第二节脾 系 疾 病 (11)
按语：祖国医学把口疳分为实证、虚证二类。实证多由于脾胃积热，热甚化火，上攻于口而发；虚证多由病后体虚或素体阴虚，肾阴不足，虚火上炎于口而发。临床辨证，首先要分清虚、实。实证治以清热、泻火、解毒法；虚证治以养阴、生津、清热法。少数病例，由于久病阴损及阳，可有阳虚表现，则当治以引火归原法。临床所见的口疳，多数属于实热证。上述案例，辨证为脾胃积热实证。方药中所用的“三散”“二甘”，其方意即属清热、泻火、解毒。鸡苏散清肺经之热，玉泉散清脾胃积热，黛蛤散清肝经之热。
根据脏象学说的原理，脾、肺、肝三脏之热又可相互传变，肺热即卫表之热，传里可加重阳明实热，肝经之热又可根据木土相关的原理，使脾胃积热加重，故临床上三脏之热同时清解，治疗口疳常可获得较好的疗效。甘中黄兼有润肠通便之功，甘露消毒丹有清利湿热，宣畅气机之效，二药并用，使脾胃之热，既可由便通，又可从溲解，使热有出路。甘露消毒丹除有上述功效外，且有醒胃作用。口疳患者，因内热过盛，治疗时多用辛凉苦寒之品常致碍胃，甘露消毒丹则可防其克伐过甚而致碍胃之流弊，从而使胃气不衰，正气不损，加强机体抗邪能力，而有利伤口之愈合和恢复。（《上海老中医经验选编·徐蔚霖医案》）
病案八
陈某，4岁。
泄久脾伤形羸，四肢浮肿，便溏食减。防成慢脾，以焦白术屑、藿香、焦山楂、泽泻、炒枳壳、大腹皮、白扁豆、煨木香、赤茯苓、焦谷芽、香砂仁、煨姜、炒潞党服之。
按语：本案证由脾病及肾，阳气虚衰，气不化水，水湿泛滥肌肤所致，属疳肿胀，治以健脾温阳，利水消肿。其方以理中汤合五苓散加减：炒潞党参、焦白术、煨姜补脾益气温阳；赤茯苓、扁豆、泽泻、大腹皮健脾利湿行水；藿香、炒枳壳、煨木香、砂仁温中行气燥湿；焦谷芽、焦山楂消食开胃。（《儿科医案·巢渭芳医案》）
病案九
丁某，女，7岁。
1955年8月6日初诊：1年前曾患肺炎，治愈后身体一直未见复原，常易感冒，发热，咳嗽，时觉气短，食欲不好，消化不良，大便常稀，体瘦无力，有时腹痛。检查：发育中等，营养较差，面黄肌瘦，皮肤干燥，唇干，舌苔稍黄，语言低微，脉濡细弱。辨证：脾胃虚弱，痰热蕴积。治以健脾和胃，消积驱虫，佐以祛痰。
处方：白术60克（土炒），生鸡内金36克，使君子36克（炒），槟榔36克，榧子36克，胡黄连24克，木香24克，神曲36克（炒），沙参24克，枳壳24克（炒），天竺黄24克，龙齿24克，薄荷24克，党参30克。共为细粉。以钩藤90克，水煎2遍，过滤取汁，与药粉共打小丸，干燥装瓶。每次45克，1天3次，饭后服。服药1周，休药1天。
二诊：上药服完1剂，诸症大见好转，气短减轻，食量增加，明显见胖，面色红润，舌苔正常，脉缓和稍弱。
处方：原方加川贝母30克，桔梗24克，银柴胡24克，白及24克。配药丸继服。
1年后患儿之父述及服上药效果极好，体力已恢复正常。（《刘惠民医案》）
病案十
吕某，男，6岁。
1962年3月28日就诊。1年来经常咳嗽，吐痰，有时低热，五心烦热，食欲差，食量少，常感腹胀，便溏，身体逐日瘦弱，精神萎靡不振。曾驱虫治疗，打下蛔虫数条，但上症未减。检查：发育中等，营养差，面黄肌瘦，眼下发青，皮肤无华，毛发干枯成束，口唇干红，舌质红，苔薄微黄。辨证：脾虚痰湿，阴虚发热。治以补气健脾，益阴清热，化痰驱虫。
处方：人参24克，白术45克，生鸡内金60克，使君子30克，榧子30克，雷丸24克，草果30克（炒），茯苓24克，天竺黄24克，僵蚕24克，神曲24克，麦冬30克，麻黄24克，生石膏36克，青果24克，川贝母24克，桔梗24克，紫菀24克，地骨皮24克，白薇24克，橘络24克，陈皮24克，清半夏24克，甘草18克。共为细粉，水泛小丸，干燥装瓶备用。每次3克，每日3次，饭前服。服药1周，休药1天。
按语：疳病又称疳积，是指小儿脾胃虚损，津液干涸而致的一种慢性营养不良性疾病。临床上可表现为精神不振，头皮光亮，毛发焦稀，腹大，肢瘦，青筋暴露，或口馋善饥，便秘，溏泻，以及其他气血双虚的症状。《医宗金鉴》有“大人为痨小儿疳”之说，说明本证与成人虚劳相似，常由多种疾病（消化不良、肠寄生虫病、肝病、结核病、营养缺乏病等）所造成，故在儿科疾病中占有重要地位。刘惠民老医生临床治疗本病，多采用健脾调胃、化积消食、清热杀虫等法，攻补兼施，并强调适当的饮食和护理。方中多用白术、党参、鸡内金、神曲、草果、茯苓、陈皮、木香等益气健脾消食，使君子、雷丸、槟榔、榧子等消积杀虫，胡黄连、银柴胡、白薇、地骨皮等清热除蒸。（《刘惠民医案》）
病案十一
戴某，男，2岁。
初诊：患儿7个月早产，出生体重不及13千克。1年内连患5次肺炎。近日食纳欠佳，夜寐不宁，大便溏薄，完谷不化，小溲短黄。来院时营养、发育极差，肌肤不丰，毛发干枯，面色苍黄，头大项细，胸有串珠，心肺正常，腹软，肝、脾不大。化验血红蛋白63g／L，红细胞45×1012／L，白细胞154×109／L。诊断：①疳积（营养不良Ⅱ～Ⅲ度）；②营养不良性贫血；③消化不良。辨证：舌质淡无苔，指纹淡隐，两脉沉细，为先天不足，后天失养，脾胃虚弱，运化失司之脾疳。立法：消疳理脾，清热养血。
处方：茯苓10克，焦山楂6克，焦槟榔6克，焦麦芽10克，炒鸡内金10克，炒白术6克，使君子10克，胡黄连15克，芦荟6克，玉竹10克，党参6克，当归6克，赤芍5克。
二诊：服药3剂，诸症好转。改投健脾散，每服1包，每日服3次；镇惊丸，每服1丸，每日服2次。调理旬余，精神明显好转，饮食倍增，舌净无苔，脉象沉细。继服健脾补血之剂。
处方：党参5克，丹参6克，阿胶珠6克，熟地黄10克，山药10克，炒白术6克，茯苓10克，白芍6克，麦芽10克。
三诊：服药近月，化验血红蛋白88g／L，红细胞485×1012／L，白细胞144×109／L。又连服6剂，复查血红蛋白升达100g／L，红细胞545×1012／L，白细胞77×109／L。诸症大瘥，肌肤尚不丰满。乃以人参健脾丸15克，每日服3次，善后处理。
按语：本案血亏由脾疳所致。《小儿药证直诀》谓：“疳皆脾胃病，亡津液之所作也。”脾胃久虚，运化失职，统血功能失调，因之大便溏薄，面色萎黄，毛发焦枯。若纯用补益之剂，反易适得其反，故以消疳理脾，清热养血之剂调治，消其疳积，补其气血，调其脾胃，因之得以短期内好转。（《赵心波儿科临床经验选编》）
病案十二
龚某，男，8岁。
初诊：患儿平素喜食生冷瓜果之物，近半年来食量大减，形体逐渐消瘦，面色萎黄，神疲肢困，腹部胀大。大便溏稀，每日2～3次。尿如米泔，频而不畅。查其脉濡弱，苔浊而腻，按之腹濡软。余思之，此乃内伤饮食，脾失健运，气机阻滞，致水谷精微无以运化，脏腑失养，而发为疳积。遂投消食导滞利水之剂。
处方：首乌藤30克，马兰30克，鱼腥草30克，白首乌15克，车前草30克，鸡内金5克，灯心草15克。3剂，水煎服。
二诊：服3剂后，腹胀减，食欲增，尿畅利。方药对症，守方再服3剂。
三诊：诸症若失。拟香砂六君子汤调理脾胃、益气建中，以善其后。
按语：龚志贤老医生在临证之时，每遇小儿疳积之证，遵小儿“以消为补”“以通为用”“腑气以通为贵”之理，先去其积，后培其本治其疳，以健脾益气为法，屡投屡效。（《龚志贤临床经验集》）
病案十三
黄某，2岁。
初诊：体质尚可，由于家长偏护，任其杂食，以致不能消化，积聚腹中生虫，久成疳臌，身体日渐消瘦。家人以其虚也，为其乱投补品，驯致不吃正食，反爱偏食，甚至墙粉、烟头、烟灰之属莫不爱好。腹部胀满，按之膨膨然而坚硬，低热连绵，形瘦色皎，家人甚忧之。某医曰：“此小儿疳病也，因不早日延医服药，故救治为难。现病情非常棘手，欲去低热而用甘寒养阴，有碍疳积。若攻坚，不独伤气破血，更伤阴分。”勉用青蒿、鳖甲、胡黄连、鸡内金之类以塞责。药后热度不退，便觉胃腹隐痛，泛泛作恶。乃另易他医曰：“汝儿所患之病诚为疳积重症，颜面瘦削，乍白乍黄，低热不退，腹坚硬不软，肚大青筋，头发如穗，病邪已要，荣血枯槁，此即所谓败症，甚难医治”。以七味白术散法，曾服多剂，亦无丝毫效果。家人甚恐，似此顽疾久延不愈，必有性命之忧，于是请祝味菊医生为其诊治。
祝一诊曰：“此为疳臌也，肝脾皆已肿矣，疳积之病，虽怕低热而用养阴之剂，更使其坚硬难消，复伤脾阳。此医之处方，尚属中肯，奈手段太小耳。”祝师曰：“能服余药，不中途易辙，当尽力为小儿救治，若听信他言，朝三暮四，当敬谢不敏也。”
处方：带皮槟榔12克，芜荑6克，炙全蝎6克，胡黄连24克，使君子9克，炙甘草5克，黄厚附子9克（先煎），活磁石30克（先煎），炒苍术9克，带皮茯苓18克，川桂枝5克，淡干姜5克。
二诊：患儿家长认为剂量太大，将原方分5次服下，2小时服1次，服后肠中雷鸣，隐痛遂减，烦躁亦止。继服3剂，病情大减，脉象转缓，腹围减小不硬，低热得退，胃纳渐馨，面色红润，渐如常人。再服2剂，减去槟榔，全蝎改为3克，而痊愈。
弟子问祝师曰：“如此疳臌重症，肝脾肿大，发形如穗，确属败症，吾师单刀直入，克奏肤攻，请有以教之。”师曰：“病儿初服养阴清热软坚之品，当属无效，另医从健肝杀虫入手，未可厚非。七味白术散法，虽有白术、党参之健肝，鸡内金、胡黄连、使君子之杀虫，而无槟榔、全蝎之功，此积之不易消除。其尤甚者，用党参而不用附子，缩手缩脚，病不能减。余用扶阳之附子，走而不守，尚能面面俱到，此疳臌之能愈也。”
按语：疳病，小儿患此者较多，多由乳食不节，饮食失常，蕴蒸生疾，疳病发生，久而不愈，则生疳臌。祝味菊视疾病情况，先用温运杀虫破坚，以治其标，继以温中益阳佐以杀虫祛疳，以治其本，常获效。（《祝味菊医案经验集》）
（陈皇珍）
十、小 儿 便 秘
小儿便秘可见大便干、硬、难解，或隔2~3天甚至更长时间才排便1次，多因饮食不当，乳食积滞，燥热内结，或病后体弱不足所致。以饮食疗法治之或根据不同证型酌选方药，多可收到较好的效果。
病案一
高鼓峰治吴章成弟，八岁。发热闷乱，大便不通。医作感冒治。高曰：此得之伤食，因发散太过，遂成虚热，兼风药燥血，故不便耳。先以六味饮加肉苁蓉三钱，饮之下黑矢数十枚。继以补中益气汤，数剂而诸症悉除。
按语：此乃阴虚便秘之案，因误用风药而使患者更加燥结不得排便。高斗魁（号鼓峰）以滋阴润肠之品而使燥屎排下，为治标之功；又用补中益气汤，而使脾胃升降功能复常；并且可除虚热。体现了中医辨证论治的精神。（《续名医类案·高斗魁治便秘案》）
病案二
刘某，男，l岁。
1992年5月4日初诊：大便干结1年，5天1次，呈块状，夜间哭闹，舌质淡红，苔薄白。用增液通便汤加杏仁，早、午、晚3剂，水煎服。
5月9日二诊：服药后2天大便1次，软硬适中，要求巩固。继用原方2剂善后。
增液通便汤（刘云山自拟方）。组成：玄参2克，生地黄1克，麦冬1克，当归2克，枳壳1克，酒大黄05克，火麻仁l克，生山楂1克，神曲1克，生麦芽1克。此为1～3岁小儿用量。每日1剂，水煎服。本方能润肠通便，主治小儿便秘。
按语：小儿便秘是儿科临床常见的一个症状。其发病原因首先与体质有关。阴虚体质多因血燥，阳虚体质多因气弱。小儿为稚阴稚阳之体，多“阴常不足”，易致阴虚便秘。其次与饮食起居失调有关。过食燥热，每易致肠间津枯而大便不利。本案治疗以增水行舟为主，寓泻于外。以玄参、生地黄、麦冬、当归、火麻仁滋阴补血以治本；枳壳、酒大黄、生山楂、神曲、生麦芽行气消导通便以治标；更加杏仁开宣肺气，使上下气机通畅，大便顺利排出。此案仅用药5剂告愈，再次证明刘云山用药精当，疗效显著。（《刘云山儿科秘录·刘云山治小儿便秘案》）
病案三
尹某，女，3岁。