第二节脾 系 疾 病 (12)
患儿素患便秘，常2～3天一解，临厕哭闹腹痛，汗出，有时入厕半小时不能便出。近4天未便，腹痛，烦躁哭闹，欲便不能，常用开塞露亦未见效。观其面红气粗，手足心热，左下腹有腊肠样物，质硬、压痛，脉数有力。此患儿为大肠燥结，腑气不通，应以通腑泻火为法。即用肠热便秘推法，推拿2小时后腹痛欲便，便下硬粪数块。继推2次，大便每日1次，恢复正常，饮食亦增。随访半年未见复发。
肠热便秘推法：清大肠，揉中脘，摩腹，逆揉龟尾，推下承山，推下七节骨，逆揉神阙，揉迎香，退下六腑，清天河水，清肺经。
按语：推拿治疗小儿便秘始于明代，其治疗与药疗一样，注重辨寒热虚实。小儿便秘在临床上以热证为多。此患儿4日未解大便，左下腹可触及腊肠样物，质硬，压痛，伴有手、足心热，面红气粗等热象，故以通腑泻火为治法。其中清大肠有使肠热泻下通便的作用，为主穴；摩腹是根据现代医学解剖位置，从小儿盲肠部位开始沿升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠推动，使支配腹内器官的神经兴奋，胃肠蠕动明显增快、增强，促使粪便下行，排除肛外；龟尾穴为****之“锁”，逆时针为开，顺时针为关；推下承山、推下七节骨均有通便作用；迎香穴为手阳明大肠经穴，按揉迎香穴可使大便通畅易解，取下病上治之意；因此案属热证，故配退下六腑、清天河水、清肺经等多种手法清热泻火。（《陕西中医·焦平治便秘》）
病案四
苏某，女，1岁6个月。
1986年5月6日初诊：每3~5天大便1次已4个月，便干成粒，便时哭闹，甚则肛裂出血。曾多方治疗未效，不得已，用小儿开塞露方得以帮助排便。嘱用莱菔散治疗10天，停用开塞露。自第5天起，每日或隔日大便1次。随访2年，未复发。
莱菔散（邵金阶自拟方）：取莱菔子适量，水洗，淘净沙及杂质，文火炒熟（以炒至微鼓起并有香气为度）去壳，研极细末，贮瓶备用。每次取药末5～10克，加白糖适量，开水冲泡，待温频频喂服。亦可拌入奶粉或稀饭中服用。每日2次，连服5~10天。
按语：小儿便秘是指小儿大便秘结不通，排便间隔时间延长的一种病症。本症虽无大碍，但大便坚硬，便时困难而哭闹，甚则肛裂，影响食欲。中医对本病辨证分虚证与实证，但不论虚实，其治疗均以通为用。实际在临床上往往见到很多患儿虚实之证表现均不明显，仅仅是经常大便干结，不易排出。本案即是此类，因此选用不良反应小，口感好，服用方便的单味药，能起到事半功倍的效果。莱菔子性味甘平，质润多油，炒熟气香味甘，小儿尤乐服用。中医认为，莱菔子润肠通便，长于利气，却不伤正气，其“生升熟降”，助胃肠运化传导。药理研究证明，莱菔子可兴奋胃肠平滑肌，增强胃肠蠕动，促使排便。（《中医杂志·邵金阶治婴幼儿便秘案》）
病案五
陈某，男，12岁。
1996年5月7日初诊：主诉未排大便5天。其于7岁便出现便秘，每隔数天乃排大便1次，且大便硬实难解，长期使用开塞露通便。近5天未解大便，腹部不适，胃纳差，口气臭，小便黄，舌红，苔黄白厚，脉滑。辨证：大肠郁热。
处方：生地黄20克，玄参20克，麦冬20克，厚朴10克，枳实10克，大腹皮8克，白芍8克，火麻仁15克，陈皮3克。水煎服。
二诊：首剂后，当天排出大量粪便。次日继服上方1剂，大便通畅，诸症悉平。
按语：小儿便秘原因很多，但以热耗津伤为多。小儿稚阴稚阳之体，“阳常有余，阴常不足”，若燥热内结肠道，易致津液不足，肠道干涩，传导失常，故大便干结。此患儿便秘日久，排便不畅又易致大肠积热而出现便秘、胃纳差、口臭、小便黄、舌红苔厚等大肠郁热之象。故阴虚为本，实热为标。治疗时只有标本同治，才能从根本上解决便秘问题。故选用增液汤。生地黄、玄参、麦冬增液清热而达到“益水行舟”的作用而治本；厚朴、枳实以加强行气通下的功能以治标；佐以陈皮理气健脾，白芍敛阴，火麻仁配合通便，使通下泻热而不伤正，热去便通而津液得以保存。全方主次分明，配伍得当，故效如桴鼓。（《陕西中医·朱南方治小儿便秘案》）
（谢静文）
十一、再生障碍性贫血
再生障碍性贫血，简称“再障”，系多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。
本病临床表现为贫血、出血和感染，根据病情进展的快慢、严重性以及病变广泛程度的不同，临床表现也各异。我国将再障分为急性型与慢性型两类：急性型多见于儿童和青壮年，男多于女，起病多急骤，常以贫血显著或出血严重为主要特征，少数以高热并发感染为主要临床表现；出血不仅表现在皮肤黏膜出血，还常有内脏出血，如呕血、便血、尿血、子宫出血、眼底出血及颅内出血，后者常为本病的死亡原因。慢性型成人多于儿童，男多于女，起病多缓慢，常以贫血发病，出血程度较轻，常见的出血部位有皮下、鼻黏膜及齿龈，女性可有月经过多，很少有内脏出血，感染少见且较轻。以上两型共同体征均有贫血面容，睑结膜及甲床苍白，皮肤可见出血点及紫癜，贫血重者，心率增快，心尖区常有收缩期吹风样杂音，一般无肝、脾大。
病案一
陈某，女，10岁。
1959年2月9日入院。患儿于入院前2个月曾碰伤鼻部，流血量不详。此后即感全身不适，无力，面色渐显苍白，日渐加重。近20天来有阵发性腹疼，每日发作数次，疼不剧烈，压迫局部后即感舒适。1周前又有不明原因的鼻衄，出血量为10毫升。食欲差。
检查：体温383℃，发育、营养差，慢性病容，皮肤及黏膜颜色皆显苍白，身上未发现出血点。心前区有Ⅱ级收缩期杂音，肺部未闻异常。腹软，肝肋下2厘米，脾未触及。大小便性质、颜色皆正常。大便常规：蛔虫卵（+），潜血（+）。尿常规（－）。血象：血红蛋白135g／L；红细胞041×1012／L；白细胞总数245×109／L，中性粒细胞056，淋巴细胞036，单核细胞006，嗜酸粒细胞002；血小板47×109／L；网织红细胞0001。出血时间13分钟，凝血时间05分钟。
肝功能：麝香草酚浊度试验63U，凡登白（－），白蛋白314g／L，球蛋白212g／L，胆红素91μmol／L。于入院第4天及第10天，由脊髓及髂骨做2次骨髓穿刺（以避免因穿刺部位不同而影响骨髓象之变化），化验报告均为再生障碍性贫血。西医给予每日输血1次，每次150毫升，口服西药铁剂及维生素C，肌内注射维生素B12及叶酸等。曾注射青霉素预防感染，并给高蛋白饮食。经治疗4周后血象未见好转，颜面仍显苍白，此时血红蛋白为344g／L，红细胞128×1012／L，血中网织红细胞一直未找到，血小板24×109／L。
初诊：1959年3月6日中医会诊，当时有衄血及齿龈出血，身发低热，舌质淡红，脉涩而散数。诊为血虚生热，热盛动血。先治出血之标。给予犀角地黄汤加减。
处方：生地黄188克，白芍9克，丹参9克，当归9克，牡丹皮47克，犀角粉03克（冲服）。
二诊：服上药1个月后，食欲转振，精神好转，未再有出血现象，体温亦降至正常，舌质淡，脉象细涩无力，血象稳定。停服上药，改用气血双补之乌鸡白凤丸以治其本。每次半丸，每日2次，长期服用。
服乌鸡白凤丸1个月后，患儿面色更加好转，体重增加2千克，舌质正常，脉象转弦细略数。血红蛋白52g／L，红细胞17×1012／L，白细胞总数335×109／L，中性粒细胞051，网织红细胞增至0008。血小板62×109／L。于6月8日带药出院。
出院5个月后追访复查，患儿一般情况良好，舌质正常，脉象转缓。血象复查：血红蛋白110g／L，红细胞38×1012／L。
按语：再生障碍性贫血因损伤肝、脾、肾三脏，致气血不足。气虚导致血虚，血虚又加重气虚，而血虚阴不足易出现阴虚内热，热盛动血，又迫血妄行出现出血倾向。故此病治疗，以补气为主，因气足则能生血，耗血动血则应凉血止血。本案患儿证属血虚生热，热盛动血，方选犀角地黄汤加减，亦属治标之法。惟现代犀角已禁用，可用水牛角代替，因其成分与犀角大同小异。（《何世英儿科医案·何世英治再生障碍性贫血案》）
病案二
李某，男，8岁。
患者1972年1月1日以再生障碍性贫血入院，当时血红蛋白46g/L，血小板16×109／L。先后用过泼尼松（强的松）、丙酸睾酮等治疗9个多月，血象仍无进展。
初诊：1972年10月7日中医会诊，症见面色苍白，腰酸膝软、疲倦乏力，舌质淡红，脉象细弱。辨证：脾肾两虚。治法：健脾益肾。
处方（复血汤）：山茱萸9克，黄精9克，生黄芪9克，当归9克，阿胶9克，玉竹9克，生地黄9克，熟地黄9克，何首乌15克，墨旱莲15克，生山药15克。
服药2周，血红蛋白升至102g/L。一共服药5个月，至1973年6月13日血红蛋白升至160g/L，血小板为56×109／L。
二诊：又过3个月，至1973年9月8日，一般情况好，血红蛋白多次化验，最低为148g/L，血小板已增至102×109／L，好转出院。
按语：中医药在治疗再生障碍性贫血方面有其优势。何世英治病求其根本，以先天之本（肾）、后天之本（脾）为重点，用传统医药治疗现代疑难杂病，对于临床治疗与研究防治本病有重要的参考价值，值得效法。（《现代名中医类案选·何世英治再生障碍性贫血案》）
病案三
马某，男，12岁。
主诉：进行性脸色苍白1个月。1个月来脸色逐渐苍白日益明显，疲倦无力，少食懒言，学习成绩下降。近日有鼻出血3次，两下肢及腹部有出血瘀斑。2个月前曾因患痢疾口服氯霉素，每日总量2克，共l周。
体检：发育营养中等，倦怠表现，脸色和睑结膜苍白，重度贫血面容。周身浅在淋巴结不大。两下肢及躯干皮肤散在出血点及瘀斑，压之不退色。心前区可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，心率120次/分，心律整。肺（－）。腹部柔软。肝、脾均未触及。血象：血红蛋白30g/L，红细胞091×1012／L，白细胞32×109／L，中性粒细胞041，淋巴细胞059，血小板20×109／L，网织红细胞0002。骨髓象：骨髓增生极度低下，粒细胞系及红细胞系均明显减低，成熟淋巴细胞相对增多。粒细胞系以成熟粒细胞为主，晚幼及杆状粒细胞可见，中幼粒细胞少见；红细胞系则以晚幼红细胞为主，浆细胞增多，全片找到巨核细胞4个，血小板少见。出血时间5分钟，凝血时间1分钟，血块退缩不良，束臂试验阳性。
临床诊断：再生障碍性贫血。
治疗：输血200毫升。给予再障生血饮与马参散口服。半年共输血2次，血红蛋白上升至105g/L，红细胞39×1012／L。白细胞86×109／L，中性分叶粒细胞058，淋巴细胞042。血小板60×109／L，网织红细胞001。半年后改为隔日服药法，维持治疗3个月。后改为隔日单纯口服马参散治疗半年。先后共治疗15个月。复查骨髓象已接近正常增生的水平。停药后随访1年，血象稳定。
再障生血饮：（蔡化理自拟方）组成：制何首乌15~30克，黄芪15~30克，熟地黄9克，茜草9克，白术9克，茯苓9克，淫羊藿15~20克，丹参30克，川芎20克，炙甘草6克，水煎服。3岁以下服1/3剂，3~6岁服1/2剂，6~12岁服2/3剂，12岁以上服l剂。煎成60~90毫升，分3份，每日3次服用。
马参散：（蔡化理自拟方）。组成：红人参20克，制马钱子3克（马钱子应炒至棕色）。共研为细末，制成散剂，装瓶。3～6岁每次服01～015克，6～12岁每次服015～03克，每日早、晚各服1次。服3天，停3天。3个月为1个疗程，间隔10天，再进入第2个疗程。注意忌喝茶水。