕恶，口苦口干，脘腹胀满，大便时干时结，舌稍红，苔白腻而中心黄，脉弦滑。证属脾虚食滞，化湿化热之汗证。治拟健脾消食，清热导滞。
处方：太子参15克，乌梅肉15克，浮小麦15克，神曲15克，干木瓜9克，茯苓9克，苍术9克，鸡内金3克，黄芩3克，制大黄3克，甘草6克，胡黄连6克，焦栀子6克。
按语：《景岳全书·汗证》云：“自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也。”小儿汗证，虚实夹杂者居多，常责之脾虚食滞，日久化湿化热，蒸迫津泄，故盗汗、自汗兼见。故本案以健脾消食，清热导滞之法治疗盗汗、自汗兼见之证而取效。（《古今专科专病医案——儿科·治汗证案》）
病案五
王某，男，5岁。
1991年8月2日就诊。其母代诉：患儿夜间寐后头部、肩背及胸部汗出如珠，浸渍衣服，醒则汗止，历时已3年，平时大便秘结3~5日1行，近日鼻衄，曾经西医治疗。患儿形体消瘦，毛发稀疏而色黄，面色少华，手足心热，舌红苔少，鼻前庭见血痂，脉细数。证属阴虚内热，热迫汗出，血热妄行。治当养阴清热，敛汗出津止血。
处方：玄参10克，生地黄10克，当归10克，天花粉10克，桑叶10克，白芍10克，麦冬10克，五味子10克，瓜蒌子10克，墨旱莲10克，牡丹皮10克。
按语：方用玄参、生地黄、五味子、牡丹皮、天花粉、墨旱莲养阴清热，生津敛汗；用当归，白芍养血敛阴。全方养阴清热，敛汗生津，故收良效。（《福建中医药·刘兰香治小儿盗汗案》）
病案六
患者，男，4岁6个月。
1993年5月8日初诊：母代诉，患儿头颈部出汗多3个月余。曾到其他医院诊治（用药不详）未见好转，于今日来本院就诊。小孩平素易感冒，体质差，头面前额部、颈背部出汗多，动则更甚，面色少华，无咳嗽、发热现象，眠好，二便调，精神较差，体倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。摄胸正位片未发现异常征象。诊断为气虚卫阳不固型汗证（自汗）。
处方：（牡蛎玉屏汤，曾国光自拟方）：黄芪30克，白术5克，防风8克，桂枝5克，甘草10克，煅牡蛎30克，浮小麦10克。5剂。每天1剂，用300毫升水煎成100毫升，分3~4次口服。忌食辛燥油腻之物。
5月14日二诊：母诉患儿出汗已止，临床症状体征明显好转。续守上方药10剂后，病愈。1年后随访无复发。
按语：汗证虽有自汗、盗汗之分，然不论自汗、盗汗均属卫阳虚弱，腠理不固，汗液外泄之所致。如《景岳全书·汗论》云：“自汗者属阳，腠理不固，卫气之所司也。以卫气固其表，卫气不固，则表虚自汗，而津液为之发泄也。”本案为自汗症，属气虚卫阳不固型汗证，治宜益气固表。以常用的经典方玉屏风散为主方，配以桂枝透肌肤而固营卫，煅牡蛎、浮小麦清心除烦，收涩阴液，使气旺表实而汗止。（《广西中医药·曾国光治小儿虚汗案》）
（吕研李慧）
二、病毒性心肌炎
病毒性心肌炎是由病毒感染所引起的以局限性或弥漫性心肌病变为主的疾病，以神疲乏力，面色苍白，心悸，气短，肢冷，多汗为临床特征。近年来，病毒性心肌炎的发病率有增加的趋势。本病发病年龄以3~10岁的小儿为多，其临床表现轻重不一。轻者可无明显的自觉症状，只出现心电图改变；重者心律失常，心脏扩大，少数发生心源性休克或急性心力衰竭，甚至猝死。本病如能及早诊断和治疗，预后大多良好。部分患儿因治疗不及时或病后调养失宜，可迁延不愈而致顽固性心律失常。
病毒性心肌炎在古代医籍中无专门记载，但有与本病相似症状的描述。根据本病的主要临床症状，属于中医学风温、心悸、怔忡、胸痹、猝死等范畴。
小儿素体正气亏虚是发病之内因，温热邪毒侵袭是发病之外因。本病以外感风热、湿热邪毒为发病主因，瘀血、痰浊为病变过程中的病理产物，疾病耗气伤阴为主要病理变化，病程中，或邪实正虚，或以虚为主，或虚中夹实。病机演变多端，要随证辨识，特别要警惕心阳暴脱变证的发生。
病案一
陆某，男，5岁。
1991年9月初诊：因心悸2个月就诊。患儿素体较弱，2个月前患病毒性感冒，治愈后时有低热，心悸阵发，夜间平卧则气短喘促，睡眠不安，时有惊扰，面色无华，容易汗出，纳食尚可，二便如常，舌淡红，苔薄白，脉细软，时有结代。听诊心率82次/分，期前收缩每分钟6次，各瓣膜未听到杂音。检查心电图PR，QT间期延长，ST段下移，房性期前收缩。拟以益气养心之法，佐以清热通络。
处方：党参20克，丹参10克，白芍10克，麦冬6克，五味子6克，茯苓10克，桂枝10克，毛冬青10克，炙甘草6克，三七末2克（冲）。
二诊：症状稍微减轻，早搏4次/分，余症同前。上方继进7剂。
三诊：心悸减少。心脏听诊：早搏每分钟2次。夜寐较安，平卧无喘促，面色滋润，胃纳增多，但仍有汗出，舌红，苔薄白，脉细数。
处方：党参20克，麦冬8克，五味子6克，丹参10克，白芍10克，毛冬青15克，生龙骨20克，生牡蛎20克，鸡血藤15克，炙甘草5克，茯苓8克。
四诊：病情稳定，仅间有心悸，早搏偶发，精神胃纳渐好转。上方继服7剂。
五诊：现无心悸，精神好，胃纳二便调，夜可安睡，舌淡红，脉平。复查心电图无异常。
处方：党参20克，麦冬8克，五味子6克，白芍12克，丹参10克，茯苓10克，生龙骨20克，当归5克，甘草6克。
按语：本案之发病，因感受风热邪毒，内损于心而起。患儿初患感冒，因治疗不彻底，余邪未尽，低热时发，乃至内犯于心，心气受损，故见心悸阵作，卧则气促；血行无力，血脉瘀滞，则脉来结代；面色无华，容易出汗，脉细而软，为气虚之症。重用党参、炙甘草补益心气；佐桂枝以温通血脉，鼓动血液运行；白芍、麦冬、五味子酸甘化阴，敛汗，汗为心液，多汗则心血更虚；丹参、三七活血祛瘀；毛冬青清余热而兼能通络。全方补中有通，使气阴复而络脉通，故心悸渐平。（《黎炳南儿科经验集·黎炳南治病毒性心肌炎》）
病案二
陈某，女，13岁。
1977年11月30日就诊。2周前高热，流鼻涕，咳嗽。按感冒治疗后高热虽降，但低热不退，持续在375~38℃，自汗，心悸，乏力纳呆，时有咳嗽气粗，咳痰不爽，小便短黄，口干欲饮，咽红，心率120次/分，心律失常。诊为Ⅱ度传导阻滞。证属痰热内羁，肺胃转输不利，内扰心窍。治以清宣肺卫，涤痰宁心。方用栀子豉汤合半夏泻心汤加减。
处方：栀子3克，淡豆豉10克，黄芩10克，半夏6克，马尾连6克，干姜12克，莱菔子6克，远志10克，生石膏30克，重楼15克，炙枇杷叶10克。
按语：痰热内蕴，肺气失宣，胃失和降，肺胃转输不利，因熏蔽清窍，神不守舍，而现神烦心悸，便干，胸闷，苔腻，脉结代。用栀子、豆豉宣泄心烦；黄芩苦寒以清上、中之热；半夏、干姜辛温以开中焦痰实；石膏、远志、重楼清热解毒。（《现代名中医儿科绝技·刘弼臣治病毒性心肌炎案》）
病案三
盛某，男，4岁。
1998年10月8日就诊。禀赋薄弱感冒，有时突然昏厥，大汗淋漓，片刻苏醒，面色少华，精神不振，纳少，苔根灰白厚腻，脉搏不整。结合心电图等，西医诊为心肌炎。中医辨证为心气不足，大汗伤阳，脾运不健，生化乏源。拟方温阳益气，健脾助运。
处方：太子参10克，茯苓8克，白芍8克，胆南星15克，柏子仁8克，佩兰5克，石决明20克，磁石8克，陈皮5克，炙甘草3克，碧桃干5克、煨牵牛子5克，青木香2克，展拌灯心草2克。
按语：病毒性心肌炎的治疗，常规多以清热解毒，益气养阴，活血化瘀为大法。而本案临床主要表现为面色少华，易晕厥，汗出淋漓，精神不振，时感心悸，食少纳呆，平时形寒肢冷，舌淡苔灰白腻，脉搏不整，此属因心气不足，脾肾阳虚所为，治当“虚则补之”。故从温阳益气健脾入手治其本，药后阳气渐复，诸症缓解。（《王鹏飞儿科临床经验选治病毒性心肌炎案》）
病案四
牛某，女，7岁。
初诊：病毒性心肌炎住院治疗2个月出院，仍午后低热，心悸心慌，胸闷气短，纳差恶心，心烦急躁，口苦咽干，舌红苔薄白，脉弦细代。心电图示：心律失常，ST段改变。证属余邪未尽，营卫不和，心气阴伤。方拟祛邪解毒，益气养阴。