第一章 新生儿疾病 (3)
按语：《内经》云：“诸寒收引，皆属于肾。”寒性主收，表现为肌肤收缩板硬或四肢形体拘急，系肾阳不足，阳气不能温煦所致。本案为7个月早产儿，禀赋不足，产时适遇春寒，血行受阻，症见面颊、腿外侧板硬不温，哭声弱，吸吮难，面青白。故以参附汤加黄芪温阳益气；桃红四物汤活血；用桂枝以引诸药达营卫和四肢。服药5剂，气阳得复，营血得充，肌肤得温而硬肿消失。但面目出现黄疸，为正气受损，脾阳不振，运化无权，寒湿内滞，溢于肌肤使然。治以化湿祛黄。方以茵陈胃苓汤加减。古人虽有“阳黄偏热”“阴黄偏寒”之说，然以本人多年经验，小儿黄疸以寒湿居多。平胃散系健脾燥湿之方，诸药性皆偏温。茵陈虽清热，然本方再益茯苓、萆薢，利湿退黄之功可奏而清热之力减矣。又气为血之帅，气虚则血损，故益当归气血双顾。（《上海老中医经验选编·徐治本医案》）
（王笑莹）
三、胎黄
新生儿期，黄疸常见，以全身皮肤、巩膜黄染为特征，因与胎禀因素有关，故称“胎黄”或“胎疸”。胎黄有生理性和病理性之不同。生理性黄疸大多在出生后2~3天出现，4~6天达高峰，7~10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲缺乏外，一般无其他临床症状，黄疸较轻（足月儿血清胆红素低于2052μmol/L）。病理性黄疸于出生后24小时即出现，3周后仍不消退，甚或持续加重，或消退后复现，或出生2周后出现，常伴见各种症状。黄疸较重（足月儿血清胆红素超过2052μmol/L，早产儿超过2565μmol/L）称为高胆红素血症。足月儿间接胆红素超过3078μmol/L，可以引起胆红素脑病（核黄疸），损害中枢神经系统，遗留后遗症。
新生儿病理性黄疸发生的原因很多，主要为胎禀湿蕴。如《金匮要略·黄疸病脉证并治》说：“黄家所得，从湿得之。”孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，小儿先天禀赋脾阳虚弱，湿浊内生。也有少数后天感邪者，脾湿不化，肝胆疏泄失司，发于肌肤为黄疸。湿热郁蒸者因热为阳邪，故黄色鲜明如橘皮，是为阳黄；热毒炽盛者，黄疸可迅速加深；湿热化火者，可致邪陷厥阴，出现神昏、抽搐之险象；若正气不振，寒湿阻滞，侵淫肌肤，故黄色晦暗而成阴黄；若患儿先天脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结日久，气血郁阻，可致气滞血瘀，瘀积而发黄。总之，胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。其发病机制主要为脾胃湿热或寒湿内蕴，肝失疏泄，胆汁外溢，久则气滞瘀积，发生黄疸。
病案一
关某，4个月。
1977年9月就诊：出生第2天即见巩膜及全身皮肤发黄，逐渐加深。1个月后周身皮肤黄染有所减轻，但近半个月又加重，间吐奶汁；腹胀；大便灰白，每日便七八次；小便色黄。3次查肝功：黄疸指数40～50U，凡登白复相反应，直接胆红素7182～855μmol／L，间接胆红素171～2052μmol／L，余项正常。西医诊断“梗阻性黄疸”。因脾胃虚弱，肝胆湿热蕴结而发病。
处方：白矾135克，青黛9克。混合研细末，拌匀，分35包，令患儿每日早晚各服1包。又予香砂胃苓汤加郁金、鸡内金、连服半个月。患儿症减大半。
将前药制小剂，间断给服汤剂。治疗月余，巩膜及全身黄染消失。后以六君子汤加鸡内金、炒谷芽等调治10余日，患儿肝功完全正常。
按语：于此案得疗重症胎黄关键有二：一是必须抓住本病脾胃虚弱，肝胆湿热的特点。脾胃虚弱为本，肝胆湿热为标，虚实夹杂，与一般黄疸迥异。胎婴娇嫩之体，脾胃未健，气血未充，感受母体湿热之邪，脾失运化，胃失和降，阻于肝胆，溢于肌肤。症有面目一身皆黄、溺黄的阳黄表现，更有呕吐腹胀、大便灰白而稀等脾胃虚弱表现。二是立法用药以健脾疏胆，淡渗利湿为主。余选白矾、青黛二药，矾重于黛近15倍。重用白矾，取其酸、咸、无毒，入脾胜湿；青黛入肝，利胆退黄。二药相合，一敛一利，敛而不滞，利而不泄。更合香砂胃苓汤，健脾利湿和中而助消疸。加郁金、鸡内金疏胆健胃消积。最后以四君子汤加味，滋补后天之本善其后。（《北方医话·薛昌林重症黄疸治愈一得》）
病案二
涂某，女，40天。
1986年4月5日初诊：母诉患儿出生5日起面目及皮肤出现淡黄，日渐加深，至今未愈。目前全身橘黄，小便黄少，吮乳少，腹胀气，呕吐，大便黄溏，指纹紫红。病为胎黄，当从湿热治。
处方：茵陈10克，栀子5克，厚朴3克，大腹皮3克，鲜凤尾草10克，车前子3克，鲜小野鸡尾10克，鲜白茅根10克，枳壳3克，大黄2克，神曲2克。5剂。
二诊：色黄较淡，小便长，大便稀，腹胀减，呕止，吮乳频作。
处方：上方去大黄，加薏苡仁5克。5剂。
三诊：身黄基本消失，吮乳正常，大便每日1次，腹胀消失。
处方：太子参5克，白术3克，茵陈5克，鲜小野鸡尾3克，鲜凤尾草5克，薏苡仁5克，茯苓5克，怀山药5克，枳壳5克，大腹皮3克，厚朴3克。5剂。诸症悉除，病愈。
按语：方中用茵陈、栀子清利湿热；凤尾草、小野鸡尾清热解毒；厚朴、大腹皮、枳壳宽肠导气；神曲健胃消食；大黄、薏苡仁、白茅根利导湿热；太子参、白术、怀山药、茯苓健脾胃。治则先以清利湿热为主，继佐以健脾益气。脾土强旺可捍御湿热，湿热不留，黄自不生。（《名老中医漆济元医案珍藏录》）
病案三
熊某，男，婴儿。
初诊：母代诉，出生2日即全身发黄，现已1周，黄渐增深，小便少而热，微有吐乳，身热，烦躁无汗，舌红润，苔薄白，指纹深红。证属湿热发黄，热胜于湿，兼夹外感。
处方：茵陈5克，栀子3克，车前草4克，伏龙肝15克，淡豆豉7克，淡竹叶芯7个。2剂。每日1剂，水煎服。
二诊：药后微汗出，热退身和，肤黄稍减，小便量增，但仍吐乳。
处方：原方去淡豆豉，再服2剂。
三诊：肤黄大减，小便增多，吮乳正常。
处方：原方去伏龙肝、淡竹叶芯，再服3剂。
随后追访，病已痊愈。
病案四
周某，男，婴儿。
初诊：母代诉，出生后即面目不华，吮乳少而作吐，大便溏，小便少。诊视见面目呈暗色，全身皮肤亦然；腹胀，叩之有声；舌润，苔薄白，指纹淡红。乃脾不健运，湿胜于热之证候。治以健脾渗湿，芳香化浊。
处方：茵陈5克，白术2克，茯苓6克，佩兰2克，车前子5克（包），莱菔蔸6克，伏龙肝15克。2剂。水煎服，每日1剂。
二诊：肤黄稍减，余症亦有好转。原方再服2剂。
三诊：肤黄渐退，吮乳正常，面色稍华。
处方：原方去佩兰，加麦芽，再服2剂。
随后追访，亦告痊愈。
按语：“病案三”与“病案四”可相对比较。前者偏于阳黄，后者偏于阴黄。“病案三”中，患儿湿热为患，热胜于湿，首方祛黄利湿兼以淡豆豉、淡竹叶芯解表清热。热退身和即去淡豆豉，以免清热太过反伤脾胃。待脾胃健运又专以茵陈、栀子、车前草三药通利黄疸，功专效验。“病案四”中，患儿周身色暗，吮乳少而作吐，腹胀，知其脾胃虚弱，脾胃不健无以化湿，故以健脾渗湿之品加茵陈退黄。首方佐佩兰芳香化湿，待诸症大减，脾气得健，则去佩兰，加麦芽，以健脾为主，辅以退黄，2剂痊愈。观此2例可知，不论阴黄、阳黄，须以健脾为根本，兼之利湿退黄，其间可少佐芳香燥湿之品，然芳香之物得效则止，恐其伤正。小儿稚阴稚阳，用药须比成人谨慎小心数倍，临证三思。（《湖南省老中医医案选·肖晋凡医案二则》）
病案五
孙某，男，21天。
1987年4月7日就诊：足月顺产，出生1周身即发黄，近日加重，呕吐频繁。西药无效。食入则呕，呕吐物为黄色黏液。视患儿腹胀如鼓，青筋暴露，呼吸急促，三黄俱现，且口干舌燥，苔白，大便7日未行，以输液维持生命。当由阳明热盛致黄疸。
处方：大黄3克，甘草2克，茵陈6克。每日1剂，水煎频服。
2剂即泻下黄色稠便数次，便通呕止，诸症减轻，黄疸渐退而愈。
按语：此患儿因母体素蕴湿热，邪毒传于胎儿。小儿脾运不健，湿热内蕴无以疏泄，留于体内，熏蒸于外而见胎黄。湿热交争，阳明热盛，腑气不通而见便秘；浊气上逆，胃失和降，故食入则呕。仲景古训：“食入即吐者，大黄甘草汤主之。”取其意而效。疗小儿疾病多以温和之法，缓缓图之，吐下之类不敢妄用，恐伤正气。然此案患儿病势危急，急以下法清热逐瘀救急，收得速效。是所谓“有病则病受之”“有故无殒亦无殒也”。（《四川中医·孙凤英泻下法治疗新生儿黄疸》）
病案六
张某，男，40天。
1983年9月8日初诊：母代诉，小儿出生后嗜睡，精神萎靡，厌食，全身皮肤发黄，10天后吐奶，大便灰白，小便如浓茶色，染尿布。西医诊断为新生儿梗阻性黄疸，服药无效。检查：精神差，全身皮肤、巩膜皆黄，指纹沉，舌色暗，苔厚，腹胀，肝剑下25厘米，肋下3厘米处可及，质中硬，脾大2厘米。肝功化验，黄疸指数30U，凡登白试验直接反应阳性，间接反应阴性，转氨酶180U。辨证为胎黄，湿热郁积，血滞瘀阻。
处方：消胎黄方加鸡内金。水煎服，每日1剂。5剂。
9月13日二诊：黄色渐退，尿色淡，精神较佳，仍不食乳，肠鸣便溏。属湿走肠道。
处方：上方加茯苓、猪苓、鲜生姜，利湿和胃。连服5剂。
9月18日三诊：患儿黄色退尽，精神良好，食乳增加，小便清亮，大便正常。
处方：上方用量减半，加白术。服1周善后。
1个月后随访，患儿一切良好，发育正常，腹软，肝肋下1厘米，脾肋下15厘米，复查黄疸指数4U，凡登白试验间接、直接均阴性，转氨酶30U以下。
自拟方消胎黄汤：牡丹皮、茵陈、生地黄、金银花、车前子、蝉蜕、甘草。呕恶吐乳，加鲜生姜；不食，加鸡内金；发热，加柴胡、荆芥；烦躁哭闹不休，加竹叶、灯心草；便秘，加生大黄；日久体虚，加人参。
按语：新生儿黄疸属祖国医学中“胎黄”“胎疸”范畴，发病主要与母体湿热有关。《巢氏病源》云：“其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿身体皆黄，谓之胎疸也……”龚云林讲：“胎黄者，因母乳受热，而传于胎儿也，儿生则遍体面目皆黄，状如金色，身上壮热，大便不通，小便不利如栀汁，乳食不思，啼哭不休。”《冯氏锦囊》记载：“胎黄者，是母受热毒，而传于胎也……”《儿科准绳》曰“乳母受湿热而传于胎也……”综前人所述，此病主要由于母体妊娠期间，为湿热外邪所中，或怀胎之时，食脂腻辛辣厚味，湿热内生，蕴结于脾，湿热熏蒸传于胞胎，致胎黄发生。治以清热除湿为主，然临床多效果不佳。医者以为应从血论治。
新生儿为血胞之胎，肌肤赤色，是为赤子，而赤子面目悉黄，肌肤黄染，此即湿热之邪积瘀血胞；胎儿在母体内以血为养料，母血为脾的生化，由于湿热内蕴于脾，随脾之化血输入胞宫，传于胎儿；湿热阻滞致血瘀，血瘀则湿热愈滞，二者互为因果，使湿热潜入血分，蒸发全身，致黄染加重。故在治则上除清热除湿外，还应着重注意凉血化瘀。消胎黄汤中，牡丹皮苦、寒、入血，凉血化瘀，茵陈甘、寒，清热利湿，二者共为主药；生地黄、金银花甘、寒、入血，能清热解毒，除血伏热，助主药之效，为辅药；车前子利小便，助主药茵陈，给湿热之邪以出路，为正佐；蝉蜕除风解痉；使药甘草调和诸药，清热解毒。七药相伍，凉血化瘀，利湿退黄，为临床佳剂。（《陕西中医·李朝阳消胎黄汤疗新生儿黄疸64例》）
病案七
高某，女，26天。